교신저자：김영호, 156-707 서울 동작구 신대방2동 395  서울대학교 의과대학 서울특별시립보라매병원 이비인후과학교실
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서     론

   20세기에 들어 결핵 환자의 수가 현저히 감소했음에도 불구하고 지난 20년간의 결핵 유병율은 증가하는 추세이고,¹⁾ 이 기간 동안 폐외결핵(extrapulmonary tuberculosis)의 유병률 또한 폐결핵과 같은 비율로 증가하였다. 두경부 결핵은 전체 결핵균 감염의 약 15%를 차지하지만,²⁾ 타액선을 침범하는 경우는 매우 드물다. 지금까지 문헌상으로 100예 이하가 보고되었고 대부분은 증례보고이었다. 타액선 결핵은 대부분 이하선에 침범한 감염이 보고되었고 악하선 결핵은 상대적으로 빈도가 낮은 것으로 알려져 있다.³⁾
   타액선 결핵은 서서히 커지고 단단하게 만져지며 다양한 정도의 고정양상을 보이는 결절형 종괴로 나타난다. 증상이 나타나서 치료를 받기까지는 보통 수주에서 수개월이 걸리게 된다고 알려져 있고 종괴는 거의 모두 일측성이며 임상적 양상들이 타액선의 신생물과 구별이 어렵기 때문에 진단에 어려움이 따른다.⁴⁾⁵⁾ 방사선학적 검사와 세침흡인검사(fine needle aspiration cytology, FNAC)만으로는 진단이 어려운 경우가 많아서 대부분의 경우 타액선 절제술을 필요로 한다.
   본 연구는 이하선이나 악하선에 발생한 결핵으로 진단된 8예에서 임상적 분석을 통하여 전산화단층촬영, 세침흡인검사, 그리고 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)과 같은 다양한 진단적 방법의 유용성에 대하여 알아보고 이를 통해 주 타액선 결핵의 조기 진단과 치료의 지침을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

   세 개의 3차 진료 기관(서울대학교병원, 서울시립보라매병원, 고려대학교병원)에서 1994년부터 2004년 사이에 타액선 결핵으로 진단받은 환자의 의무기록을 조사해 보았다. 1998년 6월부터 2004년 6월까지 타액선부위의 종물을 주소로 서울대학병원, 보라매병원, 고려대학 안암병원을 내원한 환자들 중 주 타액선 결핵으로 진단된 8명의 환자들을 대상으로 본 연구를 시행하였다. 환자의 의무기록을 이용하여 후향적 연구를 진행하였으며 다른 병원에서 치료를 받은 적이 있거나 타액선 주변의 림프절에서 발생한 경우는 이번 연구에서 제외하였다. 대상환자들은 모두 8명이었으며 진단 당시 30세 이상의 성인들이었다. 종물의 위치, 타 부위의 결핵감염여부, 폐결핵의 과거력 등이 조사되었고, 단순흉부촬영, 타액선 전산화 단층촬영 등을 포함한 방사선학적 검사는 전 예에서 시행되었다. 세침흡인검사와 결핵균에 대한 중합효소연쇄반응검사의 결과 및 병리조직학적 검사결과를 포함한 수술기록이 분석되었고 치료결과를 비교하였다. 치료 후 평균 추적관찰기간은 약 12개월이었다.

결     과

   대상 환자들의 임상적 특성들은 다음과 같이 분석되었다(Table 1). 3명의 남자(37.5%)와 5명의 여자(62.5%)로 구성되어 있었고 환자의 나이는 30세부터 78세까지였으며(평균연령 50.9세, 중앙연령 48.5세), 면역기능은 정상이었다. 처음 타액선 종물을 발견한 후 병원에 오기까지의 평균기간은 10일에서 3개월(평균기간 6주)이었다. 이하선을 침범한 경우는 5예(62.5%)이었고, 악하선을 침범한 경우는 3예(37.5%)이었으며 모두 일측성 병변이 관찰되었다. 한 명의 환자만이(1/8, 12.5%) 20년 전에 폐결핵의 과거력이 있었으며 약물치료 후 완치된 상태이었다. 
   결핵에 대한 구체적인 진단은 대부분의 경우 임상적 의심 하에 타액선 부위 전산화단층촬영, 세침흡인검사, 수술적 절제 또는 조직생검 후 병리조직학적 검사를 통하여 이루어졌다. 흉부 단순방사선촬영 결과 한 명의 환자(1/8, 12.5%)에서 활동성 결핵이 의심되는 폐 소견이 관찰되었고, 또 다른 한 명의 환자에서는 과거 폐결핵 감염을 시사하는 석회화 병변이 관찰되었다. 나머지 6예(6/8, 75%)에서는 방사선학적으로 폐결핵의 소견이 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영 결과 모든 예에서 주 타액선에 종괴성 병변이 관찰되었는데 3예(3/37.5%)에서는 변연의 조영이 두껍게 증강되고 중심부의 저음영을 보이는 소견으로 결핵이 의심되었으나, 나머지 5예(5/8, 62.5%)에서는 타액선 양성 혹은 악성 종양과 유사한 비특이적 병변이 관찰되었다. 주 타액선 주변 경부 림프절 종창은 2예(2/8, 25%)에서 관찰되었다.
   세침흡인검사는 7예에서 시행되었으며 6예에서 검사에 적합한 검체가 채취되었다. 6예 모두 만성 염증소견이 관찰되었는데 그 중 2예(2/6, 33.3%)는 결핵이 의심되는 소견이었으며 다른 1예(1/6, 16.7%)는 육아종성 염증소견이었다. 종괴의 제거와 병리학적인 확진을 위한 수술적 절제는 5예(5/7, 71.4%)에서 시행되었고, 2예(2/7, 28.6%)에서는 타액선 종물 부위의 조직생검이 시행되었다. 수술적 절제는 3예(3/5, 60%)에서 이하선 천엽절제술이 시행되었고, 2예(2/5, 40%)에서 악하선 절제술이 시행되었다. 전 예에서 수술적 검사 후 합병증은 발견되지 않았고, 조직 병리학적 검사결과 결핵을 시사하는 만성 육아종성 염증소견이 7예 모두에서 발견되었으며 이들 중 2예에서는 건락괴사와 농양소견이 관찰되었다. 채취된 조직을 이용하여 시행한 결핵에 대한 중합효소연쇄반응검사는 7예 중 4예에서 시행되었으며 모든 예에서(4/4, 100%) 결핵 양성 반응을 보였다.
   모든 환자에서 조직병리학적 확진 후에 isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, 그리고 ethambutol을 사용한 항결핵제 병합요법을 8개월에서 12개월간 시행하였고 1개월에서 2개월 간격으로 투약 효과를 관찰하였다. 모든 예에서 항결핵제 치료 중 종괴의 크기감소나 소실이 관찰되었고, 투약 종료 후 1년까지 정기적으로 외래 관찰을 시행하였으며 재발이나 합병증은 관찰되지 않았다(Table 2). 수술적 절제를 시행한 군과 시행하지 않은 군 사이에서 치료결과의 유의한 차이는 없었고 항결핵제 복용기간도 각각 9.2개월과 9.3개월로 차이를 나타내지 않았다. 

고     찰

   두경부에 발생하는 결핵은 폐외결핵 중 가장 높은 빈도를 보인다.¹⁾ 대부분의 경우 결핵성 경부 림프절염으로 나타나나 드물게 타액선에서도 발생된다. 그러나 결핵성 경부 림프절염과 달리 타액선 결핵의 빈도는 매우 낮은 편이고 진단의 지연이나 수술적 치료가 우선되는 경향이 있어 정확한 진단을 위해서는 여러 가지 검사를 필요로 한다. 전세계적인 결핵 유병률 증가를 고려할 때, 특히 결핵이 유행하는 지역에서는 타액선 종양의 감별진단 시에 항상 타액선 결핵의 가능성을 고려해야 한다. 타액선 결핵의 진단은 병력 청취, 이학적 검사, 방사선학적 검사, 미생물학적 검사와 세침흡인검사나 조직 생검과 같은 조직병리학적 검사 등을 통하여 이루어지나 이러한 방법으로도 확진이 어려운 경우가 있다.
   이번 연구에서 흉부 단순방사선촬영에서 활동성 폐결핵이 발견된 경우는 1예로 타액선 결핵이 원발성 폐결핵질환 후에 나타날 수도 있음을 시사하나 가능성이 높지는 않을 것으로 생각된다. 우리나라는 아직까지 높은 결핵 유병율로 전국적인 BCG 예방접종이 시행되고 atypical mycobacteria의 증가 때문에 PPD(purified protein derivative) 피부검사의 위 양성률이 높아서 유용성이 낮고 이전의 결핵균 감염에 대한 증거를 제시해 줄 뿐이고 확정적인 검사는 아닌 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 전산화단층촬영은 이 질환의 임상적 양상이 타액선 종양과 유사하기 때문에 감별을 위해 초기에 시행되는 중요한 진단적 검사이다.⁷⁾ Reede and Bergeron 은 경부 결핵성 림프절염을 전산화단층촬영 소견에 따라 4가지로 분류하였다.⁸⁾ 첫 번째와 두 번째 범주는 중심성 저음영과 종괴변연의 조영증강이 두꺼운 전형적인 결핵성 림프절염의 소견이다. 세 번째와 네 번째 범주는 균일한 조영 증강을 보이는 종괴와 조영증강되는 변연이 얇은 경우로 종양성 혹은 염증성 병변과 유사하여 타액선 결핵을 진단하는데 있어 유용한 정보를 제공해주지 못한다. 이번 연구에서는 경부 전산화단층촬영이 전례에서 시행되었고, 이중 3예는 위의 첫 번째와 두 번째 범주에 속하여 결핵을 시사하는 소견을 보였다. 나머지 환자에서의 전산화단층촬영은 비특이적 소견을 보여 다른 진단적 방법이 필요하였고, 전산화단층촬영만으로는 결핵성 병변과 종양성 병변을 효과적으로 감별진단할 수 없었다.
   세침흡인검사는 시행된 6예 모두에서 만성 염증소견을 보였으나 2예에서만 결핵을 시사하는 소견이 발견되었고 항산균염색으로는 결핵균의 존재가 증명되지 않았다. 그 이유로는 객담도말검사에서 항산균을 동정하기 위해서는 1 mL의 객담 안에 10000개 이상의 결핵균이 존재하여야 하는데, 경부 림프절이나 타액선과 같이 2차적 감염병소에서는 이렇게 높은 농도의 결핵균이 발견되지 않기 때문이다.⁹⁾ 결과적으로 세침흡인검사가 간단하고 효과적인 진단방법일 수 있으나 그 결과가 비특이적인 경우 잘못된 진단을 유도하여 병리학적 진단에 혼선을 초래할 수 있다.⁷⁾⁹⁾ 그러므로 전산화단층촬영과 마찬가지로 세침흡인검사도 진단이 어려운 증례들에서는 감별진단에 큰 도움이 되지 않을 수 있다.
   중합효소연쇄반응에 의한 결핵균의 존재확인은 진단에 유용한 것으로 생각되었다. 본 연구에서는 이 방법이 외과적으로 절제된 검체를 이용하여 4예에서만 시행되었고 진단적 특이도에 관한 결과가 없지만 타액선 결핵의 진단에 있어 임상적으로 유용한 진단법임을 시사한다. 중합효소연쇄반응이 시행된 4예 모두에서 결핵양성반응이 나왔고 이 4예 중 세침흡인검사는 3예에서 시행되어 1예에서만 결핵이 의심되는 소견을 보였다. 중합효소연쇄반응은 세침흡인으로 얻어진 검체량으로도 검사가 가능하므로 세침흡인검사의 낮은 신뢰도를 보완하기 위하여 두 가지 검사를 함께 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 경부 결핵성 림프절염의 진단에서도 세침흡인검사만 시행하는 경우 민감도는 50% 정도이나, Tevere 등¹⁰⁾은 중합효소연쇄반응와 병합하는 경우 검사의 민감도와 예민도는 90% 이상이 된다고 보고하였다. 이러한 중합효소연쇄반응을 이용한 결핵검사법은 초기 진단단계에서 조기진단을 가능하게 하고 진단율을 높일 뿐 아니라 수술적 치료를 최소화하는 데에도 도움이 될 것이다. 또한 중합효소연쇄반응은 내과적 치료가 아닌 수술적 절제를 필요로 하는 atypical mycobacterium의 진단도 가능하다.¹¹⁾ 
   수술적 절제 및 조직병리학적 확진은 표준적인 결핵의 진단 방법이고 일부 문헌에서 보고된 바에 따르면 타액선 결핵의 진단은 대개 타액선 종양의 수술적 절제 후 얻어진 검체를 통해 이루어진다고 알려져 있다.¹²⁾¹³⁾ 그러나 타액선 결핵에서 진단적 목적만으로 시행하는 수술적 절제는 필수적이지는 않다고 생각된다. 또한, 진단적 목적 외에 괴사성 조직을 동반한 거대한 종괴의 수술적 제거 목적이 아니라면 타액선 결핵은 항결핵제 요법을 통하여 치료가 가능한 것으로 판단되었다. 
   본 연구에서는 수술적 절제 후 합병증이 관찰되지 않았으나 수술적 절제와 이에 따른 합병증 및 후유증을 줄이기 위해서도 보다 정확한 진단적 접근이 필요하다. 그러므로 방사선학적 검사를 통하여 결핵성 병변이 의심되는 경우에는 중합효소연쇄반응과 세침흡인검사를 같이 시행하는 것이 유용한 진단적 접근이 될 수 있을 것이다. 이 방법을 통해서도 진단이 불가능하다면 진단 목적의 조직생검 또는 타액선 절제술이 필요하다. 결핵의 전형적인 조직학적 소견은 건락괴사, 상피양 세포 혹은 Langhans giant cell을 동반한 결핵성 육아종이다. 그러나 질병의 초기단계에서는 다른 염증과 구별하기 어려운 급성 염증소견을 보일 수도 있다.³⁾ 만일 모든 진단적 검사가 일관되게 음성으로 판명되었으나 임상적으로 타액선 결핵이 강력하게 의심된다면 시험적으로 항결핵제 요법을 시도해 볼 수도 있다.¹⁴⁾ 
   신속한 항결핵제 요법의 시행은 결핵의 치료에서 합병증 없는 회복을 위한 가장 중요한 요소이다. Center for Disease Control and Prevention and American Thoracic Society의 치료지침에 따르면, 폐외결핵의 경우 6개월에서 9개월의 치료가 필요하다고 기술되어 있으나 명확한 근거는 제시되어있지 않다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 결핵의 유병율과 약물내성이 높은 지역적 특성을 고려하여 이보다 장기간의 투여기간을 설정하였고 결과적으로 안전성을 확인하였다. 그러나 항결핵제 요법이 실패할 경우에는 수술적 치료가 고려되어야하고,¹⁶⁾ 다저항성 결핵균(multiresistant M. tuberculosis)에 의한 치료실패의 경우 신중한 항결핵제재의 선택이 필요하며 치료기간도 연장되어야 한다.¹⁷⁾

결     론

   타액선에 발생하는 결핵은 진단의 어려움으로 인하여 치료가 늦어지거나 다른 종양으로 오인될 가능성이 높은 질환이다. 타액선 결핵은 외과적 절제나 생검의 실시 전에 세침흡인검사와 중합효소연쇄반응검사의 병합진단법으로 진단율을 높일 수 있다고 생각된다. 또한, 적절한 항결핵제를 선택하여 충분한 기간동안 투여하면 치료성적이 양호하고 수술적 절제의 유무가 완치율에 영향을 주지는 않는 것으로 보인다.

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