교신저자：서재범, 780-350 경북 경주시 석장동 1090-1  동국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   중이강 내의 이소골은 고막과 함께 외이도에 도달한 음을 증폭시켜 와우에 전달하는 중요한 전음기관이다. 이소골연쇄는 측두골의 외상으로 인해 쉽게 손상 받을 수 있으며, 대부분 외상 후 지속적인 전음성 혹은 혼합성 난청을 유발하게 된다. 외상으로 인한 이소골 손상 중 침골의 탈구와 전위가 가장 많은 빈도를 보인다.^1)2)3)4) 최근 저자들은 두부 외상으로 인한 측두골 골절 환자에서 침골이 완전 탈구된 후 외이도 내로 전위되어 있는 것을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   56세 남자 환자로 2004년 2월 26일 건축 현장에서 6미터 높이에서 떨어져 의식을 잃고 본원 응급실로 내원하였다. 출혈성 뇌좌상 및 외상성 지주막하 출혈로 신경외과 입원치료 중 수상 후 11일째 좌측 청력손실을 호소하여 이비인후과로 진료 의뢰되었다. 이경 검사상 좌측 외이도의 응고된 혈액을 제거한 후 혈고실의 소견과 함께 고막의 후상방이 침골로 추정되는 뼈로 인해 심하게 외측으로 돌출되어 있었다(Fig. 1). 전산화단층촬영상 측두골 골절과 침골의 외이도내 전위를 확인할 수 있었다(Fig. 2). 수상 4주 후 혈고실의 소견은 없었으며, 고막운동성검사상 A형 그리고 순음청력검사상 회화음역에서 약 40 dB의 골도기도청력차를 보였다(Fig. 3). 측두골 골절로 인한 이소골 탈구로 진단하고 6월 21일 전신마취하에서 수술을 시행하였다. 완전 탈구된 침골은 고삭신경을 축으로 외측으로 120°정도 회전된 상태로 침골의 단돌기가 외이도 내의 골절선 위에 전위되어 있었다(Fig. 4). 등골의 두부와 침골의 두상돌기 사이는 섬유대(fibrous band)로 연결되어 있었고(Fig. 5), 이를 절단한 후 침골을 제거하여 적절히 재단한 다음 침골간치술(incus interposition)을 시행하였다. 술 후 6주째 순음청력검사상 골도기도청력차는 20 dB 정도로 호전되었다(Fig. 3).

고     찰

   측두골 외상은 측두골 골절, 뇌척수액 유출, 와우 및 전정기관장애, 안면신경 마비, 고실내 혈종, 이소골 손상, 고막 천공, 외이도 손상 등을 유발할 수 있다. 이소골연쇄는 외측으로 고막에, 내측으로 와우의 난원창에 부착되어 있으며, 근육과 인대로 중이벽에 연결되어 있어 물리적인 충격에 쉽게 손상받게 된다. 측두골 손상 후 발생한 골도기도청력차가 고실내 혈종이 흡수되고 고막 천공이 치유된 후에도 지속되면, 고실내 혈종의 조직화나 신생골의 형성으로 인한 이소골의 운동장애, 이소골의 탈구나 전위 등을 의심할 수 있다.²⁾⁵⁾
   Tos⁶⁾는 측두골 종골절 환자의 13%에서 이소골의 손상을 보고하였고, Hasso 등⁷⁾의 보고에 의하면 측두골 골절 환자의 약 50%에서 이소골의 상태에 이상이 발생한다고 하였다. 보고자에 따라 다소의 차이는 있지만 외상성 이소골 탈구 중 가장 많은 빈도를 보이는 것은 침골의 탈구이며, 침골등골관절이 가장 흔한 손상 부위이다.^1)2)3)4) 추골은 고막에 부착되어 있고 등골은 환상인대에 의해 와우에 부착된 반면 침골은 이 두 이소골과 관절로 연결되어 있으면서 비교적 약하게 고실벽에 부착되어 있어 쉽게 손상 받을 수 있다. 두 관절의 탈구는 침골의 완전 탈구를 일으키며, 침골와에서 이탈되면 침골은 심한 전위를 일으키거나 다양한 정도로 회전될 수도 있다.⁸⁾⁹⁾ Saito 등⁹⁾은 침골이 완전 탈구된 후 고삭신경의 주행방향을 축으로 외측으로 180° 회전된 후 외이도로 전위된 1예를 보고하였으며, 골절 순간 넓어진 상고실이나 골절 틈을 통해서 전위가 가능하다고 주장하였다. 본 증례는 이와 매우 유사하며 외측으로 120°정도 회전되면서 침골이 외이도로 전위되어 있었다(Fig. 6).
   이소골 탈구를 진단하기 위해서는 정확한 문진을 통한 두부 외상의 확인이 중요하며, 외상 후 2개월 이후에도 순음청력검사상 전음성 난청 혹은 혼합성 난청과 같이 골도기도의 청력역치차이를 보여야 한다. 고막과 외이도의 이학적 검사상 이상 소견을 관찰할 수도 있으며, 고막 천공이 없는 경우 고막운동성검사상 이소골 단절의 특징적 소견인 Ad형이 나타나는 경우가 많으나, 때로는 A형이나 C형이 나타날 수 있다.^1)10)11) 그리고 측두골전산화단층촬영 등의 방사선학적 검사를 시행하여 이소골연쇄의 이상을 직접 확인할 수도 있다. Chun 등¹²⁾은 고분해능 전산화단층촬영(high resolution computed tomography) 관상면에서의 Y-sign을 이소골의 이상을 평가하는 유용한 지표로 보고하였다. 본 증례에서는 침골이 외이도 내로 전위되어 있어 고막 소견, 순음청력검사, 전산화단층촬영 등으로 이소골 전위를 쉽게 진단할 수 있었다. 위의 진단법으로 확진이 어려운 경우 시험적 고실개방술을 시행하여 중이 내의 병변을 확인하고 이를 교정해 주어야 한다.
   일반적으로 수술적 치료는 안면신경 마비, 뇌척수액 유출, 외림프 누공 등으로 조기 수술을 필요로 하는 경우를 제외하고는 4~6주 이상의 경과 관찰 후 시행하며,¹⁾ 이소골성형술은 병변에 따라 적절한 방법을 선택할 수 있다.

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