교신저자：노종렬, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실, 암공동연구소
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서     론

   현수후두경을 통한 후두미세수술은 후두와 인두의 병변을 진단하고 치료하기 위하여 흔히 시행되는 수술방법이다. 대부분 병변이 잘 노출되어 수술이 용이하나 간혹 병변이 노출되지 않는 경우가 발생할 수 있다. 이와 같은 경우에 정확한 진단이 어렵거나 병변이 불충분하게 제거될 수 있으며, 정상구조에 불필요한 손상을 일으키는 경우가 종종 발생한다.
   후두 노출이 어려운 정도(difficult laryngeal exposure, DLE)를 예측하기 위하여 2004년 Hsiuhg 등¹⁾은 TMA(thyroid-mandible angle)가 135도 이상인 경우 DLE를 예측할 수 있다고 하였으며 2004년 Kikkawa 등²⁾은 하악깊이지표(mandible depth index)가 0.6 이상인 경우를 DLE의 예측인자로 제시하였다. 그러나 DLE에 대한 명확한 기준이 제시되지 않았고 측정인자들의 재현성과 일관성이 부족한점이 문제였다.
   후두노출 정도는 마취과 의사가 기관내삽관을 시행할 때에 후두와 후두개가 보이는 정도에 따라 분류한 것이다.³⁾ 이는 기관내삽관이 어려운 정도에 초점을 맞추고 있기 때문에 현수후두경을 통한 후두미세수술에 적용하기에는 한계가 있었다. 따라서 저자들은 후두미세수술을 할 때 후두노출정도를 분류하여 후두노출에 대한 객관적인 기준을 제시하고자 하였으며, 수술 전에 후두노출 정도를 미리 예측할 수 있는지 살펴보고자 하였다. 먼저 수술 전에 갑상연골, 설골, 하악골, 상절치 등을 기준으로 각각의 거리와 각을 측정하였고, 이를 저자들이 새로 제시한 후두노출정도(laryngeal exposure score, LE score)에 따라 후두 노출이 잘 되는 그룹과 어려운 그룹의 측정값들을 비교하여 수술 전에 DLE를 예측할 수 있는지 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 3월부터 2004년 7월까지 본원에서 현수후두경을 통한 후두미세수술을 시행 받은 59명의 환자들 중 두경부 방사선 조사의 병력이 있는 경우 4명과 상절치가 없는 경우 4명을 제외한 51명의 환자들을 분석의 대상으로 하였다. 본 실험은 충남대학교병원 임상연구위원회의 인준을 거쳐 모든 환자에게 동의를 받아 시행하였다.
   수면무호흡증과 관련이 있다고 알려진 modified Mallampati index(MMI)³⁾는 혀를 내밀고 "아" 발성을 할 때 구인두가 보이는 정도를 측정하였다.⁴⁾ 또한 목둘레(neck circumference, NC), 신체충실지수(body mass index, BMI), 입이 벌어지는 정도(mouth opening, MO)를 측정하였고, 숙련된 마취과 의사가 기관내삽관을 시행할 때 modified Cormack-Lehane score(MCLS)³⁾를 측정하여 후두노출이 어려운 정도를 평가하였다.
   각각의 신체 검사와 방사선 검사는 환자가 앉은 자세에서 앞에 놓인 거울에 비친 눈을 바라보았을 때와 어깨와 허리를 고정하고 입을 다문 상태에서 최대한 목을 신전시켰을 때에 각각 측정하였다.⁵⁾ 신체 계측은 정면을 바라보았을때와 목을 신전한때에 신체검사와 단순 방사선 검사를 통하여 설골-하악거리(hyoid-mentum distance, HMD), 갑상연골-하악거리(thyroid-mentum distance, TMD), 수평 갑상연골거리(horizontal thyroid distance, HTD), 수직갑상연골거리(vertical thyroid distance, VTD), 흉골-하악거리(sternum-mentum distance, SMD), 수평상절치-갑상연골거리(horizontal incisor-thyroid distance, HITD), 수직상절치-갑상연골거리(vertical incisor-thyroid distance, VITD), 갑상연골-하악각(thyroid-mentum angle, TMD), 상절치-갑상연골각(incisor-thyroid angle, TIA)을 각각 측정하였다(Fig. 1).
   후두경은 모든 환자에게 보통의 강직형후두경(Kleinsasser, 8590 B；KARL STORTZ GmbH & Co., Tuttlingen, Germany), 전교련부를 위해 변형된 후두경(Kleinsasser laryngoscope modified for exposure of the anterior commissure, A-com laryngoscope, 8590 J；KARL STORZ GmbH & Co.) 그리고 어려운 해부학적 구조를 위한 후두경(Difficult anatomical circumstance laryngoscope, DAC laryngoscope, 8590 DN；KARL STORZ GmbH & Co.)을 적용하였으며 이중 전교련부를 위해 변형된 후두경(A-com laryngoscope)을 기준으로 하였다.⁶⁾ 이는 A-com 후두경이 전교련부를 포함한 후두 전체의 노출에 가장 적합하였기 때문이다.
   후두노출의 정도는 전교련부를 포함한 후두 전체가 노출되는 경우를 grade 1로 하였으며, 전교련부가 보이지 않으며 후두의 상부 1/2까지 노출 되는 경우를 grade 2A로 하였고, 후두의 하부 1/2이 보이는 경우를 grade 2B라고 하였다. 피열연골(arytenoid)만 보이는 경우를 grade 3으로 하였고 피열연골을 포함한 후두 전체가 보이지 않는 경우를 grade 4라고 하였다.
   이중 grade 3과 grade 4를 어려운 후두노출(difficult laryngeal exposure)로 정의하였다. 후두노출점수(laryngeal exposure score) grade 1과 grade 2A를 대조군으로 하였다. grade 2B는 실험군과 대조군의 차이를 명확하게 하기 위하여 분석에서 제외하였으며. grade 3과 grade 4를 실험군으로 하여 각각의 측정치를 SPSS 11.0을 이용한 비모수 통계법인 Mann-Whitney U 검정으로 분석하였다(Table 1). 각 군에서 얻은 지표들을 평균값±표준편차로 표시하였고, p 값이 0.05 미만을 통계학적으로 의미있는 것으로 해석하였다.

결     과

   환자의 연령은 22세에서 80세(평균：48.7±13.5세)까지 다양하였으며 이중 남자는 37명이었고 여자는 14명이었다. 원인 질환들로는 후두결절과 용종이 26명으로 가장 많았으며, 후두의 전암성 및 암성병변이 13명이었다. 후두개낭종이 7명이었고 상부후두암종이 4명이었다. 기타 성대내낭종, 후두게실내낭종, 후인두의 유두종, 선천성전교련부협착을 포함(11명)하였다. 환자들의 후두 노출정도는 grade 1 17명, grade 2A 12명, grade 2B 12명, grade 310명이었고 grade 4에 속하는 환자는 없었다.
   MMI, NC, BMI는 대조군과 실혐군간의 통계학적 유의성은 없었고 성별과 나이에서도 통계학적 유의성이 없었다(Table 2). 그러나 마취의사에 의하여 측정된 MCLS와 저자들이 제시한 후두노출의 분류 기준(LE score)은 통계학적으로 의미있게 나타났다(Spearman correlation coefficient=0.676, p<.001). 정면을 주시하였을때의 신체검사에서 HMD가 의미있는 차이를 보였다(p=.047). 목을 신전시켰을때의 신체검사에서는 TMD(p=.016), VTD(p=.005), SMD(p=.019)와 VITD(p=.040)가 통계학적으로 유의성을 보였다(Table 3). 정면을 주시하였을 때의 방사선 검사에서는 HMD(p=.008)와 TMD(p=.005)가 두 군간에 의미 있는 차이를 보였다. 목을 신전시켰을때의 방사선 검사에서는 TMD(p=.037)와 VTD(p=.034)가 의미있는 통계학적 유의성을 보였다(Table 4).
   실험에 참여했던 환자들 중 수술하는 중에 수술을 중단한 환자는 한 명도 없었으며 후두 노출이 어려운 환자들의 경우 후두를 외부에서 압박(external manual compression)하거나 다른 종류의 후두경(DAC laryngoscope)을 사용하여 수술을 진행할 수 있었다.⁷⁾ 이들 중 2명은 긴 강직형내시경과 후두미세겸자를 사용함으로써 수술을 진행하였다.⁸⁾⁹⁾

고     찰

   저자들이 제시한 새로운 후두노출의 분류 기준은 본 실험을 통해 현수후두경을 통한 후두미세수술을 할 때 그 정도를 평가할 수 있는 객관적이고 재현성이 높은 기준으로 판명되었다. 마취과 의사들에 의해 그 동안 사용되었던 MCLS는 단지 기관내삽관을 시행할 때 후두나 후두개가 보이는지의 여부에 초점을 맞추었으나¹⁰⁾ 저자들이 제시한 후두노출의 정도는 성문이 보이는 정도를 중심으로 보다 세분화한 것이다. 이것은 후두 그 자체가 잘 보이는가에만 중점을 두었던 마취과의 기준(MCLS)과는 달리 후두 노출을 보다 세분화함으로써 후두미세수술에 영향을 줄 수 있는 작은 차이점, 특히 전교련부의 노출 여부 등에 대하여도 기술할 수 있어 이비인후과 영역에 보다 적합하다고 할 수 있다.¹¹⁾
   수면무호흡증과 관련이 있는 MMI, BMI 등은 본 연구에서 통계학적 차이가 없는 것으로 나타났는데 이는 수면무호흡증에서 중요한 인자였던 구인두의 협착(oropharyngeal clouding)정도가 강직형현수후두경을 사용할 경우 영향을 덜 미치기 때문으로 생각된다.¹²⁾ 또한 마취의사에 의하여 측정된 MCLS가 대조군과 실험군 간의 통계학적 의미를 갖는 것은 후두 노출이 어려운 환자들은 기관내삽관 당시 예측이 가능하다는것을 의미한다. 이는 마취할 때 기관내삽관 기준이 현수후두경을 통한 후두미세수술을 할 때 DLE를 예측하는데 도움이 된다고 할 수 있겠다.
   신체검사와 방사선검사에서 HMD, TMD, VTD, SMD 등이 통계학적 의미를 갖는 것은 하악, 설골, 갑상연골간의 길이가 후두 노출에 더욱 중요한 요소이며 DLE의 경우에 대조군보다 각각의 평균값들이 작은 것은 하악이 후퇴(retrognathia)되어 있거나 작은 경우(micrognathia)에서 후두 노출이 어려운것을 예측할 수 있다고 하겠다. 특히 신체검사에서 목을 신전시켰을 때 통계적으로 유의한 값들이 많은 것은 실제로 수술할 때의 환자 위치와 유사하기 때문이라고 생각된다. 또한 Hsiung 등¹⁾이 제시한 나이, TMA는 본 연구에서 통계학적 유의성이 없는것으로 나타나 추가적인 연구가 계속되어야 하며 인종간의 차이 때문으로도 생각할 수 있겠다. 방사선검사에서 측정값이 신체검사상의 측정치보다 작게 나왔으나 이는 연부조직의 영향으로 생각된다. 그러나 신체검사에서 통계학적 유의성이 있는 측정치들은 방사선학적으로도 유의 수준에 있는것으로 나와 두 가지 검사방법에서 큰 차이를 보이지 않았다. 이것은 신체검사나 방사선검사 중 어느 한 검사만으로도 DLE를 예측할 수 있는 충분한 측정인자를 얻을 수 있다 하겠다.
   본 연구를 통해 수술 전에 설골과 갑상연골 상절치를 기준으로 각각의 거리를 신체검사 및 방사선검사로 측정함으로써 수술 전에 후두의 노출이 어려운 경우를 미리 예측할 수 있었다. 이와 같은 경우 수술 전에 환자에게 후두 병변이 노출되지 않아 적절한 후두미세수술이 이루어 질 수 없을 수도 있음을 미리 환자·보호자에게 충분히 설명하는데 도움을 줄 수 있다. 또한 후두노출을 보다 좋게 할 수 있는 후두내시경과 기구들을 미리 준비하여 만약의 DLE 발생에 대비할 수 있을 것이라고 생각된다.

결     론

   저자들은 후두미세수술을 받은 51명의 환자들을 대상으로 수술 전에 측정한 신체검사와 단순방사선학적 지표들을 분석하여 저자들이 제시한 후두노출정도(LE score)에 따라 후두노출이 어려운 경우를 예측하고자 하였다. 여러 가지 측정 지표를 통해 환자의 갑상연골과 하악간 수직, 수평거리가 짧을수록 후두노출이 어렵다는 사실을 발견할 수 있었다. 
   따라서 후두 미세수술을 할 때 수술 전에 신체검사와 방사선 검사를 통하여 충분한 후두 노출이 되지 않을 환자를 미리 예측할 수 있어 이에 대비할 수 있을 것으로 사료된다.

1. Hsiung MW, Pai L, Kang BH, Wang BL, Wong CS, Wang HW. Clinical predictors of difficult laryngeal exposure. Laryngoscope 2004;114:358-63.

2. Kikkawa YS, Tsunoda K, Niimi S. Prediction and surgical management of difficult laryngoscopy. Laryngoscope 2004;114:776-8.

3. Yentis SM, LEE DJ. Evaulation of an improved scoring system for the grading of direct laryngoscopy. Anaesthesia 1998;53:1041-4.

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8. Kawaida M, Fukuda H, Kohno N. Video-assisted rigid endoscopic laryngosurgery: Application to cases with difficult laryngeal exposure. J Voice 2001;15:305-12.

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