교신저자：전경명, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이명은 외이, 중이, 내이 및 후미로를 포함한 전체 청각계 중 어느 부위의 장애에 의해 야기되는 증상의 하나로, 대부분의 예에서 난청과 동반하나, 때로는 난청 없이 이명만 호소하는 예도 적지 않다. 이명은 어느 나라이던 아직 뚜렷한 기준이 되는 검사법이 확립되어 있지 않은 실정이고, 각 시설에서 실시하고 있는 이명 검사법은 검사법이라기보다 이명의 평가 방법이라고 하는 것이 타당하리라 생각되며, 이 방법에는 대개 자각적 표현검사, pitch match검사, loudness balance검사, 차폐검사 등을 연속적으로 시행하고 있다.¹⁾ 더욱이 우리나라에서는 각 교실마다 이명에 대한 다수의 논문을 발표하고 있으나, 발표 논문의 기준은 구미 및 일본의 기준에 따른 것이며, 우리나라에서 발표된 기준이 따로 없는 실정이다. 물론 각 교실에서 사용하는 기준이 크게 다른 것은 아니나, 특히 자각적 표현검사에서는 이명의 표현음이 나라마다 다를 수 있어, 우리나라 고유의 자각적 표현검사 기준이 있어야 할 것으로 생각된다.
   이에 저자들은 우리나라의 환자가 호소하는 이명의 표현음의 종류와 주파수음을 비교하여, 표현음에 따른 이명음의 주파수를 알아보고, 이명음의 성상을 알고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   2003년 12월부터 2004년 6월까지 본원 난청클리닉을 방문한 이명환자 633명을 대상으로 하였으며, 좌우에서 각각 다른 종류의 이명을 호소하는 경우를 포함하여 690귀의 이명에 대해 분석하였다. 본 클리닉에서 작성한 이명의 문진표에 기재하는 방법으로 환자가 느끼는 이명의 특성을 의성어로 표현하게 하였으며, 문진표의 내용은 ① 이명의 측별(우측, 좌측, 양측, 두개내), ② 내원까지의 기간, ③ 동반 증상, ④ 이명의 음색, ⑤ 이명의 종류, ⑥ 이명의 크기, ⑦ 이명의 지속기간, ⑧ 이명이 기분에 미치는 정도, ⑨ 약물 투여 여부 등 항목이다.
   표준 청력검사계기(Clinical audiometer AC 40, Interacoustics, Denmark)를 이용하여 순음청력 검사를 시행한 후, 이명이 있는 귀에 pitch match법을 이용하여 125, 250, 500, 1 k, 1.5 k, 2 k, 3 k, 4 k, 6 k, 8 kHz 중 주파수를 측정하고, 이명의 강도는 pitch match법으로 측정된 주파수에서 청력역치상 10 dB 상승 후, 5 dB 하강하는 혼합상승법을 이용한 loudness balance법으로 측정하였다. 이명이 두가지 이상일 때는 각각의 이명에 대하여 검사하였고, 이명 주파수 검사는 먼저 청력계기의 순음으로 시도하고, 순음에 유사음이 없으면 협대역잡음을 이용하였다.

결     과

환자의 성별, 연령별 분포
   전체 633명 중 남자가 306명, 여자가 327명으로 남녀 비는 비슷하였다. 연령은 14세에서 89세로 평균 49.3세이었다. 50대가 188명으로 가장 많았고, 그 다음으로 40대 124명, 60대 120명 순이었으며, 10대가 21명이었고, 80대도 3명이었다(Table 1).

이명의 측별 분포
   이명은 좌측 277예(43.8%), 우측 192예(30.3%), 양측 148예(23.4%)로 좌측이 많았고, 그 외 두개 내 이명을 호소한 경우가 10예(1.6%), 알 수 없다고 한 경우가 6예(0.9%)이었다.

이명의 종류수
   이명 환자 633명이 호소한 이명의 종류는 1가지인 경우가 546예(86.3%), 2가지 47예(7.4%), 3가지가 19예(3.0%), 종류를 알 수 없다고 한 예가 21예(3.3%)이었다.

의성어의 종류
   본 클리닉에서 작성한 이명의 문진표에 있는 자각적 표현의 평가에서 환자가 표현한 의성어는 총 50가지이었다(Table 2). 그 중 대표적인 5가지는 '위-잉', '쐬-', '우-웅', '삐-', '찌-' 소리였으며, 이 5가지가 전체 이명의 64.1%를 차지하였다. 가장 많은 소리는 '위-잉' 소리로 전체 690귀 중 175귀(25.4%)이었고, 그 다음이 '쐬-' 소리로 95귀(13.8%), '우-웅' 소리 81귀(11.7%), '삐-' 소리 54귀(7.8%), '찌-' 소리 37귀(5.4%)의 순이었다.

이명의 주파수 
   이명의 주파수별 빈도는 전체 690귀 중 4 kHz가 197귀(28.6%)로 가장 많았고, 8 kHz가 172귀(24.9%), 1 kHz가 117귀(17.0%), 500 Hz가 43귀(6.2%), 250 Hz가 40귀(5.8%), 125 Hz가 36귀(5.2%), 2 kHz가 30귀(4.3%), 3 kHz가 11귀(1.6%), 6 kHz가 8귀(1.2%), 1.5 kHz가 3귀(0.4%)의 순이었으며, 주파수가 측정이 되지 않은 경우가 33귀(4.8%)이었다. 순음으로 측정된 주파수는 전체 690귀 중 541귀(78.4%), 협대역잡음으로 측정된 주파수는 122귀(17.7%)이었으며, 순음과 협대역잡음으로 측정되지 않는 경우가 27귀(3.9%)이었다(Table 3).
   주파수 구간에 따라 125~500 Hz 사이를 저음역, 1~3 kHz 사이를 중음역, 4~8 kHz 사이를 고음역으로 구별하면, 저음역의 이명이 119귀(17.2%), 중음역이 161귀(23.3%), 고음역이 377귀(54.7%)이었다. 

의성어와 대응 주파수 
   전체 690귀 중 주파수 측정이 가능했던 657귀에서 주파수별로 호소한 의성어의 종류는 125~500 Hz의 저음형에서는 모두 '우-웅', '위-잉' 소리가 순서대로 높은 빈도를 보였다. 1~3 kHz의 중음형에서 1 kHz일 때는 '위-잉', '쐬-', '쏴-' 소리가, 2 kHz일 때는 '위-잉', '쐬-' 소리가, 3 kHz일 때는 '앵-', '쐬-' 소리가 순서대로 높은 빈도를 보였다. 4~8 kHz의 고음형에서 4 kHz일 때는 '위-잉', '쐬-', '삐-' 소리가, 6 kHz일 때는 '위-잉', '찡-' 소리가, 8 kHz일 때는 '위-잉', '삐-', '쐬-' 소리가 순서대로 높은 빈도를 보였다. 의성어에 따른 주파수를 보면 가장 많은 소리인 '위-잉' 소리는 4 kHz가 61귀, 8 kHz가 52귀, 1 kHz가 30귀이었으며, '쐬-' 소리는 4 kHz가 33귀, 1 kHz가 26귀, 8 kHz가 21귀이었다. '우-웅' 소리는 125 Hz가 25귀, 250 Hz가 23귀, 500 Hz가 18귀이었으며, '삐-' 소리는 8 kHz가 22귀, 4 kHz가 20귀, 1 kHz가 7귀이었으며, '찌-' 소리는 4 kHz가 17귀, 8 kHz가 12귀이었다. 주파수별로 호소한 의성어의 종류와 의성어에 따른 주파수를 빈도수가 많은 대표적인 15가지 의성어에 대해 주파수 대역을 저음역, 중음역, 고음역으로 구별하여 정리하면 다음과 같다(Table 4). 
   의성어 중 대표적인 5가지에 대한 주파수 대역을 저음역, 중음역, 고음역으로 구별하면 '우-웅' 소리는 이명 주파수가 저음역이고, '쐬-' 소리는 중음역, 고음역이고, '삐-', '찌-' 소리는 고음역이나 '위-잉' 소리는 거의 전 주파수에 걸쳐 이명 주파수가 존재하였다(Fig. 1). 

고     찰

   이명이란 외부 음원의 자극과는 관계없이 한쪽 또는 양쪽 귀에서 소리가 난다고 호소하는 증상으로, 동반증상 없이 단독으로 발생하는 경우는 드물며, 대개 난청, 현기증, 이충만감, 이통 등의 증상과 두통, 전신권태 등의 전신 증상이 동반되는 경우가 많다. 이명은 전체 인구의 약 17%, 특히 노인층에서는 약 1/3에서 나타날 정도로 흔한 질환이며, 이중 약 20% 정도는 치료를 요한다. 
   이명의 대다수는 타각적 이명보다 자각적 이명이며,¹⁾³⁾⁴⁾ 자각적 이명은 환자 자신의 호소에 의한 것이므로, 이를 객관적으로 평가함으로 이명의 진단과 치료 및 연구에 도움을 줄 수 있다.
   이명의 객관적 검사방법으로는 자각적 표현의 검사, pitch match법, loudness balance법, 차폐검사법 등 4가지 방법을 이용하고 있으며, 이를 평가함으로 그 장애부위와 병태를 진단할 수 있고 치료효과를 판정할 수 있다. 이상의 4가지 방법 중 자각적 표현의 검사 이외의 검사들은 청력검사계기를 이용하여 검사하므로 객관성이 부여되나, 자각적 표현의 검사는 순수하게 환자가 느끼는 이명 음조의 표현을 주관적으로 검사하는 것이다. 그러나 이명의 음조는 나라마다 다르고, 지방마다 다르며, 개인의 표현에 따라 다를 수 있으나, 우리나라에서는 이에 대한 객관화된 평가 기준이 없는 실정으로, 이러한 이명의 자각적 표현을 객관적으로 평가하기 위한 표준화된 동일한 기준이 필요하다.
   이명을 객관적으로 평가하는 방법을 처음 시도한 것은 1931년 Josephson,⁵⁾ Wegel⁶⁾의 보고이었고, 이것이 현재 pitch match 검사법의 기초가 되었으며, 1960년대에 Reed,⁷⁾ Graham과 Newby⁸⁾의 임상응용에 관한 보고가 있었으나, 보고자마다 측정방법이 다양하여, 검사결과를 동일한 기준으로 검토하기가 곤란하여 이명을 통계적으로 평가하기가 어려웠다. 일본에서는 1981년부터 이명검사법의 기준화에 대한 연구가 이루어져 다음해에 이명 연구회가 발족되어, 3년간의 연구 결과 '표준 이명검사법 1984'가 작성되었고, 1993년 '표준 이명검사법 1993'¹⁾³⁾으로 개정되었다. 그러나 우리나라에서는 이명에 관계되는 논문은 다수 발표되어 있으나, 우리나라 고유의 기준이 없어 연구자가 인용하는 자료에 따라 다른 실정이다.
   음은 기본적으로 주파수(frequency)와 강도(intensity)의 두 가지 요소로 구성되며, 이 두 요소의 변화에 따라 음의 고저와 대소 감각이 생긴다. 전자는 음의 높이·pitch이고, 후자는 음의 크기·loudness이다. 따라서 이명의 검사에는 먼저 이명의 높이와 크기를 평가할 필요가 있는데, 이명검사에서 사용하는 청력검사계기에서 발진하는 주파수와 이명 환자의 이명 pitch는 pitch match법으로 구하고 있다. 환자가 자각하고 있는 이명의 음조를 표현할 때에는 형용사로 표현하는 경우(금속성의 음...), 어떤 소리에 닮았다고 표현하는 경우(바람소리, 매미소리...), 그 외에 소위 의성어로 표현하는 경우(끼-잉, 지-잉...) 등 3가지의 음조 표현 방법이 있으나, 환자가 이명음을 표현할 때에는 의성어로 표현하는 것이 대부분이며, 의성어 표현이 가장 적절하고 임상에 좋은 정보를 준다. 이명 환자가 이명을 의성어로 표현할 때에는 이명의 음색에 대한 음 인상을 표현한 것으로, 이명음의 크기, 높이 등 음향학적 특성 뿐 아니라, 환자의 심리적 배경, 표현 양식의 차이 등 많은 요인이 영향을 줄 것이다.^3)9)10)11) 따라서 이명환자가 호소하는 이명 음조의 종류에 따라 이명 pitch가 다를 것이며, 음조의 종류를 알면, 환자가 호소하는 이명 pitch를 추정할 수 있을 것이다. 
   본 연구에서 한국인 이명 환자의 자각적 표현은 모두 50가지로서 이중 '위-잉' 소리가 25.4%, '쐬-' 소리가 13.8%, '우-웅' 소리가 11.7%, '삐-' 소리가 7.8%, '찌-' 소리가 5.4%로 5개의 표현음이 전례의 10%를 차지하고, 전체 이명 환자의 64.1%를 차지하였다. 이를 Murai¹⁾의 성적과 비교하면, 일본에서는 60~104가지의 의성어를 호소하고, 이중 '끼-잉'이 32.3%, '지-잉'이 6.1%, '고-옹'이 5.3%로 전 증례의 약 44%가 '끼-잉', '지-잉', '고-옹'이 차지하며, Tsuiki,¹²⁾ Fukuyo 등,³⁾ Soda⁹⁾는 이상 세 가지 음조가 70%를 차지한다고 했고, Gato 등¹³⁾은 '지-잉'이 가장 많아 관찰 례의 1/3을 차지하고, '시-이'가 13.0%로 그 다음으로 많았고, 이명의 원인별, 난청별 음색의 비율에서도 소위 '매미소리'로 표현하는 '지-잉', '시-잉'이 가장 많았다고 하였으며, '지-잉', '시-잉', '가-앙', '와-앙', '부-웅', '고-' 등 6가지 음색이 전체의 74.2%를 차지한다고 하였다. 따라서 실제 임상에 있어서는 한정된 수의 의성어가 쓰인다는 것을 알 수 있었고, 이는 다른 연구자들과 같은 의견이었다. 
   이와 같이 연구자들의 결과가 서로 다른 것은 나라마다 이명음의 표현이 다르고, 문자가 다르기 때문일 것이다. 따라서 우리나라 나름대로 대단위의 표본을 채취하여 이명 표현음을 정리할 필요가 있다고 생각된다.
   이명의 표현음 중 대표적인 5가지에 대한 주파수 대역을 보면 '우-웅' 소리는 이명 주파수가 저음역이고, '쐬-' 소리는 중음역, 고음역이고, '삐-', '찌-' 소리는 고음역이나, '위-잉' 소리는 거의 전 주파수에 걸쳐 이명 주파수가 존재하였으며, 의성어 표현과 이명 주파수간에는 상관관계가 있다고 생각되었다. 이 역시 표현방법에 따라 대응 주파수가 외국 문헌^{1)2)3)9)14)15)}과는 대등소이하나 다소 다를 수 있으며, 환자가 표현하는 이명 주파수가 신뢰성이 있는지 어떤지를 판단해야 한다. 따라서 추후 이명과 난청 및 귀 질환이 없는 정상인에서 순음청력계기에서 발진하는 각 주파수의 순음 및 협대역잡음의 표현음을 정리함으로서, 이명 검사 중 자각적 표현검사를 정확히 할 수 있을 것이며, 표현음만으로도 환자의 이명 주파수를 정확히 추정할 수 있을 것이다.
   동일 환자에서 두 종류 이상의 음색을 호소하는 예가 Gato 등¹³⁾은 5.5%, 저자의 예에서는 13.7%인 반면, Fukuyo 등³⁾은 47%나 된다고 하였다. Murai¹⁾는 동반된 이명 역시 주된 이명의 주파수 빈도와 같다고 하였으며, 저음역에서 고음역까지 넓은 범위에 걸친 복합음의 음색은 어느 음역에 있는 성분이 특히 현저한가에 따라 음색은 강하게 규정되며, 음의 강도 역시 음 감각에 영향을 미쳐 이명의 강도 변화에 따라 이명의 표현이 변한다고 하였다. Nakazawa¹⁶⁾는 Murai¹⁾의 의견과는 달리 2종류 이상의 이명이 존재한다는 것은, 이명의 발현 부위가 두 군데 이상으로 병변부위가 별개로 존재한다고 주장하였다.
   Soda 등¹⁷⁾은 이명의 표현음과 주파수를 비교 검토함으로 ① 이명 환자가 자기의 이명을 정확히 표현할 수 있는 사람인지, ② 이명의 표현을 어떻게 표현하는 것이 좋은가를 아는 사람인지를 추측할 수 있고, 또한 ③ 이명 음색에 따라 이명 주파수를 추측할 수 있다고 하였다. Fukuyo 등³⁾과 Gato 등¹³⁾은 ④ 이명의 음색과 병변부위의 관계를 설명하면서, 저음성 이명은 말초성 특히 중이성이고, 고음성은 미로성 또는 중추성 이명이라고 하고, 특히 저음성일 때는 이관의 병변이 주된 원인이라고 하였으며, ⑤ 이명에 대한 치료의 평가가 가능하다고 생각된다. 즉 이명 음색의 변화는 이명 주파수의 변화를 의미하므로 치료에 대한 효과 여부를 판단할 수 있을 것이다.
   또 한 가지 중요한 것은 이명의 pitch match검사 시 동일한 주파수로 판독되나, 이명 음색의 표현이 호소하는 환자마다 다를 수 있으므로, 이명 검사 시 자각적 표현은 반드시 환자가 호소하는 데로 병력지에 기재해야 한다는 것이다.^3)12)14) 즉 '매미소리'를 '지(찌)-', '지(찌)-잉', '시-', '시-잉', '끼-', '끼-잉' 등 여러 가지로 표현 될 수 있기 때문이다.
   일반적으로 음색은 주파수만으로 규정되는 것이 아니고, 음의 강도 등 여러 요인도 관계가 있고, 이명의 표현 역시 주파수만이 아닌 연령, 이명음의 고저감, 진단명, 이환기간 등과도 관계가 있으므로, 예를 들어 높은 음은 이명 주파수가 높고, 낮은 음은 주파수가 낮았으며, 어디에도 속하지 않는 경우는 중음역의 주파수를 가지고 있었다. 그러나 이명의 물리적 성질이 동일해도 개인적 표현은 다양할 수 있으므로, 추후 동일한 주파수를 호소하는 이명 환자에서 강도의 차이에 따른 표현 방법, 즉 의성어가 다른가를 연구하여 자각적 표현을 보다 객관적으로 평가해 볼 필요가 있다고 사료된다.
   본 연구를 하면서 또 한 가지 지적되는 것은, 이전에 기술한 바와 같이, 우리나라에서 사용되는 이명검사기인 순음청력검사계기의 각 주파수별 순음 및 협대역잡음을, 과연 이명이 없는 정상 청력자들은 어떻게 표현하는가를 조사하고, 이를 이명 환자의 이명 주파수별 자각적 표현과 비교하는 연구가 선행되어야 할 것이다.

결     론

   이명 환자의 자각적 표현은 의성어가 많고, 의성어 종류에 따라, 주파수 대역은 물론 순음성, 잡음성을 알 수 있었다. 그러나 모든 이명 검사에서 환자의 연령, 심리적 배경, 표현양식의 차이 등이 많은 영향을 줄 것이라 생각된다.
   우리나라 이명 환자에서 표현되는 이명 종류는 '위-잉', '쐬-', '우-웅', '삐-', '찌-' 소리가 전체 이명의 64.1%를 차지하였고, '우-웅' 소리는 이명 주파수가 저음역이고, '쐬-' 소리는 중음역, 고음역이고, '삐-', '찌-' 소리는 고음역이나, '위-잉' 소리는 거의 전 주파수에 걸쳐 이명 주파수가 존재하였다.
   또한 치료에 따라 이명의 표현 및 주파수가 달라져, 치료효과 판정에 자각적 표현이 도움이 된다고 사료되고, 따라서 이명의 자각적 표현의 검사는 이명의 성질을 알 수 있는 한 방법이라고 판단되었다. 
   그러나 추후 이명이 없는 정상 청력자에서, 이명검사 시 사용하는 순음청력계기의 주파수별 순음과 협대역잡음의 표현과, 이명환자에서의 표현을 비교 검토해 볼 필요가 있고, 또한 이명의 표현은 환자의 육체적, 정신적 상황에도 상당한 영향을 받는다고 생각되어 금후 남아있는 과제라 할 수 있다.

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