교신저자：이상흔, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   측두골의 함기화는 측두골의 성장에서 중요한 과정중의 하나이며, 함기화에 영향을 주는 요인으로 환경적 요인과 유전적 요인등이 알려져 있다.¹⁾²⁾ 중이 점막의 상태, 유전, 골성장판, 이관기능, 염증성질환 등 유전적 혹은 환경적 요인에 의해 함기화에 실패하여 경화형 측두골을 보이는 contracted mastoid에서는 정상 측두골과 비교하여 해부학적 주요 구조물들의 위치 변이가 많아 수술시 세심한 주의가 필요하다.³⁾
   고해상도 측두골 전산화단층촬영은 중이, 내이 및 외이에 관련된 혈관, 신경, 근육조직 및 측두골에 관한 정확한 관찰이 가능하여 이과 영역에서 질병의 범위 및 정도에 관한 정보를 제공하며,⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 실제적으로 유양동의 함기화 정도, S자 정맥동의 위치 등의 소견들은 수술조작 및 수술후 합병증 예방에 많은 영향을 줄 수 있다.⁷⁾⁸⁾
   만성중이염 수술시 술전 고해상도 측두골 전산화단층촬영을 통해 해부학적 구조를 인지하여 수술적 접근에 영향을 주는 인자들을 파악하고 대비할 수 있으나²⁾ 함기화가 불량한 경화형 측두골을 보이며 낮은 두개저, S자 정맥동의 전방돌출, 높은 경정맥구 등을 보이는 contracted mastoid시는 해부학적 주요 구조물들의 위치 변이로 인해 일반적인 유양동 접근으로는 수술의 어려움과 함께 안면신경 손상, 미로 누공, 뇌경막 손상, S자 정맥동 출혈 등의 위험한 합병증을 초래할 가능성이 많다.⁹⁾
   저자들은 정상 함기형을 보이는 대조군과 contracted mastoid 환자들의 고해상도 측두골 전산화단층촬영상을 비교하여 contracted mastoid 환자들의 특성을 파악하고 임상적으로 빈도와 수술적 접근 방법에 따른 합병증에 대해 알아보고 향후 contracted mastoid 환자의 임상적 치료에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월 1일부터 2003년 12월 31일까지 본원 이비인후과에서 고해상도 측두골 전산화단층촬영을 시행한 만성중이염 환자 1501명 중 어렸을 때부터 만성 중이염의 과거력이 있으면서 Woolley 등¹⁰⁾의 함기화 분류상 grade 3에 해당하는 매우 불량한 함기화와 경화형 유양동을 보이며, 낮은 두개저, S자 정맥동의 전방돌출, 높은 경정맥구 등을 동반하고 유양동의 면적이 감소된 contracted mastoid소견을 보이는 131명 환자(202귀)들을 대상으로 하였다. 후향적으로 의무기록 분석을 통해 임상적 빈도, 만성중이염의 경과 및 수술에 따른 임상적인 관찰을 하였다.
   한편 contracted mastoid에서 전산화단층촬영상 해부학적 구조물들의 위치 변이를 알기 위해 같은 기간동안 만성중이염으로 전산화단층촬영을 시행한 환자 중에서 Woolley 등¹⁰⁾의 함기화 분류상 S자 정맥동의 후방 경계를 넘어 뒷부분까지 함기화된 grade 1의 정상 함기형을 나타내는 52명(68귀)의 환자를 별도로 대조군으로 설정하여 전산화단층촬영상 특성들을 비교하였다.
   전산화단층촬영은 High Speed CT 9000(GE medical systems, U.S.A.) 기종을 이용하여 안와의 하연과 양측 귀를 연결한 평면(orbitomeatal line)을 기준으로 축면(axial view) 촬영은 이 기준선과 평행하게 1.0 mm 연속절편으로 시행하였고, 관상면(coronal view)촬영은 환자의 목을 최대로 신전시켜 기준선에 수직으로 1.0 mm 연속절편으로 시행하였다.

외이도 후벽에서 S자형 정맥동 전연까지의 거리
   축면 촬영상 외이도의 골부가 평행하게 가장 넓은 단면에서 외이도 후벽에서 돌출한 S자형 정맥동 전연까지의 최단거리를 contracted mastoid 환자군과 대조군에서 각각 계측하였다(Fig. 1).

외이도 상벽에서 고실개까지의 최단 수직 거리
   관상면 촬영상 외반규관 및 갑각이 잘 노출된 단면에서 외이도 상벽에서 고실개까지의 최단 수직 거리를 contracted mastoid 환자군과 대조군에서 각각 계측하였다(Fig. 2).

함기화된 유양봉소의 단면적
   축면 촬영상 안면신경의 슬상신경절과 외반규관의 형태가 가장 잘 보이는 단면에서 함기화된 유양봉소의 단면적을 측정하여 환자군과 대조군에서 비교하였다(Fig. 3).
   외이도 후벽에서 S자형 정맥동 전연까지의 거리와 외이도 상벽에서 고실개까지의 최단 수직 거리측정은 의료영상저장전송시스템(PACS)인 PiViewSTAR^®(INFINITT, version 5.0) caliper를 이용하였고, 타병원 촬영후 스캔된 환자의 경우는 측두골 전산화단층촬영에 표시되어 있는 참조수치(reference scale)를 이용하여 실거리로 환산하였다. 함기화된 유양봉소의 단면적은 자동화된 PiViewSTAR^® planimeter로 측정하였고 타병원 촬영후 스캔된 환자 22명은 PiViewSTAR^® planimeter로 측정이 불가능하여 제외하였다.
   통계학적 처리는 paired t-test를 이용하였으며, 유의수준은 p<0.01인 경우로 하였다.

임상적 경험
   131명의 contracted mastoid 소견을 보이는 환자에서 수술을 시행받은 37명의 환자는 다년간의 많은 경험을 가진 숙련된 1명의 술자에 의해 수술되었다. 37명의 수술을 시행한 환자 중 고실성형술만을 시행한 10명의 환자를 제외한 27명의 환자군에서 유양동을 개방하는 방법에 따라 외이도측으로부터 상고실을 통하여 유양동측으로 절제하는 내외방법(inside out technique)을 이용해 수술을 시행한 군과 일반적인 방법인 유양동을 먼저 개방하고 외이도를 절제하는 방법(outside in technique)을 사용한 군으로 나누어 의무기록 분석을 통하여 수술시 소견 및 술후 합병증을 비교하였다.¹¹⁾
   수술시 소견은 경막 노출, S자 정맥동 노출, 안면신경 노출 등을 조사하였고, 술후 합병증으로 뇌척수루, S자 정맥동 출혈, 안면신경 마비 등의 위험한 합병증들을 조사하였다.

결     과

Contracted mastoid의 임상적 빈도
   전체 1501명(2103귀)중 131명(202귀)의 환자에게서 contracted mastoid 소견을 보여 전체 귀중 9.6%의 빈도를 보였다.
   Contracted mastoid 소견을 보이는 환자 131명 중 남자는 65명, 여자는 66명이었으며 평균연령은 46.4세(12~80세)였다. 양측 소견을 보이는 경우는 71명, 일측성이 60명이었다. 좌우측별로는 전체 202귀 중 우측 93귀, 좌측 109귀였다. 질병으로는 단순 만성중이염이 126귀, 진주종성 중이염이 32귀, 유착성 중이염이 44귀였다.

Contracted mastoid의 고해상도 측두골 단층촬영상 특성
   외이도 후벽에서 S자형 정맥동 전연까지의 최단거리는 contracted mastoid 환자군에서 평균 11.4±2.6 mm(202귀)였으며, 대조군에서 평균 14.2±2.2 mm(68귀)로 통계학적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.01).
   외이도 상벽에서 고실개(tegmen)까지의 최단 수직 거리는 contracted mastoid 환자군에서 평균 7.5±2.5 mm(202귀), 대조군에서 평균 8.8±2.2 mm(68귀)로 통계학적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.01).
   함기화된 유양봉소의 단면적은 contracted mastoid 환자군중 타병원 촬영후 스캔된 측두골 단층촬영 환자 22명은 PiView planimeter로 측정 불가능하여 제외하였고 환자군에서 평균 109.8±46.5 mm²(174귀), 대조군에서 평균 370.8±114.0 mm²(68귀)로 환자군에서 대조군과 유의한 차이를 나타내었다(p<0.01)(Table 1).

Contracted mastoid에서의 수술적 접근방법에 따른 비교
   수술을 시행한 37명 중 10명은 고실성형술, 13명은 상고실 개방술 및 상고실을 통한 고실유양돌기절제술, 14명이 일반적인 고실유양돌기절제술을 시행하였다. 고실성형술만을 시행한 10명을 제외한 27명을 상고실을 통한 수술을 시행한 군(inside out technique tympanomastoidectomy)과 일반적인 고실유양돌기절제술을 시행한 군(outside in technique tympanomastoidectomy)으로 나누었다. 상고실을 통한 수술을 시행한 13명 중 상고실 개방술은 7명, 상고실을 통한 고실유양돌기절제술은 6명이었고, 일반적인 고실유양돌기절제술을 시행한 14명 중 개방동 고실유양돌기절제술 7명, 폐쇄동 고실유양돌기절제술 7명이었다.
   일반적인 고실유양돌기절제술을 시행한 군중 개방동 고실유양돌기절제술을 시행한 환자 1명에서 수술중에 중두개저 및 후두개저 경막 노출, S자 정맥동 노출이 있었으나 뇌척수루나 S자 정맥동 출혈 등의 합병증은 없었으며, 폐쇄동 및 개방동 고실유양돌기절제술에서 각각 1명씩 2명의 환자에서 수술중 안면신경 유양 분절이 노출되고 수술직후 House-Brackmann grade Ⅱ의 경도의 안면신경 마비가 나타났으나 이후 회복되었다. 반면 상고실을 통한 수술을 시행한 군에서는 수술중 안면신경 손상이나 뇌경막 손상, S자 정맥동 출혈 같은 합병증은 나타나지 않았다(Table 2). 수술중 안면신경 고실분절이 이미 노출되어 있던 경우가 일반적 고실유양돌기절제술 군에서 3명이었고, 상고실을 통한 수술군에서도 1명이었으나, 이것은 만성중이염 및 진주종의 병의 경과에 의한 것으로 수술후 안면신경마비는 나타나지 않았다.

고     찰

   이과 영역에서 흔히 사용되는 고해상도 측두골 전산화단층촬영은 태생학적 기형, 진주종성 중이염, 신생물, 외상 등의 진단, 치료 및 수술계획 수립에 도움을 주며,⁹⁾ 특히 만성중이염 수술시 술전 고해상도 측두골 전산화단층촬영을 통해 해부학적 구조를 인지하여 수술적 접근에 영향을 주는 인자들을 파악하고 대비할 수 있다.
   그러나 함기화가 불량한 경화형 측두골을 보이는 contracted mastoid시는 낮은 두개저, S자 정맥동의 전방돌출, 높은 경정맥구 등으로 술전에 고해상도 측두골 전산화단층촬영을 통한 충분한 해부학적 구조 변이의 인지가 되지 않는다면 일반적인 유양동 접근으로는 수술의 어려움과 함께 안면신경 손상, 미로 누공, 뇌경막 손상, S자 정맥동 출혈 등의 위험한 합병증을 초래할 가능성이 있다.⁹⁾
   측두골의 함기화는 태생기 약 5개월 때부터 시작되어 고실을 채우고 있던 점액종성조직이 생후 호흡과 함께 흡수 혹은 배설되며, 이관을 통해 공기가 고실로 들어가 함기화가 이루어지며, 생후 6개월부터 고실내만 존재하던 함기상태가 주위로 침습하여 4∼5세경 성인과 같은 함기성 봉소가 되고 10∼15세까지 함기성 봉소의 성장이 이루어지며 완성된다. 함기화의 정도를 결정하는 요인들에는 환경적 요인과 유전적 요인들이 있으며 중이 점막의 상태, 유전, 골성장판, 이관기능, 염증성질환 등 여러 가지가 있으나 아직 논란이 있다.¹²⁾¹³⁾
   측두골의 함기화는 S자 정맥동과 고실개 등의 측두골내 구조물의 위치변이에 영향을 주는 것으로 알려져 있으며, Shatz와 Sade¹⁴⁾는 쉴러측면촬영법(Schüler lateral proje-ction)을 이용한 연구에서 유양봉소의 함기화 정도에 따라 외이도 후벽과 S자형 정맥동간의 거리가 유의한 차이를 보인다고 하였고, 또한 Ichijo 등⁸⁾도 전산화단층촬영을 이용한 연구에서 함기화가 불량하면 외이도 후벽과 S자형 정맥동의 전연까지의 거리가 짧다고 보고하였다. 즉 정상 측두골의 S자형 정맥동은 상대적으로 후방에 위치하는데 측두골의 함기화가 감소하여 경화형으로 바뀌면 상대적으로 S자형 정맥동이 전방으로 전위됨을 나타낸다고 하겠다.¹⁵⁾ 본 연구에서도 외이도 후벽과 S자형 정맥동간의 최단거리의 평균거리는 같은 방법으로 계측한 Ichijo 등⁸⁾의 연구에서와 비슷한 결과를 보여주었다. 쉴러측면촬영법상에서 외이도의 후벽과 S자형 정맥동 사이의 거리를 측정한 Shatz와 Sade¹⁴⁾의 연구에서는 환자군에서 7.8±1.7 mm, 대조군에서 13.5±2.8 mm로 환자군의 측정치가 차이가 많았는데 이는 전산화단층촬영에 비하여 쉴러측면촬영법이 해상도 및 객관성이 낮음으로 인해 발생할수 있는 방법상의 문제나 측정시의 오차로 인한 것으로 볼 수 있겠다. 한편 Lee 등³⁾¹⁵⁾은 2편의 연구에서 경화형 유양동을 보이는 환자군과 함기형 유양동을 보이는 환자군에서 전산화단층촬영 축면 촬영상 측반규관 수준에서 외이도 후벽과 S자형 정맥동간의 최단거리를 측정하였는데 한 연구에서는 경화형에서 14.60 mm, 함기형에서 16.10 mm로 유의한 차이를 나타내었고, 다른 연구에서도 경화형 14.86 mm, 함기형 16.70 mm로 유의한 차이를 나타내었다. 이는 본 연구의 결과와 유사하나 함기형과 경화형의 측정치들이 각각 2~3 mm정도 큰 값을 보이는데 이는 측정상의 오차 및 측정에 사용된 외이도의 가장 넓은 단면을 보이는 수준이 측반규관 수준과 일치하지 않는 것과 관련이 있을 것으로 생각된다.
   외이도 상벽에서 고실개까지의 최단 수직 거리도 환자군에서 대조군에 비해 유의하게 짧게 나타났다. 안면신경, 삼반규관과 함께 고실개도 수술시 손상을 피해야 하는 중요한 구조물로 임상적 의의가 있다고 하겠다. 본 연구에서는 환자군에서 7.5±2.5 mm, 대조군에서 8.8±2.2 mm로 측정되었는데 이는 같은 방법으로 측정하여 경화형에서 9.16 mm, 함기형에서 10.11 mm로 나타난 Lee 등¹⁵⁾의 연구와 유사한 결과를 보였다.
   함기화된 유양봉소의 단면적도 대조군보다 유의하게 작은 값을 나타내었다. 본 연구와 동일한 방법으로 전산화단층촬영 축면 촬영상 안면신경의 슬상신경절을 포함한 단면에서 함기화된 유양봉소의 단면적을 계측한 Ichijo 등⁸⁾의 연구에서는 환자군은 단면적이 2.1±0.9 cm², 대조군은 단면적이 6.0±2.2 cm²으로 환자군에서 대조군의 35% 정도의 단면적을 보였다. 본 연구에서는 환자군에서 109.8±46.5 mm², 대조군에서는 370.8±114.0 mm²로 절대값은 작게 나타났으나 환자군이 대조군의 29%의 단면적을 보여 두 군 사이의 비율은 유사한 결과를 보였다. 단면적 절대치의 차이는 대상군의 선정과 측정과정에서의 오차로 인한 것으로 생각되며 추후 더 많은 예를 대상으로 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   한편 Atilla 등⁹⁾은 측두골 전산화단층촬영에서 S자 정맥동과 외이도 후벽사이의 거리가 10 mm 이하이면 S자 정맥동의 전방 전위로 인해 안면신경와로의 접근을 어렵게 할 수 있으므로 후이개접근법이나 경미로접근법에서 특히 주의를 기울여야 한다고 보고하였다. 본 연구에서도 S자 정맥동과 외이도 후벽사이의 평균거리는 환자군과 대조군에서 각각 11.4±2.6 mm, 14.2±2.2 mm로 나타났는데, 술후 안면신경 마비 합병증이 있었던 2명의 환자에서는 9.0 mm, 10.2 mm로 환자군의 평균치보다 더 작은 값을 나타내었다.
   Contracted mastoid는 중이염 수술뿐만 아니라 청신경 종양 등에서 경미로접근법시에도 수술시야를 제한하여 문제가 된다. Saleh 등¹⁶⁾¹⁷⁾에 의하면 600예의 경미로접근법 수술 중 210예(35%)에서 contracted mastoid를 관찰할 수 있었는데, 144예(24%)가 높은 경정맥구 소견을 보였고, 108예(18%)가 전방으로 돌출된 S자 정맥동을 보였으며 수술시 시야확보 및 원활한 접근을 위해 경정맥구나 S자 정맥동의 견인 및 압박이 필요하였다고 한다.
   본 연구에서는 일반적인 고실유양돌기절제술을 시행한 군이나 상고실을 통해 수술을 시행한 군 모두에서 뇌척수루나 S자 정맥동 출혈 등의 합병증은 없었으나, 상고실을 통한 수술을 시행한 군과 달리 일반적인 고실유양돌기절제술을 시행한 군 중 폐쇄동 및 개방동 고실유양돌기절제술에서 각각 1명씩 2명의 환자에서 수술중 안면신경 유양 분절이 노출되고 수술직후 House-Brackmann grade Ⅱ의 경도의 안면신경 마비가 나타나는 합병증이 발생하였다. 이는 일반적인 고실유양돌기절제술의 경우 전방 전위된 S자 정맥동으로 인해 안면신경와로의 접근이 용이하지 않은 것과 관련있다고 할 수 있겠다. Byun 등¹⁸⁾도 만성중이염 환자에서 S자 정맥동 전방 돌출이나 contracted mastoid등으로 해부학적으로 후고실개방술이 어렵고 특히 전상고실에만 병변이 국한되어 있다면 후고실개방술을 시행하지 않고 전고실개방술만을 시행하여 위험한 술후 합병증 없이 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였다. 이처럼 contracted mastoid에서는 매우 불량한 함기화의 결과로 인한 해부학적 구조물들의 위치변화로 S자 정맥동과 외이도 후벽사이의 거리가 10 mm 이하로 매우 감소된 경우가 많고 낮은 두개저, 높은 경정맥구 등으로 해부학적으로 접근의 어려움이 있어 일반적인 고실유양돌기절제술로는 위험성이 많다. 숙련된 술자의 경우에도 안면신경마비 등의 위험한 합병증의 가능성은 존재하며 술자의 숙련도가 부족할 경우 수술의 어려움과 합병증의 발생은 더욱 증가할 것이다. 이러한 경우에 상고실을 통하여 유양동으로 접근하는 방법은 비교적 쉽고 안전한 효과적인 방법으로 사료된다.

결     론

   Contracted mastoid에서는 정상 함기형에 비해 외이도 후벽과 S자형 정맥동간의 거리, 외이도 상벽에서 고실개까지의 최단 수직 거리, 함기화된 유양봉소의 단면적이 모두 감소를 보였다. contracted mastoid시는 해부학적 주요 구조물들의 위치 변이로 인해 일반적인 유양동 접근으로는 수술의 어려움과 함께 안면신경 손상, 미로 누공, 뇌경막 손상, S자 정맥동 출혈 등의 위험한 합병증을 초래할 가능성이 많다.⁹⁾ 그러므로, 만성 중이염 환자의 치료에 있어 유양동 개방이 필요로 한 경우는 반드시 contracted mastoid 여부를 확인하고 변이된 해부학적 구조를 인지하여 수술중의 여러 합병증을 사전에 예방할 수 있도록 해야하며, contracted mastoid의 경우는 상고실을 통하여 유양동으로 접근하는 것이 비교적 쉽고 안전한 효과적인 방법으로 사료된다.

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