교신저자：강성호, 380-704 충북 충주시 교현 2동 620-5  건국대학교 의과대학 건국대학교의료원 충주병원 이비인후과학교실
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서     론

   알레르기성 비염은 흔한 이비인후과 질환의 하나로 위험한 질병은 아니지만 환자의 일상생활에 많은 지장을 줌으로 인해 육체적, 정신적 사회적 손실을 일으킬 수 있다. 대부분의 환자는 막연히 이 질환을 인식하고 있지만 재발이 많고 완치가 힘들다고 느끼기 때문에 진단은 물론 치료조차 소홀히 하고 있는 실정이다. 치료를 받고 있는 환자의 대부분은 알레르기성 비염의 증상이 나타날 때마다 경구용 항히스타민제와 항울혈제, 경구 혹은 국소 스테로이드를 사용하는 보존적 치료를 받고 있다. 하지만 이러한 약물치료를 장기간 받음에도 불구하고 치료에 반응하지 않는 환자들은 장기적인 면역치료를 받거나 수술적 치료로 부분적 혹은 전체적 하비갑개 절제술 또는 비디안 신경 절제술, 레이저 하비갑개성형술(laser-assisted partial turbinoplasty；이하 LAPT) 등의 다양한 치료를 받고 있지만 재발이 많고 수술로 인한 다양한 합병증으로 인해 그 효과가 기대에 미치지 못하고 있다.
   최근들어 라디오전파(radiofrequency)를 이용한 수술적 치료가 이비인후과 영역에서 많이 시도되고 있는데 코골이나 수면무호흡증, 비후성 비염의 치료에 있어서 라디오전파 온열치료는 조직의 부피 축소에 대해 이미 안정성과 효과를 입증 받았으며 알레르기성 비염의 치료에도 시도되고 있다. 
   이에 본 교실에서는 약물치료에 반응하지 않거나 그 효과가 미진한 알레르기성 비염 환자를 대상으로 양극 라디오전파 하비갑개성형술(radiofrequency-assisted partial turbinoplasty；이하 RFAPT)을 시행하여 그 효과를 알아보았으며 기존의 치료방법인 레이저 하비갑개성형술의 효과와 비교분석 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 1월부터 2003년 12월까지 본원을 방문하여 RAST 및 피부반응검사를 통해 알레르기성 비염을 진단받은 환자 중 적어도 3개월간의 약물치료에 반응하지 않거나 반응이 미진한 환자를 대상으로 양극 라디오전파 하비갑개성형술(RFAPT) 혹은 CO₂ 레이저를 이용한 하비갑개성형술(LAPT)을 받은 48명(96측)을 대상으로 분석하였다. 
   RFAPT는 20명(40측)에서 시행되었고 환자의 평균연령은 31.2세(16~62세), 남녀 비는 12：8이었다. LAPT는 28명(56측)에서 시행되었고 평균연령은 33.8세, 남녀 비는 18：10이었다. 환자 중 전신질환이 있거나 이전에 비갑개 수술을 받은 경우, 심한 비중격만곡증이 있는 경우, 비용종이나 부비동염이 있는 경우 등은 제외하였다. 

방  법

기  구 
   RFAPT는 bipolar radiofrequency unit(RF-Generator BM-780, Select-Sutter Medizintechnik, Freiburg, Germany)를 사용하였으며 직경 1 mm의 양극 라디오전파 바늘전극을 이용하여 하비갑개성형술을 시행하였다(Fig. 1).
   LAPT는 CO₂ 레이저(CO₂ laser UM-L30, 220V, 3A, 60 Hz, Union medical engineering )를 사용하였다.

마  취
   모든 수술은 국소마취 하에 시행되었다. 환자가 앉은 자세에서 술전 처치로 양측 비강내 4% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 함유한 솜조각을 삽입하고 약 15분간 유지시켜 국소마취를 시킨 후 수술하였다.

수술방법

RFAPT 
   모든 수술은 1명의 저자에 의해서 시행되었으며 양극 RF 출력수준은 2(14 W)로 하였다. 수술은 직경 1 mm, 유효길이 10 mm의 양극 라디오전파 바늘전극을 이용하여 하비갑개 내측면의 전단, 중간 후방부위에 점막 하로 뼈와 평행하게 바늘을 삽입하여 9~12초간 시행하였으며 점막 표면이 손상되지 않도록 주의하였다(Fig. 2). 

LAPT
   CO₂ 레이저를 사용하여 6~8W 강도에서 연속, 비촛점, 비접촉 방법으로 하비갑개 내측점막 전체를 증기 화하였다.

두 군간 비교
   각 군에서 증상의 개선도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 수술 전과 수술 후 3개월 후의 값을 구하였다. 0점을 증상이 전혀 없는 상태로 10점은 증상이 가장 심한상태일 경우로 설명하여 환자가 느끼는 주관적인 증상의 정도를 점수로 내게 하였다. 수술 전후 증상의 변화는 수술 후의 증상점수에서 수술 전 증상점수를 뺀 값으로 하여 양수인 경우 호전된 것으로 0인 경우 변화가 없는 것으로 음수인 경우 악화된 것으로 분석하였다.
   수술시간은 마취시간을 제외한 순수한 수술시간만으로 측정하였고 수술 중 통증은 통증이 없었다(0점), 참을 만 했다(1점), 참을 수 없었다(2점)의 3단계로 나누어 구하였다. 통증을 참을 수 없었다고 호소하는 환자에서는 국소 침윤마취를 시행하였다.
   출혈유무는 수술 후 비강 패킹이 필요한 경우를 출혈이 있는 것으로 간주하였으며, 회복기간은 하비갑개에 더 이상 가피가 생기지 않는 시기로 하였다. 
   통계학적 분석은 비모수검정인 Wilcoxon signed rank test와 Mann-Whitney 검정을 통해 분석하였다.

결     과

증상의 개선도 
   비폐색 증상에서 RFAPT군의 VAS score는 수술전 6.75±1.33에서 수술후 3.15±2.32로 수술후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) 16명(80%)의 환자에서 증상이 호전되었다고 하였다. LAPT군 역시 수술전 6.50±1.26에서 수술후 3.32±2.24로 수술후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) 21명(75%)의 환자에서 증상이 호전되었다고 하였다. 
   비루 증상의 경우 VAS score의 변화는 RFAPT군은 수술전 6.05±0.94에서 수술 후 2.60±1.35로 LAPT군은 수술전 5.92±0.94에서 수술 후 2.60±1.61로 두 군 모두에서 수술후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) RFAPT군은 17명(85%)에서 LAPT군은 23명(82%)에서 증상이 호전되었다고 하였다.
   재채기 증상은 VAS score가 RFAPT군은 수술 전 4.50±1.19에서 수술 후 2.40±1.27로 LAPT군은 수술 전 5.32±1.12에서 수술 후 2.39±1.39로 두군 모두에서 수술 후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) RFAPT군은 15명(75%)에서 LAPT군은 25명(89%)에서 증상이 호전되었다고 하였다.
   가려움증의 경우 VAS score의 변화는 RFAPT군은 수술전 2.50±1.67에서 수술 후 1.15±0.98로 LAPT군은 수술 전 2.75±1.35에서 수술 후 1.46±1.17로 두 군 모두에서 수술 후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) RFAPT군은 13명(65%)에서 LAPT군은 22명(78%)에서 증상이 호전되었다고 하였다. 
   증상의 개선도를 비교해 볼 때 모든 증상에서 두 군간에 통계학적으로 차이는 없었다(p<0.05)(Table 1).

수술시간, 수술 중 통증, 출혈, 회복기간 
   수술시간은 RFAPT군에서 5.40±1.23으로 LAPT군의 9.21±1.37과 비교해 볼 때 통계적으로 유의하게 짧았다(p<0.05). 
   수술 중 통증은 LAPT군에서 0.96±0.63으로 RFAPT군의 1.80±0.52보다 통계적으로 유의하게 적었다(p<0.05). 
   수술 중 출혈은 두군 모두에서 2예로 차이가 없었다.
   회복기간은 RFAPT군에서 1.95±0.51로 LAPT군의 2.39±0.64와 비교해 볼 때 통계적으로 유의하게 짧았다(p<0.05)(Table 2).

고     찰

   과거로부터 약물에 잘 반응하지 않고 재발이 잦고 증상이 심한 알레르기성 비염 환자들은 전통적인 하비갑개절제술이나 하비갑개 성형술등과 같은 외과적 치료가 적용되어 왔다. 하지만, 이러한 전통적인 수술방법들은 증상의 완화 면에서는 효과적이나 골조직과 연조직을 상당부분 희생시키는 침습적인 방법이고 출혈과 술후 통증, 가피형성, 유착, 염증, 건조감등의 문제점들을 가지고 있어 이를 개선하기 위해서 비침습적인 방법으로서 레이저를 이용한 레이저 하비갑개성형술이 시행되어져 왔다.^1)4)10) 또한 최근에는 라디오전파를 이용한 하비갑개성형술이 비강내 해부학적구조들을 보존시키면서 알레르기성 비염의 증상을 효과적으로 호전시킬 수 있는 유용한 방법으로도 소개되고 있다.⁹⁾
   CO₂ 레이저는 Wang¹³⁾이 1979년에 처음으로 비후성비염의 치료로 응용한 이후로 알레르기성 비염의 치료에 Fukudake 등¹⁵⁾과 Kawamura 등¹⁶⁾이 응용하여 각각 76%, 92%의 높은 증상개선 효과를 보고한 바 있으며, 국내에서는 Park 등¹⁾이 211명의 환자를 대상으로 53.1%의 증상개선 효과를, Lee 등⁴⁾이 263명의 환자를 대상으로 72.7%의 증상개선 효과를 보고한 바 있다.
   라디오전파(radiofrequency)는 1997년 Powell 등¹⁴⁾에 의해 코골이의 치료에 처음으로 이용된 이후 이비인후과 영역에서 라디오전파 연구개 세침 소작술, 라디오전파 하비갑개 세침 축소술, 라디오전파 설근부 축소술, 라디오전파 구개편도 세침 축소술 등의 조직의 부피 축소를 유도하는 수술방법으로 사용되어져 왔으며,^{2)3)4)5)6)7)8)12)} 2003년 Lin 등⁹⁾은 알레르기성 비염환자에서 91.1%의 높은 증상개선효과를 보고함으로써 알레르기성 비염의 치료에 라디오전파 하비갑개성형술이 유용함을 소개하였다.
   비강점막에 있어 알레르기 반응은 주로 점막고유층의 천층에서 일어나는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ CO₂ 레이저를 이용한 하비갑개성형술은 섬모상피 세포로부터 점막고유층의 천층까지 소작함으로써 변성을 유발시켜 이곳에 분포된 비만세포의 수가 감소하게 되며 상피층의 배세포, 고유층에 분포하는 선조직 그리고 비점막의 종창을 좌우하는 혈관조직이 감소하고 섬유성 반흔조직으로 대치됨으로써 알레르기 반응을 억제한다.⁴⁾¹¹⁾ 라디오전파를 이용한 하비갑개 성형술은 하비갑개의 부피 축소의 효과로 항원물질과 접촉하는 점막표면의 면적을 줄이게 되고 점막고유층내 반흔조직의 형성, 분비샘과 혈관들을 파괴함으로서 알레르기 반응을 억제 한다.⁹⁾ CO₂ 레이저는 점막표층의 변성으로 항원물질이 상피하로 침투하는 것을 막음으로써 알레르기 반응을 억제할 수 있지만 점액섬모운동의 저하시킬 수 있는 단점이 있는 반면에 라이오전파는 점막표층이 보존됨으로 정상적인 점액섬모운동을 유지시킬 수 있으므로 좀더 생리학적으로 유리하다고 할 수 있다. 
   Berger 등¹⁷⁾의 보고에 의하면 하비갑개의 점막층은 내측, 하측, 외측의 순서로 두껍고 혈관은 하측, 내측, 외측의 순서로 많이 분포 한다고 하였다. 이것은 알레르기 반응이 주로 하비갑개의 외측 보다는 내측과 하측에서 더 강하게 나타난다는 것을 의미한다. 그러므로 CO₂ 레이저나 라디오전파를 이용한 하비갑개성형술에 있어서 주요 수술의 목표를 저자들은 내측과 하측의 점막고유층으로 삼았고 외측의 점막의 파괴는 거의 시행하지 않았다. 이것은 handpiece의 조작이 용이하지 않은 점도 있지만 혈관이 적게 분포하고 점막의 두께가 얇아 오히려 점막의 심한 괴사가 발생할 가능성이 크기 때문이다. 
   본 연구에서 수술 3개월 후 RFAPT군과 LAPT군 모두에서 알레르기성 비염의 증상은 의미있게 개선되었으나 두군 사이에 차이가 없었다. 비교적 짧은 기간의 추적관찰을 통해 얻어진 결과이지만 이러한 결과는 양극 라디오전파 하비갑개성형술이 이미 효과를 인정받은 레이저 하비갑개성형술 만큼이나 알레르기성 비염의 치료에 유용하다고 생각할 수 있다. 하지만 향후 보다 긴 시간을 통한 추적관찰이 이뤄져야 한다고 생각하며 또한 기간에 따른 조직학적 및 면역학적 변화도 차후에 이 분야의 한 과제로 연구될만한 것으로 사료된다. 
   2002년 Hong 등³⁾은 Coblation이 레이저에 비해 가피형성기간이 길다고 하였는데 이것은 Coblation 중 점막표층의 손상이 동반되었기 때문이 아닌가 사료된다. 저자들이 사용한 양극 라디오전파 바늘전극은 단극인 Coblator에 비해 한번의 삽입으로 보다 넓은 부분을 보다 세밀하게 시술할 수 있으므로 점막표면의 손상을 줄이는데 유리하다고 할 수 있다. 

결     론

   본 연구에서는 양극 라디오전파 하비갑개성형술이 알레르기성 비염의 치료에 매우 효과적이라는 것을 알 수 있었다. 레이저 하비갑개성형술과 비교해 봤을 때 증상의 개선도는 유사하지만 수술시간과 수술 후의 회복기간이 짧은 장점이 있다. 다만 수술 중의 통증이 레이저 하비갑개 절제술에 보다 더 심하기 때문에 수술 전에 좀더 충분한 마취가 필요할 것으로 보인다.

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