교신저자：정필상, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(041) 550-3974 · 전송：(041) 550-1090 · E-mail：pschung@dku.edu

서     론

   후두암은 두경부 암종에서 갑상선암 다음으로 흔하며 성문상부암, 성문암 및 성문하부암으로 나누어진다. 성문암은 음성변화가 초기에 발생하므로 다른 두경부암에 비해 조기진단이 가능하며, 심부 림프관이 적어 경부림프절로의 전파 및 원격전이가 적어 조기치료가 시행될 경우 좋은 결과를 보일 수 있다. 경부전이가 없는 조기 성문암은 90% 이상의 높은 완치율을 보이므로 조기진단이 매우 중요하다. 
   조기 성문암의 치료는 방사선치료, 후두 부분 절제술, 레이저 성대절제술 등이 있으며, 방사선치료는 90% 정도의 국소치료율과 치료 후 양질의 음성을 유지할 수 있는 장점이 있지만 치료 기간이 길고 방사선치료에 따른 후유증이 올 수 있다. 이에 반해 레이저 성대절제술은 치료기간이 짧고 방사선치료에 비해 비용이 저렴하며 후유증이 적고 재발시에도 여러 종류의 재치료가 가능하다는 잇점이 있다.¹⁾²⁾
   저자는 조기 성문암(T1)에서 방사선치료와 레이저 성대절제술의 치료성적을 비교 분석하였다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2002년 4월까지 본원에서 T1 성문암으로 진단을 받은 42예 중 초치료로 방사선치료를 시행한 24예와 레이저 성대절제술을 시행한 18예를 대상으로 하였다. 의무기록지 및 조직병리소견을 바탕으로 1997년 AJCC(American Joint Committee on Cancer)분류에 따라 T1N0M0병기의 42명의 환자를 의무기록지를 통한 후향적 방법으로 연령, 초치료방법 및 결과, 병변의 위치, 재발시 치료방법 및 치료 비용을 조사하였다. 
   42예 모두 남자였으며 진단 시의 연령은 44세에서 84세까지로 평균 63.4세였다. 발생 위치는 성대 좌측에 14예, 우측에 19예, 양측 모두 발생한 경우가 9예였다. 성대 전방 1/3에 발생한 경우가 23예(54.8%), 중간 1/3이 16예(38.1%), 후방 1/3이 3예(7.1%)로 전방이 가장 많았으며 후방이 가장 적었고 전연합을 침범한 경우가 14(33.3%)예였다. T병기는 T1a 33예, T1b 9예였다.
   초치료 방법은 병변이 국한되고 경계가 명확한 경우에는 레이저 성대 절제술을, 병변이 비교적 넓고 경계가 불분명하거나 목소리가 중요시되는 환자에게는 방사선치료를 권유하였고, 각 치료법의 장단점을 설명한 뒤에 환자의 선택에 따라 치료를 결정하였다. 
   방사선치료는 6MV X-ray나 10MV X-ray를 사용하여 하루 2 Gy로 하루 한차례씩 33회를 시행하여 총 66 Gy를 조사하였다. 레이저 성대절제술은 전신마취하에 후두경을 삽입하고 수술 현미경하에서 CO2 레이저를 2 watt의 세기로 250μm spot size, super pulse emission, continuous mode로 시행하였다. 종양의 크기가 작은 경우에는 일괴절제(en block resection), 크기가 큰 경우에는 여러 조각으로 나누어서 절제(blockwise resection)를 하였다(Fig. 1). 전연합부(anterior commissure)가 침범된 경우에서는 갑상선 연골막까지, 일부의 경우에서는 갑상연골의 일부까지 같이 절제하였다. 술후 1주간은 음성 사용을 억제하도록 하였고 이후 3주간은 음성 사용량을 서서히 증가시키도록 하였다. 레이저 성대 절제술이나 방사선치료를 받은 환자들 모두 외래 경과 관찰은 1개월은 매주, 그 후 2개월은 2주마다, 이후 환자의 증상 및 성대의 상태에 따라서 1개월에서 3개월마다 외래 경과 관찰하였고, 필요 시에는 조직검사를 하여 재발 여부를 확인하였다. 
   통계분석은 SPSS(VER 10.0)을 사용하였다. 방사선 치료와 레이저 성대 절제술의 5년 국소치료율은 log rank test를 이용하여 비교하였고 전연합부 침범 및 병기에 따른 재발율과 치료 후의 음성의 질은 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였으며 p 값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과

   초치료로 방사선치료를 받은 경우는 24예였고, 레이저 성대절제술을 받은 경우는 18예였다. 방사선치료를 받은 24예 중 T1a는 17예, T1b는 7예였으며 전연합을 침범한 경우가 T1a 4예, T1b 5예였다. 레이저 성대절제술을 받은 18예 중 T1a 16예, T1b 2예였으며 전연합을 침범한 경우가 T1a 5예, T1b가 1예였다. 방사선 치료에서는 전연합이 침범된 경우 T1a 1예, T1b 2예에서 재발하였고, 전연합이 침범되지 않은 경우 T1a 1예에서 재발하였다. 레이저 성대절제술에서는 전연합이 침범된 경우 T1b 1예에서 재발하였고, 전연합이 침범되지 않은 경우 T1b 1예에서 재발하였다(Table 1). 방사선 치료와 레이저 성대절제술 모두 전연합 침범이 있는 경우 재발율이 높은 경향을 보였지만 통계적 유의성은 없었으며 병기별로는 방사선 치료에서는 통계적 유의성이 없었고 레이저 성대절제술에서는 T1b에서 유의하게 재발이 높았다(Table 2). 방사선 치료와 레이저 성대절제술의 전체적인 국소치료율은 각각 83.3%와 89.9%로 레이저 성대절제술이 다소 높았으나 통계적인 유의성은 없었다(p=0.19)(Fig. 2). 
   방사선치료 후 재발한 4예는 13~25개월 뒤에 재발이 확인 되었고 평균 21개월이었다. 재발시 구제치료는 3예에서 후두 전절제술을 시행하였고 1예에서는 레이저 성대절제술을 시행하였다. 레이저 성대절제술 후 재발은 2예로 8개월 및 36개월 뒤에 확인되었고 구제치료로 1예는 다시 레이저 성대 절제술을 시행하였으며 무병 생존 중이고, 다른 1예는 방사선치료를 시행하였으나 25개월 뒤에 다시 재발되어 후두 전절제술을 시행하였다. 방사선치료 및 레이저 성대절제술 후에 재발하여 구제치료를 시행한 6예에서 2년 6개월 이상의 추적 관찰 중으로 재발 소견은 보이지 않고 있다. 
   치료 후의 합병증으로 방사선치료 후에 대부분의 환자에서 인후두의 통증이나 이물감, 건조감등을 호소하였고 일부 환자에서는 신체 검사상 성대 부종, 성대 운동성 저하 등이 나타났고 1예에서는 방사선 연골괴사를 보였으며 재발되어 전후두 절제술을 시행하였다. 레이저 성대절제술 후에는 일부 환자에서는 인후두 이물감을 호소하였다. 
   음성적인 측면에서는 치료 후에 음성분석을 시행하지는 않았으나 외래 추적 관찰시 음질에 대한 술자의 주관적인 판정으로 좋은 음질을 보이는 경우를 양호(good), 의사소통에 지장이 없는 경우를 보통(fair), 이해하는데 지장을 주는 경우를 불량(poor)로 나누어 기술하였다. 방사선 치료를 받은 24예 중 4예는 보통이었으며 나머지는 양호한 음성을 보였으며, 레이저 성대절제술을 받은 18예 중 6예는 보통이었고 나머지는 양호한 음성을 나타냈으며 통계적 유의성은 없었다(p=0.281). 
   두 치료 방법간의 경제적인 측면을 비교하면 레이저 성대절제술을 받은 경우 수술 전날 입원하고 수술 후 2일째에 퇴원하여 평균 재원 일수는 3일이었고, 평균 비용은 수술료 217,347원, 입원료 및 투약료 155,654원, 마취료 149,339원, 그 외에 특진료, 식비, 주사 및 병실료 등을 포함하여 총 합계는 1,107,459원 이며 환자의 본인 부담금은 671,314원이었다. 방사선치료를 할 경우 처음 모의 치료(simulation)시에 체위고정장치, 차폐물, 방사선 필름 및 특진료를 포함하여 총 286,668원으로 본인부담금은 126, 293원이었다. 이후 매 회 조사시 마다 182,254원의 진료비에 본인 부담금은 76,214원이었다. 진료비 총액은 모의치료(simulation)포함 6,301,050원이며 본인부담금은 2,641, 355원으로, 레이저 성대절제술 시에 비해 진료비총액은 약 6배, 본인부담금은 약 4배에 달하였다(Table 3).

고     찰

   American Joint Committee on Cancer(AJCC)의 분류상 국소및 원격전이가 없는 Tis, T1, T2를 조기 성문암으로 분류한다. 조기 성문암의 치료 목적인 종양을 완전히 제거하면서 성대의 기능을 보존하기 위해 후두 부분 적출술, 레이저 성대 절제술, 방사선치료등이 시행되었다. 최근 들어서는 이들 치료방법 중 레이저 성대절제술과 방사선치료가 주종을 이루고 있다. 1972년에 CO2 레이저를 이용한 경구적 레이저 성대 절제술을 Strong과 Jako³⁾가 처음 시도한 이후로 점차로 많은 술자들에 의해 시행되어지고 있으며 적용범위도 커지고 있다. 여러 술자들에 의해 발표된 레이저 성대 절제술의 치료 성적은 Steiner⁴⁾는 94%, Rudert와 Werner⁵⁾는 Tis 100%, T1a 92%, T1b 80%, T2 88%, Motta 등⁶⁾은 T1a 94.5%, T1b 96.5%, T2a 77%, T2b 90%, Peretti 등⁷⁾은 Tis 95%, T1 87%, T2 91%, Gallo등⁸⁾은 Tis 100%, T1a 94%, T1b 91%로 대략 조기 성문암에서 80~95%의 치료 성적을 보이고 있다. 방사선치료시의 치료 성적은 Kanonier 등⁹⁾은 T1 93%, T2 26%, Modenhall 등¹⁰⁾은 T1a 94%, T1b 93%, T2 72~80%로 보고하였다. 본 연구에서 레이저 성대절제술의 치료성적은 T1 18예 중 2예에서 재발되어 89.9%의 치료 성적을 보였으며 방사선치료의 경우 24예 중 4예에서 재발되어 83.3%의 치료 성적을 보였다. 
   조기 성문암에서 치료방법에 따른 국소 치료율은 T1에서는 거의 비슷한 결과를 보여주고 있으나 T2에서는 레이저 성대 절제술이 방사선치료보다 우수한 성적을 보이고 있다. 레이저 성대 절제술 시에는 2~3일간의 입원 치료로 충분하며 수술 시간이 후두 부분 절제술에 비해 현저히 짧고 레이저 사용 원칙만 준수하면 화상이나 기관튜브 발화 등의 위험성은 거의 없으며 합병증도 미미하거나 없다.¹¹⁾ 본 연구에서도 일부에서만 인후두 이물감을 보였을 뿐 중대한 합병증은 없었다.
   방사선치료는 레이저 성대 절제술보다 오래 전부터 두경부 암의 치료에 이용되었으며 특히 조기 성문암에서 치료성적이 우수하여 널리 이용되었다. 그러나 5~6주간의 장기간의 치료가 필요하고 그와 더불어 환자의 불편감 및 비용부담이 크며 인후 건조감, 성대 부종, 인후염, 피부경화 및 착색의 합병증과 심할 경우 방사선 연골괴사 등이 올 수 있다.¹⁰⁾ Young¹²⁾은 T1 환자에서 방사선치료후에 5%의 환자에서 방사선 연골괴사가 발생하였고 일부는 영구적 기관절개술, 일부는 후두절제술을 시행하였다고 보고한 바 있다. 본원에서는 방사선치료를 받은 대부분의 환자들이 인후 불편감을 호소하였고 일부에서 성대 부종이 나타났으며 1예에서 방사선 연골괴사가 발생하였다. 방사선치료시의 다른 문제점으로는 치료 목적으로 쓰인 방사선에 의한 또 다른 암발생의 위험성의 존재, 성문암의 재발시 방사선 합병증에 의해 조기 발견이 안 될 수도 있으며 재발시 구제치료방법이 제한되고 방사선치료 받은 조직은 술후에 합병증이 생길 확률이 높다. 
   이에 반해 레이저 성대 절제술은 방사선으로 인한 후유증은 발생하지 않으며 재발시에 다시 레이저 성대 절제술을 시행하거나 방사선치료를 하거나 후두 절제술 등의 여러 방법의 구제치료가 가능하다. 본원에서도 방사선치료 후 재발한 4예 중 3예에서 전 후두 절제술을 시행한 반면 레이저 성대 절제술 후 재발한 2예에서는 각각 후두를 보존할 수 있는 레이저 성대 절제술과 방사선치료를 구제치료로 시행하였다. Kanonier 등⁹⁾은 방사선치료 후에 재발한 5예에서 구제 치료로 레이저 성대 절제술을 시행하여 모두 완치되었다고 보고하였고, Puxeddu 등¹³⁾도 16예의 환자에서 구제치료로 레이저 성대 절제술을 시행하여 14예에서 완치되었고 3년 국소 재발 억제율은 87.1%였다고 보고하였다. 그러나, Puxeddu¹³⁾가 제시하듯이 수술 시야에서 성대의 충분한 노출, 전연합부에서 성문상부로의 침범이 없을 것, 진성대에서 5 mm 이상의 성문하부로의 침범이 없을 것, 피열연골 및 성문주위공간의 침범이 없을 것 등의 제한점이 있어 환자 선택에 신중을 기해야 좋은 결과를 얻을 수 있다. 본원에서 시행한 1예에서는 수술시야에서 가성대를 일부 절제하여 성대의 충분한 노출을 확보하여 수술하였으며 재발은 보이지 않았다. 
   방사선치료에서 예후 인자로 Nozaki¹⁴⁾는 전연합부의 침범이 국소재발율을 증가 시켰다고 하였으며 Kanonier⁹⁾는 종양의 범위, 전연합부의 침범여부, 성대의 운동성을 꼽았으며, 레이저 성대 절제술에서는 술전 방사선치료, 전연합부의 침범, 성문하부를 침범한 경우에서 좋지 않은 예후를 보였다. Mendanhall 등¹⁰⁾과 Park 등¹⁾도 전연합부의 침범은 레이저 성대 절제술후에 높은 재발을 보인다고 하였다. 이는 전연합부가 병변이 쉽게 파급될 수 있는 구조이며 또한 수술시야 확보가 가장 어려운 부위이기 때문이다. 전연합부가 침범된 경우에서는 갑상연골막까지 같이 제거하여 재발을 줄이는 노력이 필요하다.²⁾¹¹⁾ 본원에서는 전연합부가 침범된 경우 수술중 보조자가 후두부분의 경부를 압박하거나 후두경의 깊이를 조절하여 전연합부의 노출을 꾀하였고 갑상연골막을 같이 절제함으로써 재발을 낮추고자 노력하였다. 
   레이저 성대 절제술이 방사선치료에 비해 많은 장점들을 가지고 있지만 많은 연구자들이 음성의 측면에서는 방사선치료보다 좋지 못하다고 보고하였다.¹⁵⁾ 특히 큰 종양일수록 음성의 질은 방사선치료에서 더 좋은 결과를 보였다. 따라서 가수, 교사등 직업상등의 이유로 음성이 중요시 되는 환자에게는 방사선치료가 레이저 치료에 비해 선호 되었다. 하지만 절제되는 범위와 깊이에 따라서 음성의 질은 다양하여 Delsuphe 등¹⁶⁾은 12명의 방사선치료군과 30명의 협절제연(narrow margin) 레이저 성대 절제술을 시행한 군에서 음성을 분석한 결과 수술을 받은 환자는 초기에 애성을 보여 음성의 질이 나쁘나 6개월 및 2년 뒤에는 두군 간에 차이가 없다고 하였다. McGuirt 등¹⁷⁾은 전연합부의 침범이 없고 성대근이 침범되지 않은 T1a의 환자군을 비교한 결과 방사선치료와 동등한 음성의 질을 보였다고 보고하였다. 
   비용면에서도 레이저 성대 절제술이 방사선치료보다 저렴하다.¹⁸⁾ 본 연구에서도 전체 비용은 레이저 성대 절제술이 방사선치료의 1/6, 본인부담금은 1/4 수준으로 월등하게 저렴한 것으로 조사되었다. 더구나 방사선치료는 5~6주간 매일 병원에 와야 하므로 진료비 이외에도 교통비 등이 추가되며, 간혹 거리가 너무 멀어서 통원 치료가 불가능한 환자의 경우에는 입원까지 하는 경우가 있어 환자의 불편감과 비용은 더욱 증대될 수 있다.

결     론

   레이저 성대절제술은 전이가 없는 T1 성문암에서 방사선치료와 비슷한 수준의 높은 국소 치료율을 보였으며 방사선치료보다 이환율은 낮고 경제적으로도 우월하였다. 그러나 조기 성문암 환자에서 효과적인 치료방법을 결정하기 위해서는 환자의 직업, 침범부위와 종양의 크기 등을 고려하여 치료방법을 선택하여야 한다.

1. Park JH, Paeng JP, Na HS, Lim KJ, Kwon SY, Jung KY, et al. Treatment results of laser cordectomy and radiation therapy for early glottic cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:159-63.

2. Lee HH, Lee KD, Lee HK, Pyo KB, Ahn KM, Lee YS. Treatment results and voice analysis after laser cordectomy for glottic T1 cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:805-10.

3. Strong MS, Jako GJ. Laser surgery in the larynx. Early clinical experience with continuous CO2 laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972;81:791-8.

4. Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 1993;14:116-21.

5. Rudert HH, Werner JA. Endoscopic resection of glottic and supraglottic carcinoma with the CO2 laser. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252:146-8.

6. Motta G, Esposito E, Cassianno B, Motta S. T1-T2-T3 glottic tumors: Fifteen years experience with CO2 laser. Acta Otolaryngol Supple 1997;527:155-9.

7. Peretti G, Nicolai P, Redaelli De Zinis LO, Berlucchi M, Bazzana T, Bertoni F, et al. Endoscopic CO2 laser excision for tis, T1, and T2 glottic carcinomas: Cure rate and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:124-31.

8. Gallo A, de Vincentiis M, Manciocco V, Simonelli M, Fiorella ML, Shah JP. CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: A long-term follow-up of 156 cases. Laryngoscope 2002;112:370-4.

9. Kanonier G, Fritsch E, Rainer T, Thumfart WF. Radiotherapy in early glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:759-63.

10. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, Amdur RJ, Villaret DB. Management of T1-T2 glottic carcinomas. Cancer 2004;100:1786-92.

11. Shvero J, Koren R, Zohar L, Hadar T, Marshak G, Gal R, et al. Laser surgery for the treatment of glottic carcinomas. Am J Otolaryngol 2003;24:28-33.

12. Young JR. Laser surgery for T1 glottic carcinoma: The argument against. J Laryngol Otol 1983;97:243-6.

13. Puxeddu R, Piazza C, Mensi MC, Ledda GP, Argiolas F, Peretti G. Carbon dioxide laser salvage surgery after radiotherapy failure in T1 and T2 glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:84-8.

14. Nozaki M, Furuta M, Murakami Y, Izawa Y, Iwasaki N, Takahashi H, et al. Radiation therapy for T1 glottic cancer: Involvement of the anterior commissure. Anticancer Res 2000;20:1121-4.

15. Rydell R, Schalen L, Fex S, Elner A. Voice evaluation before and after laser excision vs. radiotherapy of T1A glottic carcinoma. Acta Otolaryngol 1995;115:560-5.

16. Delspehe KG, Zink I, Lejaegere M, Bastian RW. Voice quality after narrow-margin laser cordectomy compared with laryngeal irradiation. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:528-33.

17. McGuirt WF, Blalock D, Koufman JA, Feehs RS, Hilliard AJ, Greven K, et al. Comparative voice results after laser resection or irradiation of T1 vocal cord carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:951-5.

18. Yang JS, Lee YS, Kim BG, Choi SH, Nam SY, Kim SY. Analysis on the treatment outcome of early glottic cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:151-5.