교신저자：이승신, 158-710, 서울 양천구 목동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두개저 골수염은 일반적으로 고령의 당뇨병을 가진 환자에서 외이도염의 합병증으로 잘 생기나, 외이도염의 기왕력 없이 접형골 혹은 후두골(occipital bone)에 생기는 비정형적 두개저 골수염(atypical skull base osteomyelitis)도 드물게 보고되고 있으며, 초기 증상으로 두통을 호소하고, 후에 뇌신경마비 증상을 보인다. 따라서 임상적으로 진단이 어려워, 자주 진단이 지연되는 경향이 있다.¹⁾²⁾ 대부분은 세균성 감염에 기인하지만 드물게는 침습성 진균증에 의해 생길 수 있다. 침습성 진균증의 경우 골파괴와 주위조직 침범을 특징으로 하며, 진행성의 빠른 골용해성 파괴로 뇌신경마비, 척수 불안정, 그리고 두개내 감염 등을 유발하며, 치명적인 예후를 보여 조기발견 후 외과적 절제술과 더불어 지속적인 항진균제의 투여가 요구되는 질환이다.³⁾
   염증성 가성종양은 특발성의 염증성 질환으로 두경부에서는 가장 흔하게 안와를 침범하며, 이외에도 후두, 부비동, 식도, 인도주위강, 하측두와, 경추 등에서 발생하지만 두개저를 침범한 경우는 매우 드물다. 두개저의 염증성 가성종양은 공격적인 골파괴와 뇌신경마비를 동반하여 임상적으로나 방사선학적으로 악성질환이나 감염성 질환과의 감별이 어렵다.^5)6)7)8)9)
   본 저자는 두개저에 침습성 진균증과 염증성 가성종양이 동반되어 발생한 증례를 치험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   66세 여자환자가 좌측 진균성 부비동염과 비중격 농양으로 본원 이비인후 과에 의뢰되어, 좌측 부비동 내시경 수술과 비중격 농양 배농술을 시행 받았다. 환자는 과거력상 15년 전부터 당뇨로 인슐린치료를 간헐적으로 해왔으며, 이비인후과에 입원 후 시행한 기관지경 검사에서 결핵을 진단 받아 결핵약을 복용하기 시작하였다. 수술당시 좌측 상악동에는 염증소견 및 진균구 소견 보였으나, 접형동에는 염증소견 보이지 않았으며, 술 후 비폐색 증상과 두통이 호전 되었으나, 입원 중에 시행한 대장경 검사상 직장암이 발견되어 부비동 수술 40일째 본원 외과에서 낮은전방절제술(low anterior resection)을 시행받았다. 부비동 수술 45일째부터 양측 두정부의 두통이 심해지고, 연하곤란이 발생하여 이비인후과에 재의뢰되어 진찰한 결과 부비동 수술 시행전에는 정상소견을 보였던 양측 고막이 발적 및 비후 소견을 보이고, 농성이루가 고막근처에서 나오고 있었으나 천공소견은 보이지 않았고, 외이도는 정상이었으며, House-Brackmann(H-B) Grade IV의 우측 안면마비, 구음장애, 연하곤란과 양측 구역반사의 저하 및 혀의 전방 돌출시 우측 편위를 보여 우측 제 7, 9, 10, 12 번 뇌신경마비소견을 보였다. 
   부비동 수술 55일째 시행한 혈액검사상 혈당은 300~330 mg/dl, ESR이 73 mm/hr으로 증가되어 있었고, 청력은 처음 내원시 양측 골도/기도 45/45 dB HL에서 다발성 뇌신경 마비이후에는 우측 골도/기도 55/100 dB HL, 좌측 골도/기도 58/90 dB HL로 감소하였다. 
   부비동 수술 53일째 시행한 MRI T1강조영상에서 사대(clivus)부분에 불균질한 저강도 신호가 정상에서 보이는 고강도의 골수 지방을 대치하였고, 이 병변은 비인강과 두개저, 제 1 경추까지 퍼져있고, 전반적인 조영증강 소견을 보였으며, 접형동에는 점막 비후와 함께 고강도 신호소견을 보였다(Fig. 1). Gallium scan에서도 우측 추체첨부 및 측두골 부위에 강한 섭취증가 소견을 보였다(Fig. 2). 
   부비동 수술 60일째 시행한 우측 접형동 점막의 조직생검 결과 국균증에 합당한 진균 균사 및 포자와 함께 만성 염증소견을 보여(Fig. 3), 접형동의 침습성 진균증으로 인한 두개저 골수염으로 진단하고 하루 50 mg의 amphotericin B를 34일간 투여하였다. 양측 고막에는 비후 및 삼출소견 지속되어 환기관 삽입술을 시행한 후 수차례 세균배양 검사를 시행하였으나 균은 자라지 않아 경험적으로 하루 piperacillin 2 g와 isepamicin 400 mg을 15일간 투여하였다. 치료시작 수일 후부터 이루와 동통이 줄고, 우측 안면 마비도 H-B Grade II로 호전되는 소견을 일시적으로 보였으나, 부비동 수술 70일째부터 이루 및 동통은 다시 악화되었고, ESR이 100 mm/hr 이상으로 계속 증가되어 있으며, 지속적인 항진균제 투여로 인하여 BUN/Cr이 증가되어 amphotericin B를 일시적으로 중단한 후, 다른 질환의 동반을 의심하여 부비동 수술 100일째에 외래에서 비인강 조직생검을 시행하였다(Fig. 4). 두 차례 반복하여 실시한 비인강 조직검사에서 섬유아세포와 콜라겐 섬유가 증가된 기질에 임파구와 형질 세포의 침윤을 보이고 면역조직화학 염색상 vimentin에 양성, desmin, CD34에는 음성이었다. 이러한 조직학적 소견과 방사선 소견(Fig. 1)을 함께 고려하여 염증성 가성종양으로 진단하였다. 이후 하루 60 mg의 prednisolone을 10일간 투여하고, 6일간 감량하였다. 스테로이드 투여 2일 후부터 이통 및 두통이 소실되고, ESR이 감소하는 경향을 보였으나, 15일째부터는 다시 통증이 악화되어, 다시 amphotericin B 50 mg 및 ceftriaxone, clindamycin, isepamicin을 투약하였다. 항진균제 재투약 6일 후부터 혈뇨와 변비증상을 호소하여 시행한 복부 및 골반의 초음파 검사상 직장암의 재발 및 간, 복막, 요관 등으로의 다발성 전이소견을 보여, 이후 환자와 보호자는 더 이상의 치료를 거부하고, 퇴원한 후 사망하였다. 

고     찰

   두개저 골수염은 진단과 치료가 어려운, 생명을 위협할 수 있는 질환으로, 여러번의 괴사조직 제거 및 지속적인 전신적 항생제 사용에도 불구하고 파괴가 지속되어 궁극적으로는 죽음에 이르게 되는 과정을 겪는다.¹⁰⁾ 가장 흔한 임상증상은 동통이며, 침범부위에 해당하는 신경마비들이 동반될 수 있다.¹⁾²⁾ MRI 소견으로는 T1보다 T2강조영상에서 더 낮은 신호강도를 나타 내고 정상적으로 사대에서 보이는 골수의 고강도 신호의 소실이 특징적인 소견이다.¹⁾⁴⁾ 세균, 특히 녹농균에 의한 외이도염이 진행하여 발생하는 경우 가 대부분이지만 세균 또는 진균에 의한 부비동염에 합병하는 경우도 드물게 보고되고 있다. 치료는 당뇨 등의 기저질환에 대한 치료와 병변조직 절제, 지속적인 항생제 또는 항진균제의 투여가 기본이고, 항생제에 잘 듣지 않으며, 두개내를 침범하였을 경우 고압산소요법을 보조적으로 추가하고 있다.^4)9)10)11)
   염증성 가성종양의 경우 아직까지 원인과 자연 경과에 대한 이해가 부족 하고, 치료의 방침도 확립되어 있지 않다. 두개저 골수염과 마찬가지로 가장 흔한 임상 증상은 동통이며, 침범부위에 해당하는 신경마비들이 동반되는 경우가 많고, 감별진단을 위해서는 조직생검이 필수적이며, 조직학적으로 형질세포, 림프구, 호산구 같은 염증세포의 침윤과 다양한 정도의 섬유화를 보인다. 또한 면역조직화학 염색상 섬유아세포의 활동성을 나타내는 vimentin에 양성을 보이고 다른 악성세포의 활동성을 나타내는 것에 음성을 보일경우 진단에 도움이 된다. MRI상 특징적으로 T2강조영상에서 저강도 신호를 보이고 이는 섬유화 정도와 관련되는 것으로 추정되므로 자기공명 영상이 질환의 범위규명과 추적관찰 뿐만 아니라 일부 감별진단에서도 가치를 지니고 있는 것으로 보고되고 있다.⁶⁾ 고용량의 전신적인 스테로이드 는 동통이나 뇌신경 기능장애의 증상 등을 안정시키거나 호전시킬 수 있으며, 방사선 검사상에서도 종괴의 성장이 정지되거나 퇴행하는 양상을 보일 수 있어 초기치료로 인정되고 있으나, 용량과 투약기간은 보고자마다 많은 차이가 있다. 또한 스테로이드 치료는 완전관해율이 낮고 재발이 많으며, 재발 방지를 위해서는 장기간에 걸쳐 저용량의 유지요법이 필요하고 재발한 경우에는 추가적인 스테로이드 치료보다는 저용량의 방사선 치료에 더 좋은 반응을 보이는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾
   본 증례와 같이 두개저에 침습성 진균증에 의한 골수염과 염증성 가성 종양이 병발한 경우는 현재까지 문헌에 보고된 바가 없다. 그러나 본 증례 에서 보듯이 두 질환의 병발이 가능하므로 두개저 골수염이나 염증성 가성 종양으로 진단한 후 적절한 치료에도 호전되지 않을 경우 두 질환의 병발 가능성을 의심하고 적극적으로 조직생검을 시도하는 것이 필요하다. 상기한 바와 같이 두 질환에 대한 치료방법이 상치되는 면이 있어 본 증례에서도 치료과정에서 여러번의 난관에 부딪혔으며 결과적으로 치료에 실패하였다. 향후 상기 두 질환이 병발한 경우의 효과적인 치료방법에 대한 논의가 필요할 것으로 생각된다. 

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