교신저자：이승훈, 425-801 경기도 안산시 고잔동 516번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   수면호흡장애(sleep disordered breathing)란 단순 코골이부터 상기도저항증후군(upper airway resistance syndrome)을 포함하여 폐쇄성 수면무호흡증후군(obstructive sleep apnea syndrome)까지 해당되는 수면장애이다. 특히 폐쇄성 수면무호흡증후군은 수면호흡장애의 범주에서 가장 심한 상태로 수면 중 흡기시 상기도 폐쇄로 인하여 무호흡이나 저호흡과 같은 환기 장애를 발생시켜 주기적인 혈중 산소농도의 변화를 일으키고 이차적인 수면분절로 빈번한 수면 중 각성을 초래하여 주간 졸리움증과 같은 다양한 임상상을 나타내는 질환을 말한다. 소아에서 이러한 폐쇄성 수면무호흡증후군을 포함하여 수면호흡장애를 일으키는 가장 흔한 원인은 편도 및 아데노이드 비대이다.¹⁾ 수면호흡장애를 가지는 소아는 코골이, 무호흡, 질식, 주간 구호흡 등의 증상을 호소하며, 임상적으로 심부전, 고혈압, 발육부전, 야뇨증 등을 가지는 경우가 있다.²⁾³⁾ 
   수면호흡장애는 다양한 정서, 인성 및 행동장애와 같은 신경생리학적인 질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있는데, Aikens 등은 다면인성검사(MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory)를 통하여 성인에서 단순 코골이 환자에 비하여 수면 무호흡증이 있는 경우에 불안이나 우울, 신체화 장애의 빈도가 높다고 하였다.⁴⁾ 소아에 대한 연구에서도 성인과 마찬가지로 수면 무호흡증이 소아의 인성 및 행동에 영향을 미칠수 있고, 이러한 소아에서의 폐쇄성 수면무호흡증의 흔한 원인인 편도 및 아데노이드 비대가 있는 경우에는 정상 대조군에 비하여 이차적으로 소아의 인성 및 행동에 문제가 있는 경우가 더 많다.^5)6)7)8) 
   수면호흡장애는 성인은 물론 소아에서도 그 심한 정도에 따라서 이차적인 삶의 질에 영향을 주는것으로 되어 있다.⁶⁾⁹⁾ 소아에서의 이러한 삶의 질에 대한 영향은 환자의 보호자에 대한 설문 조사를 통하여 평가할 수 있다. Franco 등은 수면다원검사의 지표 중 호흡장애지수(RDI, Respiratory Disturbance Index)를 이용하여 수면무호흡의 정도에 따라서 수면무호흡증이 있는 소아의 삶의 질을 평가하는데 있어 18가지 항목으로 이루어진 설문인 OSA-18이 작성하기 쉬우며 신뢰도, 정확도가 우수하고 실용적으로 사용될 수 있고,⁶⁾ de Serres 등은 6가지 항목으로된 OSD-6(Obstructive Sleep Disorders-6)도 소아에서 삶의 질을 평가하는데 있어 신뢰할 수 있는 평가 수단이라고 하였다.⁹⁾ 
   본 연구에서는 편도 및 아데노이드 비대증으로 인하여 수면호흡장애가 의심되는 소아에서 이전의 연구에서 보고된 수면과 관련된 삶의 질을 평가할 수 있는 설문(KOSA-18과 KOSA-6)를 이용하여 소아의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하고자 한다. 또한 수면호흡장애가 소아의 인성 및 행동에 미치는 영향을 한국의 실정에 맞게 표준화되고, 객관적으로 정량화된 평가방법인 한국아동청소년행동평가척도(Korean Child Behavior Checklist, K-CBCL)와 한국아동인성검사(Korean Personality Inventory for Children,KPI-C)를 이용해 확인하고 편도 및 아데노이드 비대로 인한 수면호흡장애가 의심되는 소아에서 수면과 관련된 삶의 질의 저하와 인성 및 행동 장애와의 연관성에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 12월부터 2005년 1월까지 본원에서 코골이, 수면 중 무호흡, 빈번한 구강호흡 등의 증상을 호소하여 내원한 4세에서 15세 사이의 소아를 대상으로 하였다. 이들 중 폐쇄성 수면호흡장애의 대상범주에 포함시킨 환자는 이학적 검사상 편도크기가 grade 3+, 4+(편도 전구개궁사이의 거리에 비하여 편도사이의 거리가 50% 이상 감소되어 있는 경우)로 비대되어 있고, 측면 부비동 단순 방사선학적소견상 아데노이드에 의하여 후비강이 75% 이상 좁아져 있어 향후 수술적치료를 고려하고 있는 경우로 하였다. 환자 중 과거력상 알레르기 비염, 천식, 두개안면증후군, 신경근육질환, 행동장애, 학습장애, 정신질환 등으로 치료를 받은 소아와 보호자가 설문을 작성할 능력이 없는 소아는 대상군에서 제외하였다. 총 116명의 소아였으며 남녀 비는 남자가 79명, 여자가 37명이었고 평균연령은 8.41세(4~14세)였다. 

설문작성
   이비인후과 외래에 내원한 대상 환자의 부모에게 소아 행동 및 인성장애를 평가하기 위한 두 종류의 설문(K-CBCL, KPI-C)과 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위한 두 종류의 설문(KOSA-18, KOSA-6)을 나누어 준 후 설문의 내용과 기재 요령을 충분히 설명하였다. 

K-CBCL(Korean Child Behavior Checklist)
   K-CBCL은 미국판 CBCL을 토대로 하여 만든 것으로 크게 사회능력 척도(social competence scale)와 문제행동증후군 척도(behavior problem scale)로 구성되어 있으며 사회능력 척도는 학동기 아동으로 제한되어 있어 이번 연구에서는 제외하였다. 문제행동증후군 척도는 총 117개의 문제행동에 관한 항목으로 구성되어 있는데, 각 항목은 0점(전혀 없다), 1점(가끔 보이거나 정도가 심하지 않은 경우), 2점(자주 있거나 심한 경우)의 점수를 부여하여 평가하게 되어있다. 문제 행동증후군 척도에는 위축 척도, 신체증상 척도, 불안/우울 척도, 사회적 문제 척도, 사고의 문제 척도, 주의집중 문제 척도, 비행 척도, 공격성 척도와 내재화 문제 척도, 외현화 문제 척도의 모두 10개의 문제행동증후군 척도와 4~11세에만 적용되는 특수척도인 성문제 척도, 우리나라 특유의 정서불안정 척도, 그리고 총문제행동 척도 등 모두 13개의 척도로 구성되어 있다.¹⁰⁾ 

KPI-C(Korean Personality Inventory for Children)
   KPI-C는 미국의 PIC를 토대로 하긴 하였지만 우리 나라의 임상자료를 바탕으로 우리나라 실정에 맞게 많이 수정한 아동용 인성검사로서 총 255문항으로 되어있으며 응답은 '그렇다', '아니다'로 하게 되어있다. 평가항목은 자아탄력성 척도, 언어발달 척도, 운동발달척도, 불안 척도, 우울 척도, 신체화 척도, 비행 척도, 과잉행동 척도, 가족관계 척도, 사회관계 척도, 정신증 척도, 자폐증 척도로 구성되어 있다.¹¹⁾

KOSA-18(Korean Obstructive Sleep Apnea-18 Survey)
   KOSA-18은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 Franco 등이 보고한 OSA-18(Obstructive Sleep Apnea-18)을 한글로 번역하여 만든 설문이다.⁶⁾ 설문의 적절한 번역여부 및 의미전달 여부를 확인하기 위하여 한글과 영어에 능통한 번역자에게 다시 영어로 번역시켜 원문의 OSA-18과 유사한지 여부를 평가하여 적합성을 검증하고, 반복측정 신뢰성(test-retest reliability)와 내적일관성(internal consistency)을 측정하여 설문 척도의 신뢰성(reliability)를 확인하였다. KOSA-18는 소아에서 삶의 질에 대한 평가항목으로 18가지 질문으로 이루어져 있으며, 이 항목들은 수면 상태, 신체적 증상, 정서적 증상, 낮시간의 생활, 보호자 상태의 5가지 소그룹에 속하게 되며 각 항목당 1점(전혀없다)부터 7점(항상있다)까지 있어 총점은 18점에서 126점까지 평가하게 된다(Fig. 1). 

KOSA-6(Korean Obstructive Sleep Apnea-6 Survey)
   KOSA-6은 de Serres 등이 소아 이비인후과의사, 소아 이비인후과 간호사, 수면호흡장애가 있는 소아의 부모로부터 의견을 모아서 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 만든 OSD-6(Obstructive Sleep Disorders-6)를 한글로 번역한 후 적합성과 신뢰성을 검증한 설문이다.⁹⁾ KOSA-18에 비하여 좀더 간략하게 문항이 정리되어 있어 빠르고 쉽게 작성이 가능한 장점이 있다. 신체상태, 수면상태, 언어 및 섭식상태, 감정상태, 행동상태, 보호자 의견의 총 6가지 항목으로 이루어져 있으며 각 항목당 0점(전혀 없었다)부터 6점(항상 있다)로 나뉘어져 있고 총점은 0점에서 36점으로 점수가 낮을수록 보다 나은 삶의 질을 가지는 것으로 평가하게 된다(Fig. 2). 

분     석

   K-CBCL에 대한 결과는 여러 척도 중 모든 항목을 포괄적으로 반영할 것으로 생각되는 총문제행동 척도에 대하여 성별과 나이에 따라 보정된 수치인 T 점수를 얻어 비교하였다. 또한 KPI-C에 대한 결과는 인성에 문제가 있는 소아인 경우에 KPI-C 각 항목의 T 점수가 전반적으로 높은 경향을 보일 것이라는 가정하에 각 항목의 T 점수에 대한 평균 T 점수를 사용하였다. 임상적으로 행동 및 인성장애의 여부는 K-CBCL과 KPI-C의 결과를 T 점수로 환산하여 통계학적으로 비정상적인 범주에 있는 95% 이상에 속하는 소아에서 소아심리자격증을 가진 소아심리전문가가 소아 및 소아 보호자와 면담을 통해 이 검사가 신빙성이 있는지 여부를 확인하고 실제로 이상이 있다고 판단한 경우로 하였다.
   수면과 관련된 삶의 질에 대한 평가는 KOSA-18 총점수에 따라 60점 미만을 경도(mild), 60 이상 80 미만을 중등도(moderate), 80 이상을 고도(severe)의 삶의 질의 저하가 있는 것으로 구분하였다. KOSA-18에 비하여 간략하게 문항이 정리되어 있어 좀더 빠르고 쉽게 작성이 가능한 KOSA-6의 적절성을 확인하기 위해서 두 설문간의 상관성 여부에 대한 Pearson correlation test을 시행하였다. 
   수면장애와 관련된 삶의 질 저하의 정도와 행동 및 인성장애 정도에 대한 상관관계를 확인하기 위하여 KOSA-18 점수와 K-CBCL 총 문제행동 척도 T점수, KOSA-18 점수와 KPI-C 각 항목의 T점수 평균, KOSA-6 점수와 K-CBCL 총문제행동 척도 T점수, KOSA-6 점수와 KPI-C 각 항목의 T점수의 평균에 대하여 Pearson correlation test를 시행하였다. 또한 KOSA-18을 이용하여 확인한 삶의 질 저하의 정도에 따라 분류된 세군 간에 행동 및 인성장애의 여부는 카이제곱 독립성 검증을 통하여 확인하였다. 통계 프로그램은 SPSS V 10.0을 사용하였고 p<0.05인 경우에 유의하다고 판정하였다. 

결     과

   KOSA-18의 총점수에 따라서 삶의 질의 저하 정도를 세가지로 분류 결과 경도군이 66명(56.9%), 중등도군이 36명(31.0%), 고도군이 14명(12.1%)이었고, K-CBCL이나 KPI-C의 결과를 바탕으로 하여 임상적으로 행동 및 정서 장애가 있는 경우가 116명 중 54명으로 46.6%를 차지했다. 삶의 질의 정도에 따른 세가지군에서 행동 및 인성장애의 이상여부에 대한 결과는 삶의 질의 저하가 심한 군에서 통계학적으로 의미있게 행동 및 인성장애가 더 많이 관찰되었다(p<0.05)(Table 1). 
   KOSA-18총점수와 K-CBCL 총문제행동 척도 T점수는 유의한 상관관계가 있었으며(R=0.513, p<0.01), KOSA-18총점수와 KPI-C의 T점수 평균 사이에도 유의하게 상관관계가 있었다(R=0.435, p<0.01)(Figs. 3 and 4). KOSA-6 총점수와 K-CBCL 총문제행동 척도 T점수 및 KPI-C T점수 평균과의 연관성에서도 각각 유의하게 상관관계(R=0.347, p<0.01, R=0.398, p<0.01)가 있었다(Figs. 5 and 6).
   삶의 질에 대한 두가지 설문의 상관성에 대한 확인결과에서는 KOSA-18의 총점수과 KOSA-6의 총점수 사이에서 높은 연관성이 있었다(R=0.755, p<0.01)(Fig. 7).

고     찰

   편도 및 아데노이드 비대증은 소아에서 흔한 질환 중의 하나이며, 이러한 환자의 치료방침을 결정하는데 있어 최근에는 반복적인 편도의 염증성 질환보다 편도 및 아데노이드 비대로 인한 수면장애가 더 관심을 끌고 있다.²⁾ 실제로 대략 9~10%의 소아가 거의 매일밤 코골이 증상을 보이며, 학동전기, 학동기 아동의 1~3%가 수면 중 무호흡을 가진다고 한다.³⁾⁵⁾ 소아에서 수면호흡장애의 원인으로는 주로 상기도의 폐쇄를 일으키는 여러가지 요인이 관련되어 있으며, 특히 소아에서 관여하는 구조적인 요소로는 편도 및 아데노이드와 같은 상기도 점막내의 림프조직이 있다. 림프조직은 연령에 따라서 크기의 변화를 나타내는데 출생 후부터 연령의 증가에 따라서 지속적으로 커진 후 12세 이후부터 줄어들게 된다. 이러한 변화와 함께 상기도의 골격도 성장을 함께 하게 되는데, 2세에서 8세 사이에 편도 및 아데노이드가 상대적으로 가장 큰 상태가 되어 상기도가 가장 좁아지게 되기 때문에 소아에서는 주로 학동전기에 폐쇄성 수면무호흡증후군이 자주 나타난다.³⁾ 
   수면호흡장애를 가지는 소아에서는 상기도의 구조적인 폐쇄에 관여하는 편도 및 아데노이드를 제거한 후 대부분의 증상이 호전된다. 그러나 최근의 연구에 의하면 상기도의 면적과 편도 및 아데노이드의 크기에 따른 폐쇄성 수면무호흡증후군의 관련성에 있어 연관성을 확인하기가 힘들고, 수면호흡장애가 소아에서 편도 및 아데노이드를 제거하고 시간이 경과한 후 청소년기에 다시 재발된다는 보고가 있다.³⁾¹²⁾ 따라서 소아에서의 폐쇄성 수면무호흡증후군와 같은 수면호흡장애에 관한 병리기전에는 편도 및 아데노이드 비대와 같은 상기도의 구조적인 문제 외에 다양한 신경근육요소가 관련되어 있을 것으로 생각된다.³⁾ 본 연구에서는 편도가 grade 3+ 이상이고 측면 부비동 단순 방사선학적소견상 아데노이드에 의하여 후비강이 75% 이상 좁아져 있는 경우로 하여, 환자의 대상군을 편도 및 아데노이드의 비대로 인한 상기도 폐쇄가 있어 수면호흡장애가 발생한 경우로 하였다.
   Franco 등은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위한 방법으로 보호자에게 시행하는 짧고 쉬운 설문인 OSA-18을 이용하여 수면무호흡증이 소아의 삶의 질에 미치는 영향을 적절히 평가할 수 있다고 하였다.⁶⁾ 이 연구에서는 OSA-18의 점수가 호흡장애지수와 통계적으로 유의한 상관관계를 가지며, 설문의 결과에 따라서 OSA-18의 점수가 60점 미만일때는 삶의 질에 적은 영향을, 60점 이상 80점 미만일때는 보통 영향을, 80점 이상일때는 큰 영향을 미친다고 확인하였다. de Serres 등은 편도 및 아데노이드 비대가 있는 소아에 대한 삶의 질의 평가를 위하여 6가지 항목으로 이루어진 OSD-6가 보다 간단하게 시행할 수 있으며 통계학적으로 신뢰성도 있는 방법이라고 하였다.⁹⁾ 이번 연구에서 사용한 KOSA-18과 KOSA-6은 이들이 제시한 설문을 한국어로 번역하여 적합성과 신뢰도를 확인한 설문이다. 
   소아에서 수면호흡장애가 있는 경우에는 이차적으로 행동장애, 집중력장애 등과 같은 다양한 신경정신생리장애가 동반될 수 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 학습능력에 있어서도 편도 및 아데노이드 비대에 의하여 수면호흡장애가 있는 소아에서 편도 및 아데노이드 절제를 시행한 경우에 수술을 시행하지 않은 군에 비하여 학업성적이 의미있게 증가하였다는 결과를 토대로 소아에서 수면호흡장애가 인지능력에 많은 영향을 주며 이러한 환자들에 대한 조기 진단과 적절한 치료가 필요하다는 보고가 있다.¹⁵⁾ 이번 연구에서는 소아행동장애 및 인성검사를 위해 K-CBCL과 KPI-C를 사용하였다. 아동청소년행동평가척도(Child Behavior Checklist：CBCL)은 부모 혹은 아동, 청소년과 함께 생활하는 어른이 아동, 청소년의 문제행동과 사회적 능력을 표준화된 형태로 기록하는 행동평가 도구로써 K-CBCL은 일차적으로 미국 CBCL의 원저자의 허락을 얻어 연구자들이 각 문항을 우리말로 번역한 설문이다.¹⁰⁾ 각 질문 항목이 영어로 되어 있는 미국판 아동청소년 행동평가척도를 한국어에 맞게 수정하였을 뿐만 아니라 현실적으로 한국사회에 맞는 문항을 첨가, 수정하였으며 또한 정상 모집단을 검사하여 각 항목의 한국 아동의 정상 범위를 산출하여 피검자의 검사결과를 판독할 수 있게 표준화 하였다. 검사는 일단 피검자가 K-CBCL의 각 항목에 대한 답을 하면 이 원점수들을 표준화된 T점수로 환산하고 이를 표준화된 정상 범위와 비교하여 아동의 문제점을 판독하게 된다. K-CBCL은 대규모 집단에서 사전 판별(screening)도구로서 행동문제가 의미있게 높다고 판단되는 아동을 선별해 내는것은 물론 임상 면에서 어떤 특정 증상이 유의하게 높은지를 판단하는데도 사용할 수 있다. KPI-C는 미국에서 만든 아동인성검사(Personality Inventory for Children, PIC)을 토대로 하였지만 우리 나라의 임상자료를 바탕으로 우리나라 실정에 맞게 많이 수정한 아동용 인성검사 방법이다.¹¹⁾ 일반적으로 설문에 응하는 보호자들은 아동에게서 볼수 있는 문제행동을 부정하고 아주 바람직한 아동으로 기술하려는 방어적인 태도를 종종 가지는데 이러한 방어적인 태도를 고려하여 한국의 실정에 맞게 개발한 것이다. 
   이번 연구결과에서는 KOSA-18 및 KOSA-6 총점수와 K-CBCL의 총문제행동 척도 T점수와 KPI-C의 각 항목에 대한 T 점수의 평균치에 대한 연관성에서 통계학적으로 유의한 상관관계가 있고, 삶의 질의 저하가 심할수록 행동 및 인성장애가 증가하는 것을 확인할 수 있었다. 실제로 임상에서 K-CBCL 및 KPI-C는 소아 행동 및 인성장애를 평가하는데는 좋은 선별검사 방법이기는 하지만 비용과 시간의 문제로 모든 수면장애가 의심되는 환자에게 검사하기에는 제약이 있으며, 이번 연구 결과는 간단하게 시행할 수 있는 KOSA-18과 KOSA-6을 통하여 삶의 질에 심각한 저하가 있는 경우 소아의 행동 및 인성장애 정도를 간접적으로 알수 있다는 것을 제시한다. 삶의 질의 평가에 있어서는 KOSA-18과 KOSA-6 모두 통계적으로 유의하게 K-CBCL 및 KPI-C와 상관관계가 있는 것으로 조사되었지만 항목수가 더 많은 KOSA-18이 KOSA-6에 비하여 더 높은 상관관계가 있는 것으로 확인되었다. 문항수가 더 적은 KOSA-6은 상대적으로 간단하게 실시할 수 있는 장점이 있다고 하나 실제 시행에 있어 KOSA-18의 작성자체도 어렵지 않고 KOSA-6에 비하여 더 높은 상관관계를 보이기 때문에 임상에서는 KOSA-18이 삶의 질의 판정에 더 유용할 것으로 생각된다. 이번 연구에서는 소아에서 수면호흡장애의 정도를 객관적으로 나타내주는 수면다원검사결과가 포함되지 않았기 때문에 단순 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증에 따른 정도를 확인하는데는 제한점이 있었다. 따라서 향후 수면다원검사결과를 토대로 수면장애에 의한 삶의 질 저하와 소아의 인성 및 행동장애에 대한 영향을 확인한다면 본 연구 결과에 객관성을 부여하는데 더 큰 도움을 줄 것으로 생각된다. 

결     론

   KOSA-18과 KOSA-6은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하는 간단하고 빠르며 쉬운 방법으로 수면과 관련된 삶의 질의 장애가 심할수록 K-CBCL과 KPI-C 결과상 통계학적으로 의미있는 점수의 증가를 관찰할 수 있었다. 특히 KOSA-18의 점수에 따라서 세가지로 분류한 각 군에 따른 행동 및 인성장애의 이상여부에 대한 결과는 삶의 질의 저하가 심한 군에서 통계학적으로 의미있게 행동 및 인성장애가 더 많이 관찰되었다. 그러므로 편도 및 아데노이드 비대에 의한 수면호흡장애가 있는 소아에서 삶의 질의 저하가 심한 경우 특히 KOSA-18의 점수가 높은 경우에는 이차적인 행동 및 인성장애의 가능성이 많기 때문에 이러한 환자에서는 편도 및 아데노이드 제거와 같은 적극적인 치료가 필요하다.

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