교신저자：반재호, 110-746 서울 종로구 평동 108  성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   악어 눈물 증후군은 미각적 자극에 의해 비정상적으로 눈물이 과도하게 흐르는 현상을 말하는 것으로 악어가 먹이를 먹을 때 눈물이 흐른다고 하여 붙여진 이름이다. 악어 눈물 증후군은 비교적 드문 질환으로 안면신경의 슬신경절 또는 그보다 근위부에 병변이 있어서 안면마비가 발생한 경우나 소뇌 교각부의 청신경종 등을 제거한 후 나타나며, 드물게 선천적 증후군, 슬신경절의 매독 감염 등에 의해 발생한다. 발생 기전으로는 안면신경의 손상 후 신경의 이상 재생에 의해 침샘 분비 섬유가 눈물샘을 지배하는 섬유와 잘못 연결되거나, 손상 부위 신경의 여러 축삭돌기 간에 교차 전도에 의해 비정상적인 눈물의 분비를 초래한다고 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 최근 저자들은 청신경종을 경미로법에 의해 제거한 후 발생한 악어 눈물 증후군 1예를 치험하고 보트리눔독소를 눈물샘에 주입하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   60세 남자 환자가 4개월 동안 서서히 진행된 좌측의 청력감소를 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 양측귀의 외이도 및 고막에 특이 소견은 없었고, 순음청력검사상 좌측귀의 기도/골도 청력역치는 60/55 dB로 중등고도의 감음신경난청 소견을 보였고, 어음명료도는 30%로 떨어져 있었으며 청성뇌간반응검사에서 좌측귀는 반응이 없었으나 우측귀는 모두 정상이었다. 전산화단층촬영과 자기공명영상촬영에서 좌측 소뇌 교각부에 조영증강이 잘 되는 1.5×1.5 cm의 경계가 명확한 원형의 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 경미로법에 의한 종괴의 절제술을 시행 하였으며 수술 소견상 종괴는 소뇌 교각부와 내이도의 외측 1/3부위에 위치하였고 이를 세심하게 박리하여 제거하고, 병리 조직검사상 청신경종으로 확진 되었다. 수술 중에 종양을 신경에서 박리하는 과정에서 경미한 물리적 조작을 하였으나 신경섬유의 연결은 보존 되었고 이외에 다른 합병증은 없었다. 수술 후 1일째부터 House-Brackmann grade Ⅳ의 좌측 안면신경마비가 있었고 이후 6개월간에 걸쳐 House-Brackmann grade Ⅲ 로 호전되었다. 환자는 술 후 4주째부터 식사시 좌안의 눈물이 과도하게 흐르는 증상이 발생하였고 신 음식을 먹거나 딱딱한 음식을 씹을 때 좌안의 눈물양이 증가한다고 호소하였다.
   환자의 외안부 검사상 상하 누점은 안구에 근접해 위치하여 정상적으로 열려 있었고, 누낭 조영술에서 눈물관의 통로에 이상소견은 없었으며, 세극등 검사 및 안압, 눈물막 파괴시간의 검사상에서도 정상소견을 보였다. 임상적인 눈물 분비량을 평가하기 위하여 Schirmer 검사를 실시하였다. Schirmer검사는 자극에 의한 눈물 분비를 예방하기 위하여 0.5% proparacaine hydroxychloride로 결막을 마취 한 후에 점안액을 건조 시킨 다음, 피검자가 상방을 주시하게 한 상태에서 Color Bar Schirmer tear strip을 하 결막낭 외측 1/3위치에 놓고, 눈 깜빡임을 중지 시킨 후 5분 뒤에 strip을 꺼내어 눈물 분비량을 측정하였다. 환자의 기본 눈물 분비량은 우안 16 mm, 좌안 17 mm였다. 환자에게 음식을 먹게 하면서 Schirmer 검사를 시행한 결과 우안 17 mm, 좌안 26 mm로 좌안에서 비정상적으로 눈물 분비량이 증가하여 악어 눈물을 진단 하였다(Fig. 2).
   1년 6개월간 추적관찰 하였으나 환자는 지속적으로 식사시에 발생하는 과다한 눈물 분비로 불편함을 호소하여 보트리눔독소의 눈물샘 주입술을 시행하였다. 결막에 0.5% proparacaine hydroxychloride을 점안하여 마취를 시행한 후, 환자의 좌안을 우측 하방으로 보게 한 상태에서 상 안검을 들어올리고 2.5 unit의 보트리눔독소(Botox, Allergan, Irvine, CA, U.S.A)를 좌측 눈물샘의 안검부에 주입하였고, 주입 후 1주, 2주, 4주째에 Schirmer 검사를 시행하여 눈물량을 평가 하였다. 주입 후 1주 뒤에 좌측의 기본 눈물 분비량은 10 mm, 음식물 자극 시에 눈물 분비량은 15 mm로 감소된 소견 보였으며 환자도 증상의 호전을 보였다. 주입 후 2주 뒤에는 좌측 기본 눈물 분비량 9 mm, 음식물 자극 시에 13 mm로 변하였고(Fig. 3), 4주 뒤에는 좌측 기본 눈물 분비량 8 mm, 음식물 자극 시에 9 mm로 눈물 분비가 감소되었다. 주입 술 후 안구 건조, 복시, 시력 장애 등의 이상 소견은 보이지 않았으나, 주입 후 3일째부터 경도의 안검 하수가 발생하였고 이는 1개월째부터 서서히 호전되었다. 현재 주입 술 후 5개월까지 재발의 소견은 보이지 않은 상태에서 외래를 통해 추적 관찰 중이다.

고     찰

   음식을 먹을 때 눈물이 흐르는 악어 눈물 증후군은 1913년 Oppenheim과 Engelem에 의해 최초로 알려진 후, 1928년 Bogarad에 의해 자세히 기술되고 처음으로 “악어 눈물의 증상”으로 명명되었고,¹⁾ 이후 1962년에 Axelsson과 Laage-Hellman,⁴⁾ 1979년에 McCoy와 Goodman⁵⁾에 의해 연구되었다.
   악어 눈물은 가장 흔하게는 슬신경절 보다 근위부의 특발성 안면신경 마비나 Ramsay Hunt 증후군 등의 안면신경마비 후에 나타나고, 이 경우 정상 기능으로 회복하지 못하였을 때 더 높은 비율로 나타나며, 문헌상 4~20% 정도로 다양하게 보고 된다.^4)5)6)7) 이 외에도 소뇌 교각부의 청신경종 등의 수술 후에도 나타나는데 Irving 등⁶⁾에 의하면 약 44%의 높은 비율로 보고 된다.
   악어 눈물의 발생 기전으로는 크게 두 가지 가설이 있다. 첫째, 안면신경 마비나 손상 이후에 신경의 이상 재생(aberrant regeneration)에 의해 안면 신경 중 침샘을 지배하던 섬유가 눈물샘을 지배하는 섬유와 잘못 연결되거나 또는 안면신경의 대표재추체신경(greater superficial petrosal nerve)과 이하선 분비촉진 신경이 소표재추체신경(lesser superficial petrosal nerve)에 비정상적인 연결이 생겨 이러한 미각 반사가 생긴다는 설과 둘째, 외부의 물리적 손상 등에 의해 손상부위의 신경의 여러 축삭돌기 사이에 교차 자극(transaxonal transmission)이 생겨 발생한다는 설이 있다.¹⁾²⁾³⁾
   본 증례에서는 소뇌 교각부위의 청신경종을 제거하고 4주 후에 증상이 발생하여 신경 재생으로 설명하기에는 기간이 짧다는 점과 소뇌 교각부위의 중간 신경(intermediate nerve)이 신경 주위막과 신경 외막없이 신경 내막으로만 둘러 싸여있고 무수초화된 신경이 많아 물리적 자극에 약하다는 점으로 보아 청신경종을 박리하는 과정에서 안면신경에 물리적 자극에 의한 손상이 가해지고 이로 인해 악하선을 지배하는 축삭돌기와 눈물샘을 지배하는 축삭돌기 사이에 교차 자극(transaxonal transmission)이 생겨 악어 눈물이 발생 하였다고 생각해 볼 수 있다.
   악어 눈물의 치료는 증상이 경미할 경우 관찰만 하는 보존적인 방법부터 근치적인 방법까지 다양하다. 코카인이나 알코올을 슬신경절의 신경절 이후 섬유에 주사하는 방법이 있으나 이는 침습적이고 재주사가 필요할 수 있다.⁸⁾ Spiers는 눈물 분비를 줄이기 위해서 항콜린성 점안제를 사용하기도 했는데 이 경우 시력에 미치는 영향이 문제가 된다.⁹⁾ 수술적 방법으로는 눈물샘으로 가는 부교감 분비촉진 신경인 vidian nerve의 신경절단술을 시행할 수 있고¹⁰⁾ 눈물샘의 안검 부분의 절제술을 시행하기도 하고⁵⁾⁸⁾ 고실신경절단술도 보고된 바 있다.¹¹⁾ 최근에는 보튤리눔독소의 눈물샘 주사에 의한 효과적 치료를 보고 하고 있으며,¹²⁾¹³⁾ Riemann 등¹⁴⁾은 안면마비 이후에 발생한 악어 눈물을 보튤리눔독소의 눈물샘 주사로 효과적으로 합병증 없이 치료 하였으나 이 경우 6개월이 지난 후 증상의 재발을 보여 재주사가 필요하다 하였다. 본 증례에서는 주입 후 6일째부터 경도의 안검 하수가 발생하였는데 이는 눈물샘 주위의 상안검거근에 보튤리눔독소 일부가 흡수되어 발생한 것으로 생각되며 이를 예방하기 위해서는 눈물샘의 해부학적 구조를 정확하게 파악하고 주사하여야 하며 희석을 위한 생리식염수의 양을 가능한 줄여 눈물샘 외부로 흡수되지 않도록 주의해야 한다.

1. Bogorad FA. The symptom of crocodile tears. F. A. Bogorad. Introduction and translation by Austin Seckersen. J Hist Med Allied Sci 1979;34:74-9.

2. Irving RM, Viani L, Hardy DG, Baguley DM, Moffat DA. Nervus intermedius function after vestibular schwannoma removal: Clinical features and pathophysiological mechanisms. Laryngoscope 1995;105:809-13.

3. Chorobski J. The syndrome of crocodile tears. AMA Arch Neurol Psychiatry 1951;65:299-318.

4. Axelsson A, Laage-Hellman JE. The gusto-lachrymal reflex. The syndrome of crocodile tears. Acta Otolaryngol 1962;54:239-54.

5. McCoy FJ, Goodman RC. The crocodile tear syndrome. Plast Reconstr Surg 1979;63:58-62.

6. James JA, Russell WR. Bell's palsy, aetiology, clinical course, and treatment. Lancet 1951;22:519-22.

7. Yamamoto E, Nishimura H, Hirono Y. Occurrence of sequelae in Bell's palsy. Acta Otolaryngol Suppl 1988;446:93-6.

8. Savin LH. A note on three cases showing "crocodile tears" after facial paralysis. Br J Ophthalmol 1939;23:479.

9. Spiers AS. Syndrome of "Crocodile tears". Pharmacological study of a bilateral case. Br J Ophthalmol 1970;54:330-4.

10. Kirtane MV, Ogale SB, Merchant SN. Vidian neurectomy for crocodile tears. Indian J Ophthalmol 1984;32:221-3.

11. Hassan M. Crocodile tears: Review and reporting three cases. Bull Ophthalmol Soc Egypt 1972;65:555-8.

12. Boroojerdi B, Ferbert A, Schwarz M, Herath H, Noth J. Botulinum toxin treatment of synkinesia and hyperlacrimation after facial palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:111-4.

13. Hofmann RJ. Treatment of Frey's syndrome (gustatory sweating) and 'crocodile tears' (gustatory epiphora) with purified botulinum toxin. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:289-91.

14. Riemann R, Pfennigsdorf S, Riemann E, Naumann M. Successful treatment of crocodile tears by injection of botulinum toxin into the lacrimal gland: A case report. Ophthalmology 1999;106:2322-4.