교신저자：조용범, 501-190, 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   진주종을 포함한 만성중이염을 치료할 때 수술방법의 선택은 술자의 경험과 선택에 따라 달라지며 그 판단 기준은 다양하다. 과거 개방공동술식의 단점을 보완하기위해 Jansen²⁾이 소개한 폐쇄공동술식은 외이도의 해부학적 모양을 유지할 수 있으나, 진주종성 중이염수술에서 병변의 제거가 완전하지 못하여 진주종이 남아 있을 가능성이 문제가 되었고, 이에 Sheehy³⁾는 일정 기간 후에 이차수술을 하는 단계적 수술방법으로 이러한 문제를 극복하려하였다. 그러나 진주종에 의해 외이도 후벽의 결손이 심하거나, 심하게 작아진 유양동에서의 후고실 및 상고실의 진주종의 제거는 폐쇄공동술식 만으로는 해결하기 힘든 제약이 있다.⁴⁾ 
   또한, 진주종을 포함한 만성 중이염 환자의 치료에 있어서 병변의 제거를 확실히 하기 위한 개방공동술식은 수술부위의 접근을 쉽게 하여 병의 재발률을 낮출 수 있으나, 치유기간이 길고, 큰 공동으로 인한 문제점으로 일상생활에 제약이 있을 수 있으며, 수술 후 보청기 착용에도 문제점이 있는 등 여러 단점이 있어서 이를 극복하려는 다양한 시도들이 진행되어 왔다.⁵⁾ 그 방법중 하나로 개방공동술식 후에 근육, 연골, 골분등을 사용하여 유양동 폐쇄술을 시행하는 방법이 소개되었는데, 이 방법들은 기존 개방공동술식에 비하여 큰 공동으로 인한 문제점을 줄일 수는 있지만, 치유기간이 길고 정상적인 외이도를 유지하기 힘든 단점이 있다. 다른 방법으로 외이도의 후벽을 제거하여 병변을 제거한 후에 연골, 피질골분, 골편, hydroxylapatite, titanium 등을 이용하여 후벽을 재건하는 방법이 소개 되었으나,^6)7)8)9) 여러 이식재료들이 가지는 제한점으로 인해 아직까지도 외이도 재건에 이상적인 이식재료를 찾지 못하고 있는 실정이다. 
   이상적인 외이도 후벽의 재건재료로는 생체 적합성이 뛰어나면서, 다양한 크기의 외이도 형태에 맞도록 조작이 쉬워야하고, 유양동내로의 함몰을 방지할 만큼의 경도를 가지고 있어야 한다. 이에 저자들은 성형외과 영역에서 많이 사용되고 있는 의료용 실리콘을 이용하여 병변 제거를 위하여 제거된 골부 외이도 후벽의 일부를 재건하는 술식을 고안하여 진주종성 중이염 수술에 있어서 그 유용성을 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2002년 12월부터 2005년 2월까지 본원 이비인후과에서 외이도 후벽의 일부를 제거하는 고실 유양돌기절제술을 시행 후, 실리콘을 이용하여 골부 외이도 재건술을 시행받은 33명 중 술후 추적관찰이 가능하였던 31명을 대상으로 하였다. 환자의 연령은 7세에서 73세까지 평균 42.4세였으며, 남녀 분포는 남자가 20명, 여자가 11명이었다. 후벽제거는 일반적인 폐쇄공동술식으로 진주종을 포함한 병변을 완전히 제거할 수 없거나 다른 이유로 개방공동술식이 필요한 경우에 시행하였으며, 대표적인 예로 1) 진주종이 고실동(sinus tympani) 및 난원창 부위에 광범위하게 퍼져 있거나 심하게 유착되어 후벽을 제거하지 않고는 병변의 노출 및 제거가 불가능할 때, 2) 심하게 낮아진 경막이나 심하게 전방으로 전위된 구불정맥동굴(sigmoid sinus)으로 인하여 상고실 및 후고실의 진주종을 포함한 병변의 노출이 안될 때, 3) 진주종에 의하여 외이도 후벽의 심한 결손이 있을때에 적용하였다. 수술원인으로는 대다수가 진주종성 중이염이었으며, 모든 예에서 고실개의 결손이 있었고, 2명에서 심한 외이도 후벽의 결손(70~80%)이 있었다. 술후 추적관찰기간은 3개월에서 29개월로 평균 14개월이었다.

수술 술기
   전신 마취 하에 후이개 절개술을 시행한 후, 먼저 유양돌기 내의 병변을 제거한다. 안면신경와를 열어 침골등골관절을 분리시켜 병변 및 후벽 제거시 내이의 손상을 방지한다. 이후 외이도 후벽을 제거할 병변의 크기에 따라서 상고실부와 안면신경와를 형성하는 외이도 후벽 중 일부분만 남기고 제거한 후 상고실절제술을 시행하여 상고실부 전체를 노출시키고, 안면신경와를 크게 열어, 고실 내 진주종과 병변을 완전히 제거한다. 실리콘을 이용한 외이도 재건술은, 초기에 시행했던 20예는 실리콘판(silastic sheet)과 block을 이용하였고, 이 후 13예는 제작한 2~3 mm 두께의 실리콘장치(silastic device)를 이용하였다. 실리콘은 고실개 결손부를 포함한 상고실부에서 제거된 외이도와 안면신경와까지 C자형으로 유지되게 위치시킨다(Fig. 1). 외이도 결손이 큰 경우에는 Palva flap을 반으로 나누어 얻어진 결체조직으로 재건된 외이도를 보강하였다. 고막과 갑각 사이에 유양동과 연결되는 얇은 실리콘판(thin silastic sheet)을 삽입하여 고막의 유착을 막았으며, 측두근막을 이용하여 고막재건을 시행하였다. 

술후 진료
   술후 치료는 환자가 별다른 문제가 없는 경우 일반적인 폐쇄공동 고실유양돌기절제술과 같은 방식으로 치료하였다. 수술 후 5~6일째 퇴원하였고, 퇴원 후 3~5일째에 외래진료를 시행 후 1주일 간격으로 2~3번 외래 진료 후 gelform을 제거하였다. 이 후 외래 방문 시에는 양안 현미경으로 고막과 외이도의 상태 즉 재발 또는 잔존 진주종의 가능성, 고막 함몰, 재건된 외이도 함몰이나 육아조직 형성 등을 관찰하였다. 또한 술후 1년째, 2차 수술 전 측두골 전산화 단층 촬영을 시행하여, 고실내 함기화와 외이도 재건상태를 평가하였다. 

결     과

외이도 재건결과 및 합병증
   31예 중 26예(83.9%)는 술후 추적관찰기간동안 정상적인 형태의 외이도가 유지되었으며, 4예는 재건한 외이도 후벽의 피부에 작은 결손이 발생하여 측두근막 이식을 시행 후 정상적인 외이도를 유지할 수 있어, 치료 종료 후 30예(96.8%)에서 성공적인 외이도 재건을 보였다(Fig. 2). 정상적인 외이도 재건에 실패한 1예의 경우는 재발한 선천성 진주종이 감염된 상태에서 수술을 시행한 경우로 술후 지속적인 이루가 발생하여 실리콘을 제거하였다. 
   술후 1년 후 5예에서 측두골 전산화 단층 촬영를 시행하였으며, 모든 환자에서 외이도가 잘 재건되어 있었고, 고실 내 함기화가 좋았다(Fig. 3). 
   술후 추적관찰 중 또는 2차 수술 중에 잔존 또는 재발 진주종은 관찰되지 않았고, 고막 천공이나 함몰을 보이는 환자도 없었다. 1예에서 술후 15개월째에 삼출성 중이염이 발생하여 환기관 삽입술 후 호전되었고 1예에서 술후 13개월째에 외이도 육아조직이 발생하여 항생제와 부신피질호르몬 국소치료로 호전되었다.

2차 수술
   실리콘을 이용한 골부외이도 재건술을 시행받은 환자들은 2차수술을 계획하고 재건술을 시행하였고, 이중 5예에서 2차 수술을 시행하였다. 2차 수술을 시행한 환자들 중 4예에서는 외이도의 작은 결손이 있었던 경우였다. 이식된 실리콘과 접하고 있는 외이도 피부는 두꺼운 섬유막으로 둘러 쌓여있었고, 삽입한 실리콘을 제거한 후에도 섬유막에 들러 쌓인 외이도가 단단하게 유지되어 있었고, 실리콘 주변의 조직을 일부 채취하여 시행한 조직검사에서 여러층의 콜라겐과 섬유아세포로 구성된 단단한 막이 형성되어 있었다(Fig. 4). 외이도 후벽의 작은 결손이 발생한 경우에는 삽입된 실리콘을 제거하고 측두근막을 이용하여 결손을 보강하였으며, 실리콘을 제거한 후 평균 6개월(3~12개월) 추적관찰을 시행한 모든 예에서 외이도는 잘 유지되고 있었다. 2차 수술시 이소골 성형술은 별다른 문제없이 시행할 수 있었으며, 술후 5예 모두에서 골도기도 청력차이가 20 dB 이하의 좋은 결과를 얻었다. 

고     찰 

   진주종을 포함한 만성중이염 환자의 치료에 있어서 어떤 수술방법을 선택하는것이 좋은 것인가는 환자의 질병상태 및 사회적 여건이나 술자의 경험 등 많은 변수가 작용하지만, 궁극적으로는 질병을 완벽하게 제거할 수 있어야 하며 수술 수기가 간편해야하고, 수술 후에 환자의 불편을 최소화해야 한다. 이러한 조건을 충족시키기 위하여 수많은 방법들이 소개되었으나 아직까지 명확한 해답을 찾지는 못하였다. 
   폐쇄공동술식은 수술부위의 노출이 작아 병변의 완벽한 제거가 힘들고, 함몰낭의 발생으로 인한 새로운 진주종의 발생 가능성이 있는데, 이러한 단점을 보완하기위해 후방고실개방술, 환기관 삽입술, 중이강 내 실리콘판의 삽입, 잔존 진주종의 확인을 위한 이차수술 등이 복합적으로 시도되었으나 진주종의 재발을 크게 감소시키지는 못하였다.¹⁰⁾¹¹⁾ 
   또한, 함몰낭으로 인한 재발성 진주종을 줄이기 위해 여러 이식재료를 이용한 상고실재건술이 보고되었는데, Weber 등¹²⁾은 연골을 이용하여 고실개 결손을 재건하여 함몰낭 형성을 47%에서 34%로 낮추었다고 보고하였다. Pfleiderer 등¹³⁾은 외이도와 유돌동 양방향을 통한 혼합식 고실유양돌기절제술이 개방공동술식에 비해 진주종 재발율이 높은 것은 상고실과 중고실에서의 함몰낭 형성 때문이며, 골분을 상고실 재건에 이용하여 함몰낭 형성을 20.7%로 낮추었고, 흡수율이 높은 이주 연골을 이용한 경우보다 결과가 좋음을 보고하였다. Sakai 등¹⁴⁾은 고실개 재건에 연골을 이용한 결과 술후 흡수 및 반흔으로 위축되어 함몰이 발생하며, 측두골 피질 골편의 경우 술후 1~2년 사이 골흡수로 함몰낭이 나타난다고 하였다. 
   개방공동술식은 수술부위의 접근을 쉽게 하여 병변의 재발을 줄일 수 있으나, 큰 공동으로 인한 문제점이 있어서 이를 개선하기 위해서 개방공동술식 후에 유양동을 폐쇄하는 방법과 외이도 후벽을 제거 후에 다시 재건하는 방법이 시도되었다. 
   첫째로, 개방공동술식 후 유양동폐쇄방법으로는 근골막 피판, 연골, 피질 골편, 골분, 지방 조직과 같은 자가재료나, hydroxylapatite 등과 같은 인공합성재료를 사용할 수 있다. 그러나 자가재료들은 술후 위축이나 흡수에 의해 다시 공동이 커지는 단점이 있고, hydroxylapatite 같은 인공재료는 육아조직의 생성 가능성 및 이식물의 노출, 가격적인 부담, 수술 시 조작의 어려움 등으로 사용하기 힘든 단점이 있어서 아직 실용화가 되지는 못했다. 
   둘째로, 외이도 후벽을 일부 제거하여 좋은 시야 하에서 병변을 제거한 후에, 여러 물질로 외이도 후벽을 재건하고자하는 시도들이 있어왔다. Dornhoffer¹⁵⁾는 외이도 후벽의 일부을 제거하면서 역행성 유양돌기절제술을 시행 후 이개강 연골(cymba cartilage)로 외이도 후벽을 재건하여 평균 7.8년 추적관찰한 결과 16%의 재발율를 보고하였고, 환기관 삽입술이 18%, 고막천공이 2%에서 나타났는데, 이런 합병증이 흡연과 밀접한 연관이 있다고 하였다. Kang 등¹⁾은 골분으로 재건한 외이도 후벽이 시간이 경과함에 따라 흡수된다고 보고하였고, Zanetti 등¹⁶⁾은 hydroxylapatite 판으로 외이도를 재건하여 88%의 재건율을 보고하였으나, 이루와 육아조직으로 인한 이식물 탈출이 16.6%에 달하여 주변 결체조직으로의 보강이 필요하다고 하였다. 
   Magliulo 등¹⁷⁾은 hydroxylapatite를 입힌 titanium을 이용한 외이도 재건술 8예을 시행하여 보고하였으나, 재질의 견고함으로 인한 불편이 문제로 남았다. 그 외에 plastic pore, ceravital, inomeric cement 등은 여러 문제로 현재는 사용되고 있지 않다. 
   여러 연구에서 나타난 바와 같이 연골, 골편, 골분 등 자가재료을 사용한 경우, 흡수나 위축이 나타날 수 있고, 연골의 경우 수술시야에서 재건에 충분한 양을 얻기가 어려웠고, 여러 인공물질들이 개발되었으나 부적절한 인체적합성, 감염에 취약함, 취급의 불편함 등 여러 가지 문제가 아직 해결되지 않고 있다. 본 연구에서 사용한 실리콘은 생체 내에서 시간이 경과해도 변성이 안 되고, 고온 소독 시에도 경도가 변화하지 않으며, 독성이나 자극성, 알레르기 반응이 없는 높은 생체적합성 등의 장점을 가지고 있어, 다양한 신체부위에 이식물로 사용되고 있으며 중이수술 영역에서는 오래전부터 중이강 내 유착을 방지할 목적으로 실리콘판이 사용되어 왔다. 또한 실리콘은 뛰어난 유연성을 가지고 있어, 다양한 크기의 외이도 결손에 잘 맞고 재단이 쉬우면서도, 외이도의 변형을 막을 정도의 충분한 강도를 가지고 있다. 이런 이유로 실리콘을 이용하여 외이도 재건을 시행한 결과, 96.8%라는 좋은 재건율을 얻었다. 4예에서 발생한 작은 외이도 결손은 부분마취 하에서 측두근막 이식으로 어렵지 않게 호전되었는데, 이중 2예는 술전 광범위한 외이도 결손이 있었던 환자로 외이도 재건부위가 컸는데, 이런 경우에는 주변 결체조직을 이용한 세심한 보강이 필요하리라 보인다. 
   술후 감염으로 실리콘을 제거하였던 1예는 이루 및 외이도 국소 감염의 조절이 안된 상태에서 수술이 시행되었던 환자로 실리콘 제거후 항생제 요법 및 국소치료로 감염이 조절되어 재수술을 준비중에 있다. Ikeda 등¹⁸⁾은 이루가 있는 상태에서 외이도 재건 시 이식물의 괴사와 국소 감염 등 합병증이 나타나기 쉬우므로 주의가 필요하다고 하였는데, 이 경우에서도 수술을 시행하기 전에 보다 세심한 감염의 조절이 선행되었어야 할 것으로 생각된다. 
   수술 후 오랜 시간이 지날수록 결국 진주종의 재발률이 높아지고 이중 대부분은 함몰낭의 재발로 인한 재발성 진주종인 것으로 알려져 있다.^5)19)20) 본 술식은 하나의 실리콘장치로 상고실 재건까지 시행하게 되는데, 상고실 재건의 견고함으로 인해 상고실 함몰낭의 재발은 나타나지 않았다. 이는 넓은 수술시야로 이관 주위에 육아조직, 편평상피 등의 세심한 제거가 가능하고, 추가적인 실리콘판 삽입으로 인해 이관기능이 호전된것도 한 요인이라 생각된다. 하지만 아직 충분한 추적관찰기간이 지나지 않아 추후 더 관찰이 필요하리라 보인다. 
   실리콘을 이용하여 외이도 재건술을 시행하면서 술후 결과를 확실히 장담하기 어려워 2차 수술을 계획하고 수술을 진행하였고, 현재 수술후 최장 29개월까지 추적관찰을 하고 있으며, 이중에서 외이도 피부의 결손이 발생하였거나, 환자가 반대측 청력이 좋지않아서 2차 수술을 통하여 청력개선이 꼭 필요한 경우에 2차수술을 시행하였다. 2차 수술 소견에서 실리콘과 접한 외이도 피부가 단단한 섬유성 막을 형성하여 실리콘을 제거하여도 외이도 형태를 유지할 수 있었으며, 실리콘제거 후 외이도형태를 추적한 결과 현재까지는 외이도가 잘 유지되고 있었다. 하지만, 함몰낭이 장기간에 걸쳐서 서서히 발생하는 점을 생각해 볼때 더 오랜기간의 추적관찰이 필요하리라 사료되며 이러한 이유로 2차 수술을 서두르지 않고 있다. 또한, 2차 수술시 이소골 성형술은 골성외이도가 없어서 외이도 후방을 통하여 쉽게 시행할 수 있었고, 수술 후 청력 개선결과도 좋았다. 하지만, 아직 2차 수술을 시행한 환자군이 작아 추후 분석결과를 보고할 예정이다. 

결     론

   외이도 후벽의 일부를 제거하는 고실 유양동절제술을 시행 후, 실리콘을 이용한 골부 외이도 재건술은 cavity problem 등의 개방성 유양동절제술의 단점을 보완하면서 넓은 수술시야를 제공하며, 성공적인 외이도 재건을 보여, 병변제거가 어렵고 재발이 많은 진주종성 중이염의 치료에 있어서 많은 장점이 있다고 생각된다. 그러나 아직 환자군이 충분치 않고 추적관찰기간이 길지 않아 더 많은 연구가 필요하리라 사료된다. 

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