교신저자：고윤우, 420-021 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
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서     론

   부갑상선 기능항진증(primary hyperparathyroidism)을 동반한 부갑상선 선종(parathyroid adenoma)은 임상에서 비교적 드문 질환이나, 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인으로서 최근 들어 생화학 검사의 발달로 혈청 칼슘 측정과 부갑상선 호르몬의 측정이 간편해지면서 과거에 비하여 그 발견 빈도가 증가추세에 있다.¹⁾ 부갑상선의 종양은 약 85%의 선종과 약 15%의 부갑상선 증식증, 약 1% 이하의 부갑상선 암종으로 구성되며²⁾ 대개의 부갑상선 선종은 부갑상선 기능항진증에 의한 일련의 전신증상을 나타내는 내분비질환으로 만성적인 고칼슘혈증에 의하여 전신쇠약, 골다공증, 위궤양, 신장결석, 심한 경우 의식소실과 같은 비특이적인 증세를 보이기 때문에 대부분의 환자들은 진단이 지연된다. 또한 아직까지 이비인후과 의사에게는 이에 대한 임상양상과 진단방법, 수술 술기 및 치료의 결과 등이 익숙하지 않은 것이 사실이다. 이에 저자들은 본원에서 수술적 치료를 시행받은 부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 선종 환자들을 대상으로 임상양상, 진단방법, 수술방법, 술 후 합병증, 및 치료 결과 등을 후향적으로 분석하였으며 이를 통하여 향후 진단 및 치료에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 6월부터 2005년 1월까지 부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 종양으로 수술을 시행받은 환자 중 술 후 조직검사상 부갑상선 선종으로 진단된 10명의 환자를 대상으로 술 전, 술 후 혈액검사소견, 부갑상선 호르몬치의 변화양상, 술 전 부갑상선 국소화검사(preoperative localization test)의 유용성, 술 전 환자의 진단기간, 임상양상, 수술 소견 및 합병증, 부갑상선 선종의 병리학적 소견 등에 대하여 진료기록을 토대로 후향적으로 분석하였다. 대상기간 중 부갑상선 암종의 예는 없었으며 이차성 부갑상선 기능항진증에 의한 부갑상선 증식증 1예는 제외하였다.
환자의 평균연령은 54.9세(36~84세)였고, 남녀비는 3：7로 주로 여자가 많았으며, 환자들은 부갑상선 종양으로 진단되기까지 평균 2.7개월(1~9개월)의 기간이 걸렸으며, 평균 추적관찰기간은 17.6개월(5~45개월)이였다.
   모든 환자들은 술 전에 방사선 면역측정법(radioimmunoassay)에 의한 부갑상선 호르몬(iPTH)과 혈중 칼슘, 인, alkaline phosphatase를 측정하였으며, 술 후 일주일까지는 부갑상선 호르몬을 제외한 항목을 매일, 그리고 술 후 한 달째에 부갑상선 호르몬을 포함하여 다시 반복 측정하였다. 통계분석으로는 Wilcoxon signed rank test를 사용하여 술 전과 술 후 1개월째의 부갑상선 호르몬, 총 칼슘, 인, alkaline phosphatase에 대한 통계학적인 유의성을 p-value 0.05의 수준에서 평가하였다.
   술 전 부갑상선 국소화검사로는 부갑상선 핵의학 주사검사(radionuclide parathyroid scan), 경부 초음파검사, 경부 전산화단층촬영 등을 각각 10명, 7명, 10명에서 시행하였다. 핵의학 주사검사는 Technetium 99m-201 thalium 주사검사를 이용한 1예를 제외하고 나머지 9예에서는 Tetrofosmin 주사검사를 시행하였다. 부갑상선 기능항진증에 의한 전신질환의 여부를 확인하기 위하여 선별적으로 위내시경검사, 골밀도검사, 일반복부촬영, 경정맥 신우조영술 등을 시행하였다.
   수술은 1990년 미국 국립보건원에서 제시한 적응증을 기준으로하여 증세가 있거나, 나이가 50세 이하이거나, 심한 고칼슘혈증이 있거나(정상보다 1~1.6 mg/dl 이상), 소변내 칼슘치가 400 mg/24 hr 이상인 경우, 연령을 보정한 골량이 표준편차 2배이하인 경우에 시행하였다(Table 1).³⁾ 수술은 항상 다발성 병변(multiglandular disease)를 고려한 상태에서 시행을 하였으며, 최대한 무혈 수술시야를 확보한 상태에서 해부학적 지표로는 반회후두신경과 하갑상동맥을 이용하였다.⁴⁾ 수술의 알고리즘은 우선 술 전에 부갑상선 국소화검사에서 확인된 부갑상선 종양을 찾은 후 동측의 정상 부갑상선을 확인하였으며 제거한 부갑상선 종양은 동결절편검사로 확인하였다. 부갑상선 종양이 확인되지 않았을 경우에 대비해서 정상 부갑상선의 확장부위인 흉선, 상부 종격동을 확인하고, 그 후에는 이소성 갑상선의 가능성을 고려하는 방법으로 환자와 보호자에게 술 전 설명을 시행하고 수술에 임하였다.

결     과

임상양상
   대부분의 환자들은 술 전에 원인을 모르는 장기간의 골격계증상, 신장증상, 소화기계 증상 외에도 늑골종물, 손저림, 음성변화, 무증상과 같은 다양한 증세를 주소로 내원하였다. 대상환자들은 부갑상선 기능항진증으로 진단되기까지 원인을 모르는 이러한 비특이적인 증세로 인하여 장기간 치료를 받았으며 대부분의 환자들은 병원을 내원 후에도 정형외과, 비뇨기과 등의 여러 과에서 진료를 받으며 부갑상선 선종으로 진단받기까지 짧게는 1달에서 길게는 9개월까지의(평균 2.7개월) 기간이 걸렸다. 증례 2와 7의 경우에는 요관 및 신장결석으로 인하여 2회 이상의 초음파쇄석술을 포함한 수술적 치료를 시행받기도 하였다. 또한 증례 1처럼 술 전 부갑상선 호르몬치와 칼슘치도 3901 pg/ml, 16.7 ml/dl과 같이 매우 높았던 환자도 있었으나, 증례 9처럼 거의 정상치에 가까운 경우도 있었다(Table 2). 대부분의 환자들은 부갑상선 기능항진증과 연관된 여러가지 질환들을 동반하였는데, 이중 골다공증(90%)이 가장 많았고, 전신쇠약과 피로감과 같은 신경-근증세(70%), 소화성 궤양(60%), 요관결석(60%), 신장결석(40%), 고혈압(40%), 관절염(20%), 췌장염(10%) 등의 순을 보였으며, 술 전 부갑상선 호르몬치와 칼슘치가 매우 상승되었던 증례 1의 경우에는 부갑상선 호르몬에 의하여 뼈가 탈미네랄화(demineralization)된 후에 다시 급격하게 미네랄화(mineralization)되면서 낭종성 종양을 형성하는 Brown 종양 소견을 보이기도 하였다(Figs. 1 and 2).

부갑상선 국소화검사(Preoperative localization test)
   술 전에 부갑상선 핵의학 주사검사, 경부 초음파검사, 경부 전산화단층촬영 등의 부갑상선 국소화검사를 조합함으로서 모든 예에서 종양의 국소화가 가능하였으며, 핵의학 주사검사는 80%(8/10), 경부 초음파검사는 85.7%(6/7), 전산화단층촬영은 80%(8/10)의 민감도를 각각 보였다(Fig. 3).

혈중 화학 검사소견
   술 전과 술 후에 시행한 혈중 화학 검사에서는 술 전에 비하여 술 후 통계적으로 유의하게 부갑상선 호르몬, 칼슘치가 감소하였고, 인 수치는 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05). Alkaline phosphatase는 술 후 술 전에 비하여 감소하였지만 통계적인 유의성은 보이지 않았다(Fig. 4).
   부갑상선 절제술 후에 일시적인 저칼슘혈증(transient hypocalcemia)를 보인 5예의 환자들은 술 후 일주일까지는 저칼슘혈증을 보이다가 대개 술 후 1달 이내에 정상치로 회복되었다. 술 후에 저칼슘혈증이 발생한 환자군과 발생하지 않은 환자군으로 비교하였을 때 술 후에 저칼슘혈증이 발생한 환자군에서는 그렇치 않은 군에 비해 술 전에 부갑상선 호르몬, 칼슘치, alkaline phosphatase가 증가된 소견을 보였지만 통계적인 유의성은 보이지 않았다(Fig. 5).

수술 소견
   수술 소견상 전례에서 종양은 주위 조직과의 유착이 없었으며, 피막이 온전한 상태에서 종양의 제거가 가능하였고, 이의 박리 또한 용이하였다. 종양의 크기는 평균 3.1 cm (1.9~5.3 cm)이었고, 모두 단일성 종양이었다.
   모든 예에서 부갑상선 종양은 수술시야에서 쉽게 확인이 가능하였으며, 따라서 흉선 및 상부 종격동부위에 대한 탐색이 필요했던 예는 없었다.
   수술시 반회후두신경, 하갑상동맥을 해부학적 지표로 사용하여 이를 기준으로 부갑상선 종양의 위치를 확인하였다. 부갑상선 종양의 위치는 좌우측과 상하방을 기준으로 네개의 구역으로 구분하였을 때 우측 상방이 1예, 우측 하방이 5예, 좌측 하방이 4예였다. 후향적으로 술 전의 국소화검사와 수술시 확인된 부갑상선종양의 위치를 비교했을 때 술 전 국소화검사가 좌 우측의 구별에는 도움이 되지만 상방과 하방 등의 자세한 위치 확인에는 어려움이 있음을 알 수 있었다(Fig. 6).

술후 조직검사
   10명의 환자는 모두 술 후 조직 병리검사상 부갑상선 선종으로 확진되었다. 부갑상선 선종은 특징적으로 정상 부갑상선내에 존재하는 지방이 없고, 하나의 부갑상선이 증식하면서 정상 조직으로 이루어진 띠형태의 부갑상선 조직(rim of parathyroid tissue)를 압박하는 양상을 보이는 특징이 있다. 주로 주세포(chief cell)로 구성되나 주세포나 호산세포(oxyphil cell)로 구성되는 세포다형성(cellular pleomorphism)을 자주 보인다(Fig. 7).⁵⁾

술후 합병증 및 결과
   모든 예에서 수술 후 반회후두신경마비, 혈종과 같은 수술과 관련된 합병증은 없었으며, 대상환자 10예 중 5예에서 술 후 8.0 mg/dl 이하의 저칼슘혈증과 이의 증상이 발현되어 경구용 제재를 이용한 칼슘보충을 시행하였다. 추적관찰시 영구적인 저칼슘혈증을 보인 환자는 없었다. 최종 추적관찰시점까지 재발은 없었으며, 증례 1 환자는 84세의 고령이었고 술 후 심한 저칼슘혈증 소견을 보여 지속적인 칼슘의 보충 및 추적관찰이 필요하였으나, 자의퇴원 후 추적 관찰이 안되었고 결국 퇴원 후 2개월 뒤에 사망한 것으로 확인되었다(Table 3).

고     찰

   부갑상선 선종는 비교적 드문 질환이지만, 최근 들어 자동화학분석기기의 발달로 이의 발견 빈도가 증가하는 추세이다. 이의 진단은 혈청내 칼슘치, 부갑상선 호르몬치 등을 이용하여 가능하나, 혈중 칼슘치가 증가된 환자의 경우에도 다발성 내분비종양(multiple endocrine neoplasia, MEN)의 가족력, 이뇨제와 lithium같은 약물을 복용여부, 탈수여부 등을 확인하여야 한다.⁶⁾ 또한 24시간 소변내 칼슘(urinary calcium)을 측정하여 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(familial hypocalciuric hypercalcemia)과의 감별이 필요한데, 본 연구에서는 전례에서 부갑상선 종양의 가족력이 없었으며 10명 중 3명의 환자에서 24시간 소변내 칼슘을 측정한 결과 정상치보다 모두 높은 소견을 보여 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증의 가능성을 배제할 수 있었다.
   부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 선종 환자의 대부분은 혈액검사상 고칼슘혈증 외에 특별한 증상을 호소하지 않는다. 그러나 이를 무증상군으로 분류하기까지는 주의를 요한다. 증상이 없어 보이는 환자들 중에는 자세한 병력청취를 시행해보면 경미하나마 부갑상선 기능항진증에 의한 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 많다. 부갑상선 기능항진증의 증세는 크게 결석증상(stones), 골증상(bones), 위장관증상(abdominal groans), 정신과적 증상(psychiatric moans)으로 구성되며, 이는 구체적으로 골다공증, 뼈통증(bone pain), 급성 췌장염, 소화성 궤양, 고칼슘혈증에 의한 피곤, 집중력저하, 전신피로, 우울감 등으로 구성된다. 본 연구에서도 대상환자들 대부분이 조기에 진단이 이루어지지 않아 골다공증, 전신쇠약과 피로감, 소화성 궤양, 요관결석, 신장결석과 같은 다양한 증세를 오랜 기간 앓고 있었고, 이는 기존 연구와 비슷한 결과를 보였다(Fig. 2).
   Brown 종양은 부갑상선 기능항진증 환자에서 부갑상선 호르몬이 장기간 증가된 결과, 뼈에서 혈중으로 칼슘이 이동하면서 뼈가 탈미네랄화된 후에 다시 급격하게 가골(woven bone)로 재미네랄화면서 형성되는 낭종성 종양을 일컫는다.⁷⁾ 증례 1의 경우 비특이적인 증세로 인한 진단 지연으로 부갑상선 호르몬치가 3901 pg/ml에 달하였으며 장기간에 걸친 부갑상선 기능항진증으로 인하여 전신쇠약, 정신 착란과 같은 정신과적 증세, 반복적인 신장결석과 늑골의 Brown종양 등을 보였다. 또한 수술 후에도 골기아증후군에 의하여 심한 저칼슘혈증까지 보였다.
   부갑상선 선종의 진단과 수술적 치료의 기준에 대해서는 정립이 잘되어 있는 것에 반하여, 술 전 국소화검사에 대해서는 다양한 의견이 상존하고 있다. Doppman 등⁸⁾은‘부갑상선 기능항진증 수술의 경우 가장 중요한 국소화검사는 경험 많은 술자를 찾는 데 있다’고 하였지만 최근에는 각종 핵의학 검사기기의 발달로 술 전에 부갑상선 국소화검사가 보편적으로 시행되고 있다. 이중 일반적으로 sestamibi 주사검사가 가장 흔히 이용되며, 약 90%정도의 민감도 수준을 보여 단일 검사로는 가장 정확한 검사로 알려져 있다.⁹⁾ 그러나 이는 갑상선 결절과 같은 갑상선 병변이 동시에 있을 때나 부갑상선 증식증과 같은 다발성 병변에서는 민감도가 떨어지는 단점이 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 최근에는 Tetrofosmin을 이용한 주사검사가 많이 이용되고 있는데, 이는 sestamibi 주사검사보다 영상의 질이 우수하며, 갑상선 증식증이나 갑상선결절이 있을 때 좀더 나은 민감도를 보이는 장점이 있다.¹²⁾ Tetrofosmin 주사검사를 이용한 본 연구에서는 80%의 민감도를 보여 부갑상선 국소화검사로서의 유용성을 확인할 수 있었다.
   본 연구에서는 부갑상선 핵의학 주사검사, 경부 초음파검사, 경부 전산화단층촬영을 적절하게 조합함으로서 부갑상선 선종을 술 전에 모두 국소화 할 수 있었지만, 적은 증례로 인하여 어떤 검사가 부갑상선 국소화 검사로서 가장 적합한지는 결론을 내릴 수는 없었다. 경부 전산화단층촬영은 다른 국소화검사 후 가장 마지막으로 시행하였으며 핵의학 주사검사나 경부 초음파검사의 결과를 미리 숙지한 후 전산화촬영을 판독하는 경우에는 전예에서 위치확인이 가능하였다. 따라서 술자의 입장에서는 술전에 해부학적 위치관계의 확인이 어려운 경부 초음파검사나 핵의학 주사검사 외에 경부 전산화단층촬영이 많은 도움이 되리라 생각된다.
   부갑상선 종양의 치료는 수술적 치료가 원칙이며 흥미로운 사실은 부갑상선 종양절제술을 시행받은 65%의 무증상의 환자에서 증세의 호전이 있었다는 보고이다. 이는 증세가 서서히 진행되기 때문에 환자는 수술 후에야 자신이 증세가 있었다는 것을 깨닫게 되는 것이다.¹³⁾ 최근의 치료경향은 수술술기의 발달로 인하여 수술의 적응증이 점차 넓어지는 추세이며, 이는 비록 증세가 없더라도 시간이 지남에 따라 발생하는 절대적인 골량의 감소와 신장의 파괴를 예방하기 위해서이다. 수술 방법으로는 과거에는 4개의 부갑상선을 모두 확인하는 양측 경부탐색술(bilateral exploration)이 치료원칙이었으나, 술 전 부갑상선 국소화검사의 발달과 술 중 부갑상선 호르몬측정의 보편화로 편측 경부탐색술(unilateral exploration)이 주된 추세이다.¹⁴⁾ 이는 치료결과는 같으면서 수술시간, 술 후 저칼슘혈증과 반회후두신경손상 등을 포함한 합병증, 병원비 등이 감소하기 때문이다. 최근에는 최소 침습 부갑상선 절제술, 내시경 부갑상선 절제술 등도 좋은 성적을 보고하고 있는 실정이다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 10명의 환자 모두에서 술 전 국소화가 가능하였으며, 편측 경부탐색술로 모든 단일 부갑상선 선종의 성공적인 제거가 가능하였다. 그러나, 다발성 부갑상선 증식증이나 이중 부갑상선 선종과 같은 다발성병변의 가능성이 있을 수 있으므로 술자는 항시 이에 대하여 대비를 해야 할 것으로 사료된다.
   조직학적으로 부갑상선 선종은 정상 부갑상선내에 존재하는 지방이 소실되면서, 증식된 부갑상선 조직이 띠형태의 정상 부갑상선을 압박하는 양상을 보이는 특징이 있다. 그러나 다발성 부갑상선 증식증과 조직학적으로 구분하는 것이 현실적으로 불가능하므로¹⁶⁾ 병변의 다발성을 기준으로 한 임상적인 판단이 중요하다.
   부갑상선 수술의 합병증으로 주로 성대마비와 술 후 저칼슘혈증이 나타날 수 있으나, 본 연구에서는 종양의 절제시 박리가 용이하여 반회후두신경의 손상은 없었다. 저칼슘혈증의 기전으로는 술 후 남아있는 부갑상선의 기능이 정상화 되었음에도 불구하고 혈중 부갑상선 호르몬치가 상대적으로 감소하여 혈중내의 칼슘이 뼈로 급격하게 재분포되면서 생기는 골기아증후군으로 설명하고 있다. 골기아증후군은 수술 전 칼슘, alkaline phosphatase, 부갑상선 호르몬치가 높은 경우와 비교적 커다란 선종에서 발생가능성이 높은 것으로 알려져 있으며,¹⁷⁾ 본 연구에서도 비록 통계적인 유의성은 없었지만, 술 후에 저칼슘혈증이 발생한 환자군에서 술 전 부갑상선 호르몬, 칼슘, alkaline phosphatase치가 발생하지 않은 환자군에 비하여 증가된 소견을 확인할 수 있었다. 따라서 술 후 골기아증후군의 발생가능성이 높은 환자에서는 조기에 칼슘제제와 비타민D 제제를 병용투여하는 것이 바람직하다고 할 수 있다.¹⁸⁾

결     론

   부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 선종은 다양하지만 비특이적인 임상양상을 나타내므로 이로 인하여 진단이 지연되는 경향을 보이기 때문에 내분비 내과의사와의 협진체계가 중요하리라 생각된다. 핵의학 주사검사, 경부 초음파검사, 경부 전산화단층촬영 등의 부갑상선 국소화검사를 통하여 술 전에 성공적으로 종양의 국소화가 가능한 단일 부갑상선 선종의 경우에는 편측 경부탐색술을 이용하여 안전하고 신속한 부갑상선 선종의 절제가 가능하리라 사료된다. 그러나 증례의 수가 한정적이며 후향적 고찰인 점을 고려할 때 향후 많은 증례의 전향적인 연구가 필요하리라 사료된다.

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