교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   인후두역류증과 관련되어 이비인후과를 방문하는 환자는 전체 신환 환자의 약 10~30%로 알려져 있고 음성 및 후두 증상을 호소하는 환자 중에서는 절반이상이 인후두역류증과 관련이 있다.¹⁾²⁾ 인후두역류증은 만성기침, 인후두 이물감, 발성 장애, 인후통 등의 증상을 나타내어 생활에 많은 불편을 주고 또한 급ㆍ만성 후두염, 성대 육아종, 후두협착, 성문하 협착, 재발성 후두 경련 등 여러 이비인후과 질환을 일으키는 한 요인으로 작용하므로 올바른 진단과 적절한 치료가 필요하다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   인후두 역류의 진단을 위한 검사로는 후두내시경 검사, 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사(ambulatory 24-hour double-probe pH monitoring), 식도내압검사, 식도내시경 또는 식도조영술 등이 있다. 이들 검사 중 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사는 검사 시 불편감이 있기는 하지만 민감도와 특이도가 가장 높은 방법으로 알려져 있다.³⁾⁶⁾ Wiener 등⁷⁾이 처음 인후두역류증의 진단을 위해 이중탐침 pH 검사를 사용한 이후 인후두역류증이 위식도역류증과는 다른 양상으로 역류가 일어나는 것이 확인되었다. 인후두역류증은 주로 기립 시와 낮 시간에 역류가 일어나는 반면 위식도역류증은 누워있을 때와 수면 시에 주로 역류가 일어난다. 또한 인후두역류증 환자 중 많은 경우에서 전형적인 위식도역류 증상이 없고, 대부분 식도조영술에서 역류증이 보이지 않으며, 식도내시경 검사에서도 식도염이 잘 동반되지 않는다.²⁾ 
   역류성 식도염환자의 하부 식도 점막은 만성적으로 위산 역류에 노출되어 식도 점막의 기저층이 비후(basal zone thickening)되고 유두상 증식(papillary hyperplasia)이 나타난다. 또한 식도 점막 상피 내 호산구의 존재는 위산역류로 인하여 나타내는 소견으로 기저층의 비후나 유두상 증식이 없는 상태인 초기 역류성 식도염에서도 나타날 수 있는 것으로 보고되었다.^8)9)10)11) 상피내 호산구의 존재가 역류성 식도염 뿐만 아니라 인후두 역류증에서도 연관성이 있는지에 대한 조직학적 검사가 몇 문헌에서 보고되고 있으나 아직까지 명확하지 않다.¹²⁾¹³⁾ 
   본 연구에서는 인후두 역류증이 의심되는 환자들을 대상으로 증상, 후두내시경 소견, 위식도내시경 검사 및 내시경적 식도점막 생검과 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사를 비교 분석하여 인후두역류증의 진단에서의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 

   2003년 3월부터 2004년 5월까지 14개월간 인후두 역류관련 증상을 주소로 본원 이비인후과를 방문한 환자 중 인후두 내시경 검사 및 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사를 실시한 110명의 환자를 대상으로 하였다. 대상자의 평균 연령은 50.3±11.9세 였고 남자가 47명(42.7%), 여자가 63명(57.3%)이었다. 
   모든 환자에서 과거력을 조사하고 Belafsky 등¹⁴⁾이 제안한 Reflux symptom index(RSI)을 변형하여 증상의 심한 정도를 기록하였다. 쉰목소리, 만성적인 목청소, 과도한 객담이나 후비루, 연하곤란, 연하시 기침, 호흡곤란, 만성기침, 인후두 이물감, 속쓰림 또는 흉통의 9가지 증상에 대해 증상의 심한 정도에 따라 0점(증상 없음), 1점(경미한 증상), 2점(중등도의 증상), 3점(중증의 증상)으로 총 27점으로 평가 하였다.
   신체 검사와 함께 인후두 내시경을 시행하여 후두 소견을 사진으로 기록하고 Belafsky 등¹⁵⁾이 제안한 Reflux finding score(RFS)를 측정하였다. 성문하 부종, 후두실 폐색, 후두 발적, 성대 부종, 미만성 후두 부종, 후교련 비후, 성대 육아종, 기관내 객담 등 8가지 후두 소견을 심한 정도에 따라 총 26점으로 평가하였다.
   이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 상부 탐침은 후두내시경 하에 윤상인두근의 직상방에 위치시켰으며, 하부 탐침은 상부 탐침에서 15 cm 하방에 위치시켰다. 
   인후두역류는 음식물 섭취 시를 제외하고 상부 탐침에서 pH 4 이하로 감소되는 경우로 급격히 나타나고, 이때 하부 탐침에서 pH 4 이하로의 감소가 동시에 또는 선행해서 나타나는 경우로 정의하였다. 단 한번의 인후두역류가 있어도 병적 인후두역류증으로 간주 하였다. 병적 위식도역류는 하부 탐침에서 기록된 Johnson DeMeester Score(total)가 14.7(95%)이상인 경우로 정의하였고 그 이하인 경우는 생리적인 위식도역류로 정의 하였다.¹⁶⁾
   110명 중 63명에서 위내시경 검사를 시행하였고 이중 내과의에 의해 식도생검이 용이하였던 환자를 대상으로 무작위로 20명에서 상부 식도와 하부 식도에서 점막생검을 시행하였다. 식도점막 생검은 위내시경 하에 생검겸자를 이용하여 식도 상부 1/3 부위와 하부식도괄약근 약 3~4 cm 상부에서 각각 시행 하였다. 모든 조직은 병리의사가 판독하였으며, 식도 점막 상피 내 호산구나 중성구의 존재 유무를 확인하여 이를 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사의 결과와 비교하였다(Fig. 1). 또한 상부 및 하부 식도 점막에서 만성 염증의 소견으로 평균 기저층이 상피층의 20%이상, 평균 유두 길이가 상피층의 2/3이상으로 증대되어 있는지 여부를 확인하였다.
   식도 조영술은 110명 중 16명에서 시행하였다. 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 인후두역류증이 진단된 군, 병적 위식도역류증만 있는 군, 정상군으로 나누어 RSI, RFS, 위내시경, 식도조영술 소견 및 식도생검의 결과를 비교하여 이들 검사의 유용성을 분석하였다. 
   결과 분석은 SPSS 10.0을 이용하여 Chi-square test 및 Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test을 사용하였다. 통계학적 의의는 p값이 0.05이하일 경우로 정의하였다. 

결     과

이동형 24시간 이중탐침 pH 검사
   이동형 24시간 이중탐침 pH 검사를 시행한 110명 중 39명(35.5%)은 위식도 역류와 인후두 역류가 모두 없는 정상군이었고, 25명(22.7%)은 위식도 역류는 없고 인후두 역류만이 있었고, 10명(9.1%)은 인후두역류 없이 위식도 역류만이 있었고, 36명(32.7%)에서는 위식도역류와 인후두 역류가 모두 관찰되었다(Table 1). 

인후두 역류 증상
   인후두 역류증 환자군과 인후두역류가 없는 환자군에서 인후두 이물감이 각각 82.0%와 77.6%로 가장 많은 증상 이었으며, 다음으로 애성 및 인후두객담 순이었다(Table 2).
   평균 RSI는 인후두 역류증 환자군에서 7.3±2.5였고 인후두역류가 없는 군에서는 6.2±3.5으로 인후두역류증 환자군에서 유의하게 높았다(Table 1)(p<0.05).

후두내시경 소견
   후두내시경 소견 상 인후두역류 환자군에서는 후교련비후가 86.9%로 가장 많았으며 성문하 부종이 44.3%, 전반적인 후두부종이 36.1%의 순이었다. 인후두역류가 없는 군에서도 후교련비후가 75.5%로 가장 많았고, 전반적인 후두부종, 성문하 부종이 각각 44.9%, 38.8%의 순으로 나타났다(Table 3). 
   평균 RFS는 인후두역류증 환자군에서 6.0±3.9였고 인후두역류가 없는 군에서는 4.6±2.9로 인후두역류증 환자군에서 유의하게 높았다(Table 1)(p<0.05).

위내시경 소견
   인후두 역류 환자군 중 42.5%에서 위내시경 검사에서 역류성 식도염이 관찰되었고, 인후두 역류가 없는 군에서는 37.3%에서 역류성 식도염이 관찰되었다.

식도조영술
   식도조영술을 시행한 16예 중 8예에서 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 인후두역류가 있었다. 인후두역류 환자군 8예 중 2예에서 식도 조영술 상 열공탈장(hiatal hernia)이 발견되었고, 1예는 젠커 게실(Zenker's diverticulum)이 관찰되었다. 인후두역류가 없었던 8예는 모두 식도조영술에서 이상 소견이 없었다.

식도 점막 생검
   상부식도와 하부 식도 점막 생검 후 출혈이나 후유증은 발견되지 않았다. 조직검사 상 상부식도 점막에서 평균 기저층이 상피층의 20%이상이거나 평균 유두 길이가 상피층의 2/3이상으로 증대되어 있는 경우는 없었다. 상부식도 점막 상피 내에서 호산구나 중성구가 발견된 경우가 6예였으며 이중 4예(66.7%)에서 24시간 이중탐침 pH 검사 상 인후두역류가 있었고, 점막 상피 내에서 호산구나 중성구가 없는 14예에서는 2예(14.3%)에서만 인후두역류가 있었다. 상부식도 점막 상피 내에 호산구나 중성구의 존재와 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사 상 인후두 역류증은 유의한 상관관계가 있었다(p=0.037)(Table 4). 
   하부식도 점막 생검에서는 점막 상피 내 호산구나 중성구가 존재한 3명 중 1명(33.3%)에서 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 인후두역류가 있었으며, 점막상피 내 호산구나 중성구가 없는 17명에서는 5명(29.4%)에서 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 인후두역류가 관찰되어 하부식도 점막 내의 호산구 또는 중성구는 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사 상 인후두 역류와 연관성이 없었다(Table 4).

고     찰

   인후두 역류증의 진단을 위해선 우선 문진을 통하여 인후두 역류와 관련된 특징적인 증상을 파악하고 기저질환의 동반여부를 확인하여야 한다.
   인후두 역류증은 위식도역류증과는 달리 대체로 속쓰림이나 위산역류와 같은 특징적인 위식도 역류 증상이 없는 경우가 많다. Ossakow 등¹⁷⁾은 위식도역류증 환자와 인후두 역류증 환자의 증상을 비교하였는데 인후두역류증에서는 대부분 쉰 목소리와 인두증상이 나타나고 속쓰림은 단지 6%에서만 나타난 반면 위식도 역류증에서는 속쓰림이 89%에서 나타났고 쉰 목소리는 없다 하였다. Belafsky 등¹⁴⁾은 RSI를 고안하였는데 인후두 역류증의 추적관찰에 효과적이고 재현성이 높은 방법으로 사용될 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 24시간 이동형 이중탐침 pH 검사 상 인후두 역류증이 있는 군에서의 RSI가 인후두 역류가 없는 군보다 유의하게 높았다.
   증상에서 인후두 역류증이 의심될 때에는 우선 숙련된 의사에 의해 이비인후과적 신체검사와 후두내시경 검사가 시행되어야 한다. 인후두역류증에서 후두내시경 소견 상 가성대구증(pseudosulcus)은 최근 연구에 의하면 약 90%의 양성 예측치를 가지고, 민감도와 특이도가 각각 70%, 77%로 인후두역류증 진단에 매우 의미 있는 소견이라고 하였다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 노인에서는 성대 근육이 위축되어 있으며 둘러싸는 상피의 탄성이 상대적으로 떨어져 인후두역류증이 없는 경우에도 가성대구증이 관찰될 수 있다. 하지만 인후두역류증은 내시경 소견 상 가성대구증만 단독으로 나타나는 경우는 드물고 대부분 몇 가지 소견들이 동반되어 나타난다. 그러므로 가성대구증만 단독으로 나타나는 노인을 제외한다면 가성대구증은 매우 진단적으로 가치 있는 소견이라 할 수 있다.
   이동형 24시간 이중탐침 pH 검사가 현재까지 인후두 역류증 진단방법 중 가장 정확한 방법으로 알려져 있다.³⁾⁶⁾ 또한 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사는 하루 동안 일어나는 역류의 형태를 파악할 수 있어 개개인에게 향후 치료에 있어 중요한 정보를 제공해 줄 수 있다. 예를 들면 앙와위에서 역류가 없는 환자들에게 머리를 굳이 높게 하는 생활 방식의 변화는 필요치 않다. 하지만 이중탐침 pH 검사 역시 24시간 동안 의미 있는 인후두역류가 나타나지 않을 수 있고, 상부 탐침의 정상 범위가 아직 명확히 확립되어 있지 않다. 24시간 이중탐침 pH 검사는 일부 환자에서 검사 중 불편감으로 인하여 검사의 정확도가 떨어지거나 실패하기도 한다. 
   하부식도 생검은 pH 검사와 함께 역류성 식도염에서 중요한 진단 방법으로 알려져 있다. 역류성 식도염에서 하부식도 점막은 조직학적으로 기저층이 비후되며, 상피 하 유두가 길어지고, 상피 내 호산구 및 중성구가 침습된다. 특히 Winter 등⁸⁾은 식도점막 상피 내 호산구는 역류성 식도염의 초기 징후로서 기저층의 비후나 유두의 증식 없이도 나타나며, pH 검사 시 비정상적인 위산제거율과 연관이 있어 위산 역류의 진단에 사용될 수 있다고 하였다. Mitros 등¹⁰⁾은 조직검사에서 식도염이 확인된 환자 298명 중 73명(24.5%)에서 상피 내 호산구를 관찰하였고, 정상군에서는 137명 중 10명(7.3%)에서만 상피 내 호산구가 관찰되었다. 이들 10명 역시 pH 검사, 식도압검사 등의 검사를 하지는 않았지만 임상적으로 위식도역류가 의심되었다. Brown 등⁹⁾은 역류성 식도염이 있는 성인 환자 50명 중 26명(52%)에서 상피 내 호산구를 관찰하였다. Groben 등²⁰⁾은 역류성 식도염 증상이 있는 유아의 50%이상에서 상피 내 호산구가 존재한다고 하였다. Haggitt 등¹¹⁾은 역류성 식도염 진단에서 상피 내 중성구가 존재 시 민감도와 특이도가 각각 27%, 97%이며, 상피 내 호산구가 존재 시 민감도와 특이도가 각각 58%, 74%로서 다핵구의 존재는 역류성 식도염의 진단에 민감도는 떨어지나 매우 특이적이라 하였다. 
   McMurray 등¹³⁾은 인후두역류증이 있는 소아를 대상으로한 연구에서 후두 후방 및 상부 식도 점막에서 역류성 식도염 시와 유사한 조직소견이 나타난다고 하였다. 위산 역류에 의해 나타나는 상부 식도점막에서의 조직학적 변화는 피열연골 점막이나 윤상연골 후방 점막의 조직학적 변화와 통계적으로 유의한 연관성이 나타나지만(p<0.02), 위산 역류에 의한 하부식도 점막의 조직학적 변화는 피열연골 점막이나 윤상연골 후방 점막의 조직학적 변화와 연관성이 없다고 하였다.

   본 연구에서 상부식도 점막 내에 호산구나 중성구가 존재하는 경우 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에서 인후두 역류증이 있을 확률이 높은 것으로 나타났다(p=0.037). 반면 하부식도 점막 내에 호산구나 중성구의 존재는 인후두 역류와 통계적 연관성이 없었다. 이는 인후두 역류증에서는 역류성 식도염이 잘 동반되지 않는 특성과 연관되어 설명할 수도 있을 것으로 생각된다.
   상부식도점막 생검을 통한 염증의 조직학적 진단은 위산 역류여부를 확인할 수는 없지만 역류성 후두염을 확인할 수 있는 특이적인 방법일 수 있다. 이는 불편감으로 인하여 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사를 할 수 없는 환자에서 인후두 역류증의 진단시 인후두 역류증의 증상, 후두내시경 소견과 함께 보완적으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다. 또한 상부식도 점막보다 후두 후방부 혹은 상부괄략근 직상방 부위에서의 점막생검이 인후두역류를 보다 잘 반영할 수 있을 것으로 생각되며 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
   그러나 Maronian 등¹²⁾은 성인 인후두역류증 환자군에서 후두 후방부 점막생검 시 상피 내 임파구가 약간 증가되어 있는 것 외에는 정상 대조군과 조직학적으로 특이한 차이가 없다고 보고하였다. 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로한 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구의 결과로 미루어 인후두 역류증의 진단에서 근위부 식도 점막 생검은 이동형 24시간 이중탐침 pH 검사에 순응도가 낮은 환자에서 상호 보완적으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다.

1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:385-8.

2. Choi HS, Kim HT, Suh JS, Wang SG, Cho JS, Choi G, et al. Prevalence of laryngo-pharyngeal reflux (LPR) related symptoms at the out patient department in Korea (One week survey). J Korean Soc Logo Phon 2000;11:87-97.

3. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101:1-78.

4. Jindal JR, Milbrath MM, Hogan WJ, Shaker R, Toohill RJ. Gastroesophageal reflux disease as a likely cause of 'idiopathic' subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:186-91.

5. Bortolotti M. Laryngospasm and reflex central apnea caused by aspiration of refluxed gastric contents in adults. Gut 1989;30:233-8.

6. Postma GN. Ambulatory pH monitoring methodolgy. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2000;184:10-4.

7. Wiener GJ, Copper JB, Wu WC, Koufman JA, Richter JE, Castell DO. Is hoarseness an atypical manifestation of gastroesophageal relux (GER)? An ambulatory 24-hour ph study. Gastroenterology 1986;90:1691.

8. Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, Grand RJ, Quinlan JE, Goldman H. Intraepithelial eosinophils: A new diagnostic criterion for reflux esophagitis. Gastroenterology 1982;83:818-23.

9. Brown LF, Goldman H, Antonioli DA. Intraepithelial eosinophils in endoscopic biopsies of adults with reflux esophagitis. Am J Surg Pathol 1984;8:899-905.

10. Mitros AF. Inflammatory and neoplastic diseases of the esophagus. In: HD Appelman editor. Pathology of the esophagus, stomach and duodenum. New York: Churchill Livingstone;1984. p.1-35.

11. Haggitt RC. Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries. Am J Med 2000;108(Suppl):109-11.

12. Maronian N, Haggitt R, Oelschlager BK, Bronner M, Yang J, Reyes V, et al. Histologic features of reflux-attributed laryngeal lesions. Am J Med 2003;18:105-8.

13. McMurray JS, Gerber M, Stern Y, Walner D, Rudolph C, Willging JP, et al. Role of laryngoscopy, dual pH probe monitoring, and laryngeal mucosal biopsy in the diagnosis of pharyngoesophgeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:299-304.

14. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope 2001;111:979-81.

15. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111:1313-7.

16. Johnson LF, Demeester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974;62:325-32.

17. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, Bogdasarian R, Nostrant TT. Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:387-92.

18. Hickson C, Simpson CB, Falcon R. Laryngeal pseudosulcus as a predictor of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2001;111:1742-5.

19. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:649-52.

20. Groben PA, Siegal GP, Shub MD, Ulshen MH, Askin FB. Gastroesophageal reflux and esophagitis in infants and children.Perspect Pediatr Pathol 1987;11:124-51.