교신저자：이재용, 420-600 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   후각신경 아세포종은 비강내의 신경 외배엽에서 기원하는 드문 종양으로, Berger와 Luc¹⁾이 1924년 최초의 후각신경 아세포종 2예를 기술한 이래 현재까지 세계적으로 약 950예 정도가 보고되고 있다.²⁾ 발생율은 전체 비강내 종양의 3% 정도를 차지하며,³⁾ 발생 원인 및 발생에 관여하는 요소에 대해서는 밝혀진 바가 없다. 일반적으로 사상판(cribriform plate)과 상비갑개, 비중격 상부 근처의 비강 상방에서 비용종양 종물로 관찰되며, 침습성이 강하여 두개저와 안와를 흔하게 침범한다. 국소전이율은 진단 당시에 약 10%에서 33% 정도로 보고되어 있으며⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 가장 흔한 전이 장소는 경부 림프절이다. 원격전이는 12%에서 25%의 환자에서 발견되며 폐와 뇌, 골전이가 흔한 것으로 알려져 있다.^4)5)6)7) 증상은 비강내 양성 종양과 비슷하기 때문에 병변이 상당히 진행된 이후 발견되는 경우가 많으며,⁸⁾ 비중격 수술이나 비용종 절제술시 우연하게 발견되기도 한다. 치료에 대한 의견은 최소침습 수술에서부터⁹⁾ 두개안면절제술 후 방사선 치료를 병행하는 방법에 이르기까지 다양하다.¹⁰⁾ 저자들은 최근 비 후각신경상피(non-olfactory neuroepithelium)로 인정되고 있는 하비도 점막에서 발생한 후각신경 아세포종을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   89세 남자 환자가 새벽 2시경 좌측 비출혈을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 약 2년 전부터 서서히 진행하는 좌측의 비폐색과 간헐적인 비출혈의 과거력을 가지고 있었다. 혈압, 맥박 등의 활력 징후가 정상임을 확인한 후 비출혈은 응급의학과 전공의에 의해 시행된 바세린 거즈를 이용한 전비공 패킹으로 지혈되었고, 정상적인 일반혈액검사와 비출혈 및 혈성 후비루가 멈춘 것을 확인한 후에 귀가 조치하였다. 2일 후 환자는 본과 외래로 내원하여 바세린 거즈를 제거하였고 출혈 부위의 점막이 완전히 치유된 것을 확인한 후 외래 추적관찰을 중단하였다. 
   약 3개월 후 환자는 다시 발생한 좌측의 비폐색감과 간헐적 비출혈을 주소로 방문하였다. 내시경 검사에서 좌측 하비도에 쉽게 출혈하는 경향을 보이는 비용종양 종물이 관찰되어(Fig. 1) 이에 대한 조직생검을 시행하였다. 현미경소견에서 종양은 비강의 점막하층 전체에 걸쳐서 미만성으로 성장하는 고형성 종괴였으며(Fig. 2A), 혈관은 풍부하였으나 세포사이의 신경미세섬유(neurofibrillary filament)는 없었다. 종양 세포들은 다형성(pleomorphic) 또는 미분화 세포들로 구성되어 있었으며, 핵은 과염색성(hyperchromatic nuclei)을 보이고(Fig. 2B), 유사분열(mitosis)도 흔히 관찰할 수 있었다. H-E 염색에서 종양 세포들은 균일한 작고 둥근 세포가 아니고 세포사이의 신경미세섬유가 없으며 로제트(rosette)도 관찰되지 않는 점 등으로 악성 림프종을 먼저 의심하였다. 면역조직화학적 검사에서 종양 세포는 신경분비 표지자(neuroendocrine marker)인 neuron-specific enolase(Fig. 2C), chromogranin, neurofilament에 양성이고 혈액암 표지자인 terminal deoxynucleotidyl transferase, leukocyte common antigen, CD3, CD20, CD79a 등에 모두 음성으로 악성 림프종은 감별할 수 있었다. 또한 Merkel 세포암종 또는 미분화 암종 등을 감별하기 위해서 cytokeratin(Fig. 2D), epithelial membrane antigen에 대한 염색을 시행하였으나 음성이었다. 상기 조직학적인 소견은 후각신경 아세포종에 합당하였으며, 종양 세포들의 다형성이 심하고 가장 특징적 소견인 신경미세섬유가 결여되어 분화가 가장 좋지 않은 Hyams 병기 Ⅳ로 진단되었다.
   환자의 비폐색과 간헐적인 비출혈의 과거력을 후향적으로 추측하여 보았을 때 첫번째 응급실 방문은 하비도 종양에서의 출혈 때문인 것으로 생각되며, 비강의 주의 깊은 관찰 없이 응급의학과 전공의에 의해 시행된 압박적인 전비공 패킹에 의해 존재하고 있던 종물이 제거되었을 가능성이 높다.
   후각신경 아세포종 진단하에 비강과 두경부 영역에 대한 전신 진찰을 시행하였다. 비내시경에서는 과다하게 발달된 구상돌기(uncinate process), 사골포(bulla ethmoidalis)와 중비도 점막의 비용종양 변화, 그리고 중비갑개와 비중격의 경미한 점막 부종 외에 다른 이상 소견은 발견되지 않았다. 두개저와 사상판, 후열(olfactory cleft) 부위의 점막은 정상이었으며, 비정상적인 종물 및 경부를 포함한 기타 부위에서 특이 소견은 관찰되지 않았다.
   전산화 단층촬영(CT)에서 좌측의 중비도 부위와 전사골동, 상악동의 내측벽에 연조직 음영 및 점막 비후가 관찰되었다. 이러한 소견은 좌측 중비도 부위의 비용종양 변화에 의한 만성 염증인 것으로 생각되며, 두개저와 사상판을 포함한 골구조는 정상적이었고 확실한 종양 양상의 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 연부 조직의 자세한 관찰을 위하여 자기공명영상(MRI)을 시행하였다. MRI에서도 CT와 유사한 소견을 보였고, 비정상적인 조영증강을 보이는 종양의 확실한 증거는 발견할 수 없었으며, 두개저와 두개내 실질도 정상적인 소견을 보였다(Fig. 4). 국소 및 원격전이 검사에서도 특별한 이상은 발견되지 않았다.
   조직학적인 확진을 위하여 하비도와 중비도의 비용종양 부위, 중비갑개, 상비갑개에서 다발적인 조직생검을 시행하였다. 조직 검사 결과 하비도에서는 첫번째와 같이 후각신경 아세포종으로 보고되었으며, 중비도의 비용종양 변화 부위는 비용종에 합당한 소견을 보였다. 나머지 부위들은 비특이적 만성 염증 소견만이 관찰되었다.
   수술적 치료를 위하여 내측상악절제술을 계획하였으나, 환자의 심근경색 과거력과 고령으로 인한 위험성 때문에 환자와 보호자는 수술을 거부하였고 방사선 치료를 대체 요법으로 선택하였다.

고     찰

   후각신경 아세포종은 1924년 Berger²⁾에 의해 처음 보고되었으며 neuroepitheliome olfactif라고 불리었다. 모든 연령대에서 발생이 가능하며,^10)11)12) 성별에 따른 발생 빈도는 차이가 없는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 가장 흔하게 나타나는 증상은 일측성 비폐색과 비출혈, 두통이며, 비강내에서 발생하는 양성 질환들과 비슷한 양상을 보이므로 초기보다는 상당히 진행된 병기에서 진단되는 경우가 많다.⁸⁾ 고해상도의 CT와 MRI는 상호보완적으로 종양의 존재여부 및 침범 범위에 대한 정보를 제공한다. CT에서는 일반적으로 균일한 음영과 조영 증강을 보이는 종물로 관찰되며, 종양의 크기가 큰 경우에는 내부에 석회화나 낭종성 변화를 보이는 부분이 나타나기도 한다.¹³⁾ MRI에서 종양의 신호강도는 다양하게 관찰될 수 있으며, 조영 증강 정도는 미약하거나 중간 정도의 증강 소견을 보이는 것으로 보고되고 있다.¹⁴⁾ 비내시경을 이용한 비강 관찰은 종양의 범위를 확인하거나 조직생검을 위하여 필수적인 검사이다.⁸⁾
   전형적인 조직학적 소견은 세포소(cell nests)나 구획(compartments)으로 분리되어 있는 특징적인 작고 둥근 세포들의 존재, 또는 신경섬유성 세포내 기질(neurofibrillary intracellular matrices), 그리고 로제트 형성 등을 들 수 있으나 이러한 소견들은 종양 세포의 분화 정도에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 조직학적으로 다양한 신경성 종양과 매우 유사하며, 감별 진단을 위해 면역조직화학적 염색이 필수적으로 후각신경 아세포종은 chromogranin, synaptophysin, 그리고 neuron-specific enolase 등의 신경분비 표지자들에 양성 반응을 보인다.⁸⁾¹⁵⁾
   본 증례에서 하비도로부터 후각신경 아세포종이 발생한 원인에 대한 몇 가지 가설은 하비도 점막에 존재하는 자율 신경절에서 기원하였을 가능성과 배아 발달기 중의 이소성 잔류 세포(ectopic cell rests)로부터 발생하였을 가능성이며,¹⁶⁾ 또는 발견되지 않은 원발성 후각신경 아세포종이 존재하고 점막하 파급을 통하여 하비도에서 다발성 암종이 발생하였을 가능성¹⁷⁾ 등을 들 수 있다. 본 증례의 경우 하비도에서 후각신경 아세포종이 기원하였다고 단정적으로 말할 수 없는 이유는 좌측 중비도 부위와 전사골동, 상악동의 연조직 음영을 보이는 병변에 대한 수술적 치료를 시행하지 않아 조직학적으로 암종이 존재하지 않는다는 확진이 결여되었다는 점이다.
   후각신경 아세포종에 대한 병기 분류는 임상적인 파급 정도에 따른 Kadish 분류법(stages A-C)⁵⁾과 조직학적인 분화 정도에 기초를 두고 있는 Hyams 분류법(grades Ⅰ-Ⅳ)¹⁸⁾이 일반적이다. 본 증례의 경우 중비도와 전사골동, 상악동의 병변은 염증성인 것으로 생각되기 때문에 종양이 비강내에 국한된 Kadish 병기 A에 해당되나, 조직검사상 종양 세포의 분화도가 매우 떨어진 Hyams Ⅳ의 고도 악성 종양에 해당한다고 할 수 있겠다.
   수술적인 종양의 완전 제거는 가장 기본적인 치료 방법이나 종양의 범위에 따라 수술 방법의 선택은 다양할 수 있으며,^1)3)8)10)12) 술 후 방사선 치료가 일반적으로 받아들여지고 있다.¹⁹⁾ 저도 악성 환자(Hyams Ⅰ, Ⅱ)의 5년 평균 생존률은 56% 정도이고 고도 악성(Hyams Ⅲ, Ⅳ)일 경우에는 25% 정도로 보고되고 있으며, Kadish 병기 A인 경우 72에서 81%로 알려져 있다.¹¹⁾ 본 증례의 환자는 비록 임상적으로 초기에 해당되나 조직학적으로 고도 악성에 해당되므로 예후는 불량할 것으로 생각된다.
   결론적으로 후각신경 아세포종은 비강 상부에서만 발생하는 것이 아니고 하비도 등 비강 하부에서의 발생도 가능하다. 비강 하부에서 쉽게 출혈하는 경향의 비용종양 종물이 관찰된다면 비록 가능성은 매우 낮더라도 후각신경 아세포종의 가능성을 완전히 배제하지는 말아야 할 것이다. 또한, 사소하게 보이는 비출혈 환자가 야간에 응급실로 방문하더라도 반드시 비내시경을 이용하여 비강내의 상태와 출혈 부위를 확인하는 과정이 필요하다. 이 증례 보고는 비록 하비도에서 후각신경 아세포종이 기원하였다고 확정지을 수는 없지만 일반적으로 호흡상피로 덮여 있다고 알려진 하비도 점막에서 후각신경 아세포종이 발생하였다는 사실만으로도 충분한 가치가 있다고 생각한다.

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