교신저자：이동욱, 361-711 충북 청주시 개신동 산 62  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   안와 봉와직염은 안와 조직내의 급성 화농성 염증으로, 안와의 해부학적 특성상 주위 부비동의 염증이나 인접 피부의 봉와직염이 원인인 경우가 대부분이다.^{1)2)3)4)5)6)14)}
   최근 광범위한 항생제의 사용으로 주위 조직의 감염에 의해 안와 합병증이 발생하는 빈도는 상당히 감소된 반면, 합병증이 생겼을 경우 그 진단이 지연되는 수가 많고, 치명적인 결과를 가져올수 있으므로 주위 조직의 감염에 의한 안와 합병증은 이비인후과나 안과에서 중요한 질병이다.⁶⁾
   주위 조직의 감염에 의한 안와 합병증 중 안와 봉와직염은 안와격막의 전방과 후방을 모두 포함하는 급성 화농성 염증으로, 부비동 감염으로부터 파급되는 경우가 대부분인 것으로 알려져 있다. 저자들의 문헌고찰의 결과에서도 안와 봉와직염은 대부분 부비동 감염에 의한 것이거나, 부비동 내시경 수술 이후의 합병증에 의한 것임을 확인할 수 있었다.
   저자들은 최근 심경부 농양이 있던 환자에서 경부 절개 배농술 이후에 심경부 감염이 호전되던 중 갑자기 부비동의 염증 없이 안와 봉와직염이 발생한 환자를 치험하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   60세 남자 환자가 내원 2주전부터 생긴 우측 경부의 종창을 주소로 본원 응급실에 내원하였다.
   환자 내원 당시 체온은 37.5℃로 약간의 열이 있었고, 과거력상 당뇨가 있었으나 현재 치료받고 있지 않았다.
   이학적 검사상 우측 경부에 약 8×8 cm 정도의 미만성의 종창이 있었고, 국소 작열감 및 동통을 호소하였으나, 호흡곤란은 호소하지 않았다. 경부의 종창은 단단하고 고정된 양상이었다. 우측 편도 주위가 약간 융기된 소견 이외에 비강 및 부비동, 후두에 특별히 염증 소견은 보이지 않았다.
   경부 심부 감염 진단하에 경부 컴퓨터 전산화 단층 촬영을 시행하였다(Fig. 1). 경부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 소견상 우측 편도 주위에 주변에 조영증강이 잘되면서 내부에 저음영의 소견을 보이는 병소가 관찰되었고, 우측 악하공간도 같은 양상의 병소들이 보여 편도주위 농양이 악하공간으로 퍼져나가는 양상이었다. 환자는 내원 이틀째 경경부적 접근으로 절개 배농술 시행하였으며, 전신적 항생제는 경험적으로 cefotiam과 metronidazole의 병합요법을 시행하였고, 충분한 수액공급을 시행하였다. 수술 후 환자의 활력 징후는 안정적이었으며, 체온은 정상이었다. 술 후 2일째 배농 부위는 특별한 문제가 없었으며, 경부 종창은 절반 정도로 감소하였고, 농의 배출도 많이 감소되면서 잘 치유되는 양상이었다.
   배양검사상 세균은 Streptococcus viridans가 검출되었다. 혈당은 본원 내분비 내과와 협진하에 인슐린 10 unit으로 조절하였으며, 160 mg/dl에서 190 mg/dl 로 어느정도 조절되어지는 양상이었다.
   수술 후 2일째 오후부터 환자는 갑작스런 우측 시력 저하 및 우측 안구 주위의 부종을 호소하였고, 전방향에서 복시 및 안구운동장애가 나타났다(Fig. 2).
   안과적 검사상 시력은 우측 0.3, 좌측 1.0으로 우측 시력감소를 보였고, 우측 결막 부종 소견을 보였다. 동공대광 반사는 정상이었고, 안압은 우측 23 mmHg, 좌측 11 mmHg로 우측안압상승 소견을 보였다. 우측 상대적 구심성 동공반사 장애는 양안에서 경미한 차이가 있는 +1정도로 명확하진 않았다. 안저 소견 검사상 시신경 및 망막의 이상 소견은 보이지 않았다.
   우선 우측 안구에 항생제 점안액을 6시간 간격으로 점적하였고, 얼음 찜질을 시행하였다.
   응급으로 시행한 안와 컴퓨터 전산화 단층 촬영 소견상 우측 상악동 앞쪽 근막이 좌측에 비해 두꺼워져 있었고, 연부조직도 두꺼워진 소견을 보였다(Fig. 3). 우측 안와 지방조직 내부에 연부조직과 같은 음영이 관찰되었고, 우측 안와내부에 음영저류 및 공기 음영소견을 보였으며, 우측 내, 외직근이 좌측에 비해 두꺼워진 소견을 보였다(Fig. 4).
   우측 심경부 농양이 우측 상악동 앞쪽 근막이나 안면부의 연부조직을 통해 우측 협부에 염증을 일으킴과 동시에 안와내로까지 염증을 파급시킨 상행감염의 가능성이 있어 보여 기존의 항생제를 항생제 감수성 검사 결과를 토대로 cefotiam 대신 cefotaxime과 clindamycin으로 변경하였으며 매일 안과적 검사를 시행하였다(Fig. 5).
   혈액학적 소견은 백혈구가 28000/mm³, CRP 25.53 mg/dl(정상<1.0)으로 증가되어 있었다.
   혈액 배양검사 및 안구 분비물의 배양검사에서 균동정은 관찰되지 않았다.
   수술 후 4일째 까지 시력 변화 없었고, 결막 부종 및 안구 운동장애는 약간의 호전을 보였으며, 안압은 22 mmHg로 약간 감소되었다. 안구 구심성 동공반사의 장애는 없었다. 
   수술 후 5일째 시력은 0.5로 약간의 호전을 보였으며, 안구 운동장애 및 결막 부종감소는 현저한 호전을 보였고, 안압은 20 mmHg로 약간 감소되었다.
   수술 후 8일째 시행한 안과적 검사상 우측 시력 1.0, 안압 11 mmHg로 정상 소견이었고, 안구 운동장애는 없었고, 결막 부종도 현저히 감소하였다(Table 1).
   환자 절개배농 부위 및 경부의 종창은 거의 다 사라지고, 안과적 검사상 이상소견 보이지 않아 수술 14일째 퇴원 하였다.

고     찰

   안와주위염(periorbital celluitis)이 안와격막 전방에 국한된 염증인데 반해 안와 봉와직염은 안와격막의 전방과 후방을 모두 포함하는 염증이다.^1)6)17)
   안와 봉와직염은 안와 주위염과 달리 안구돌출이나 안구운동장애를 일으킬수 있으며 시력에도 영향을 미칠수 있다.⁹⁾ 안와 봉와직염은 안와 조직내의 급성 염증으로 부비동 감염으로부터 직접 파급되는 경우가 가장 많은 것으로 알려져 있으며, 벌레에 물리거나 피부외상, 상기도 감염이나 중이염으로부터 파급된 증례들도 보고되고 있다.^2)6)17) 저자들의 논문 고찰에 의하면 현재까지 심경부 감염이 안면부의 근막이나 연부 조직을 따라 상행감염으로 인해 안와 합병증을 일으킨 예는 보고된 바 없다. 그러나 여러 참고문헌에 의하면 특히 당뇨 환자나 전신적으로 면역력이 약화된 환자에서 갑작스런 시력 감소가 있는 경우 전이성 안와 봉와직염이나 전이성 안내염을 의심해 보고 정확히 검사하여 조기에 진단과 치료를 시행할 수 있도록 하는 것이 시력 보존에 중요하다고 보고한 바 있다.^7)8)11)12)
   본 환자의 경우 외상이나 상기도 감염, 벌레에 물린 병력은 없었고, 비강검사에서 농성의 분비물이나 비점막의 충혈 소견은 보이지 않았다. 또한 컴퓨터 전산화 단층 촬영에서도 부비동내의 염증 소견은 없었고, 우측 경부 및 악하공간의 농양으로 절개 배농술 시행후 종창이 많이 호전되던 중 갑작스런 우측 시력 저하 및 우측 안구 주위의 부종을 호소하였고, 우측 협부종창은 오히려 악화 되었다. 시간적 전후 관계와 우측 상악동 앞쪽 근막과 연부조직이 두꺼워진 CT 소견으로 보아 우측 심경부 농양이 우측 상악동 앞쪽 근막이나 안면부의 연부조직을 통해 우측 협부에 염증을 일으킴과 동시에 안와내로까지 염증을 파급시켰을 가능성이 매우 크다(Fig. 3).
   안와 봉와직염은 진단 및 치료가 지연될 경우 시력 상실까지 초래될 수 있는데, 시력 상실의 원인은 안와내의 압력 증가에 의한 시신경 압박, 혈관의 무산소증, 시신경의 염증에 의한 퇴행 변화 때문이라고 한다.²⁾⁶⁾ 따라서 안와 봉와직염은 시력 및 시야, 안구돌출도의 측정이 상당히 중요한데, 이것이 질병의 예후 및 치료효과 추정에 중요하기 때문이다. 특히 시력측정이 외과적 처치를 해야 할 것인지의 결정에 중요하다. 치료는 단순한 염증성 부종때는 항생제 투여만으로 가능하나 안와 봉와직염이 발생한 경우에는 입원하여 강력한 항생제 투여 및 안정을 취하면서 체온, 백혈구, 시력, 안구돌출, 시야측정 등으로 경과를 관찰하며, 8시간이내에 호전이 없으면 농양형성의 징후로 간주하여 절개후 배농해야 한다고 보고된 바 있다.²⁾⁶⁾ 본 환자의 경우는 항생제 추가 후 안와주위 부종 및 결막 부종의 감소와 안구 운동장애의 호전을 보이기 시작하였고, 시력감소는 더 이상 진행되지 않았으며, 안와 컴퓨터 전산화 단층 촬영 소견상 명확한 농양 형성이 보이지 않았으므로 수술적 처치 보다는 보존적 치료를 시행하였다.
   안와내 합병증이 내인성으로 오는 경우는 주로 폐렴, 심근염, 뇌수막염, 화농성 신장염, 요로감염, 복부수술시 감염 등의 질환에서 균의 혈류파행에 의해 발생하고, 면역억제제 사용자, 알콜 중독자 및 당뇨병 등의 환자에서 발생빈도가 증가한다고 알려져 있다.^3)4)5)16) 원인이 되는 균으로는 Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Eschrichia coli, Klebsiella pneumonia 등으로 알려져 있다.^4)5)6)15) 그러나 안검에서 얻은 균검사는 의의가 없으며, 항생제를 초기에 사용한 경우가 대부분이므로 혈액 및 부비동에서 균 배양은 실패하는 경우가 많다.⁶⁾ 본 환자에서도 혈액 배양검사 및 안구 분비물의 배양검사에서 균동정은 관찰되지 않았다.
   Klebsiella pnemonia에 의한 안와 봉와직염을 동반한 내인성 안내염 환자의 92%가 당뇨병이 있으며, 당뇨가 잘 조절되지 않는 환자에서 폐혈증과 안증상이 나타나면 내인성 Klebsiella pneumoniae에 의한 안내염을 의심해야한다고 하였다.^4)5)13) Parada⁹⁾의 참고문헌에 의하면 당뇨가 있던 환자에서 균혈증에 의한 안와 봉와직염이 발생한 예를 보고한바 있는데 "pneumococcal cellulitis"라 명명하였고, 당뇨가 있는 환자에서 안와내 합병증을 일으키는 가장 흔한 균은 Streptococcus spieces라 하였다. Dinubile 등의 참고문헌에 의하면 인슐린 의존성 당뇨 성인 환자에서 S. pneumonia에 의한 안와 봉와직염이 발생한 예를 보고한바 있는데, 이 환자의 경우 심각한 합병증으로 안구적출술을 시행하였다.¹⁰⁾ 본 환자의 경우 심각한 합병증이나 후유증 없이 회복되었는데, 이는 안와 합병증에 대한 신속한 진단과 광범위한 항생제 사용을 함으로써 가능할 수 있었다고 생각된다.
   따라서 안와 봉와직염은 적절한 시기에 치료하지 않을 경우 실명과 같은 심각한 합병증을 일으킬 수 있으므로 당뇨병 환자나, 전신적으로 면역이 저하된 환자에서 갑작스런 시력감소나 안구운동장애 등의 증상이 발생할 경우 안와 합병증을 의심해 보고 조기에 적극적인 진단과 광범위한 항생제 사용을 함으로써 수술적 접근이나, 심각한 합병증을 감소 시킬 수 있을 것으로 사료된다.

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