Address for correspondence : Chul Chang, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea
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서론

모균증은 진균류에 의한 기회 감염질환으로 이 중 비-안와-두부형 모균증(rhino-orbito-cerebral mucormycosis)의 경우 사망에 이를 수 있는 치명적인 질환으로 알려져 있다. 당뇨병, 백혈병 및 림프종, 다발성 골수종, 호중구 감소증과 같은 혈액 질환 환자나 고형 장기이식 및 골수 이식 환자, 항암치료 중인 환자, 화상 및 중증 외상 환자, 극도의 영양 결핍 및 불법 약물 복용자 등 면역력이 저하된 사람에게서 발생한다. 연구에 따라 다양한 유병률을 보고하고 있으나 1980년대 이후 공통적으로 증가하는 경향을 보이고 있으며, 이는 장기이식과 같은 수술을 받는 환자들이나 내과적 질환에 대한 치료방법의 발전으로 면역 억제제 및 스테로이드 제제를 사용한 환자들의 수가 증가한 것에 기인한 것으로 생각된다.1,2)
전 세계적으로 드문 증례로 인해 모균증의 동반된 기저질환과 병의 진행 정도, 치료 시기에 따른 치료성적과 예후와의 관계, 수술적 치료의 범위 선택에 대한 연구가 정립되어 있지 않은 상태이다.3) 해외 및 국내에서 보고된 비-안와-두부형 모균증의 증례들을 살펴보면 비강 및 안와의 증상, 안면증상 및 기타 다양한 초기 증상들이 있었고, 초기에 뇌신경을 선택적으로 침범한 사례도 보고되었다.4) 그러나 저자들은 비 증상을 동반하지 않고 안근마비 및 안면마비를 주소로 내원하여 치명적인 경과를 보인 후 사망한 비-안와-두부형 모균증 3예를 경험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다(Table 1).

증례

증례 1
74세 남자 환자가 좌측 상악의 치아를 발치한 후 동측에 발생한 협부, 이마, 눈 주변의 발적 및 동통 등을 주소로 내원 후 혈당 조절을 위하여 내분비 내과로 입원하였으며 경험적 항생제 치료를 시작하였다. 내원 2일째부터 발생한 동측의 시력저하, 안근마비 및 안구돌출 등의 증상으로 안과적 협진 후 본과로 협진 의뢰되었다. 이학적 검사에서 House-Brackmann grade III의 좌측 안면마비와 함께 좌측 안와 주변의 부종 및 완전 안근마비가 관찰되었으며, 비내시경과 내원 전 발치한 상악 대구치 주변의 구강 내 병변은 특이소견을 보이지 않았다(Figs. 1 and 2). 안과에서 시행한 검안경 검사에서 좌측 망막의 허혈 소견이 관찰되었고(Fig. 3) 전산화단층촬영에서는 좌측 사골동 및 접형동의 부비동염 소견이 관찰되었으며 뇌 자기공명영상의 T1 강조 가돌리늄 조영증강영상에서 혈전으로 인한 것으로 생각되는 해면정맥동 및 안와첨단부까지 분포하는 불균일한 충만 결손과 함께 T2 강조영상에서 안와의 불균일한 연부조직의 음영, 확산강조영상에서 좌측 시신경의 급성 경색 소견이 확인되었다(Fig. 4). 환자는 4년 전부터 당뇨에 대해 약물치료를 하고 있는 중이었으나 당화혈색소 9.1(%/T Hb)로 혈당이 조절이 잘 되지 않는 상태였다. 이에 침습적 진균증을 의심하여 경험적으로 amphotericin B(Fungizone^® 70 mg, Qd, Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA)를 투여하기 시작하였고, 내원 3일째 전신마취 하에 내시경하 괴사조직 절제술을 시행하였다. 사골동 및 접형동, 전두동 점막에 광범위하게 괴사된 흑색 병변과 함께 안와 내벽의 골 소실이 관찰되었고 안와 공간으로 육아조직의 침범이 일부 확인되었으나 시력이 완전히 소실되지 않은 상태임을 감안하여 안구를 보존하되 육안상 병변이 침범한 것으로 보이는 점막 및 육아조직, 지판을 포함한 골편은 모두 제거하였고 동결절편검사에서 균사를 확인한 뒤 건강한 조직이 확인될 때까지 추가적인 절제를 시행하였다. 술 후 2주째 촬영한 뇌 자기공명영상에서 안와첨단부, 해면정맥동, Meckel's cave 및 교뇌까지 염증이 파급되어 있는 소견이 관찰되었으며 시력이 완전히 소실되어 이에 안구적출술을 추가로 시행하였으나 이후 환자는 뇌 실질의 병변이 진행되는 가운데 위장관 출혈 및 산혈증 등의 내과적 문제로 사망하였다.

증례 2
당뇨, 고혈압 및 신부전으로 치료 받아오던 72세 여자 환자가 4일 전부터 시작된 우측 완전 안근마비 및 안면마비로 신경과에 입원하였다. 입원 2일째 우측 시력 저하가 발생하여 안과 및 본과에 의뢰 되었으며 이외 열감이나 두통은 호소하지 않았다. 이학적 검사상 우측 안와 주변의 부종 및 발적, 안구운동마비와 함께 동측에 House-Brackmann grade III의 안면마비 소견을 보였으며, 혈액검사상 당화 혈색소 8.4(%/T Hb)로 혈당이 잘 조절되지 않고 있었다. 전산화단층촬영에서 우측 사골동 및 접형동의 부비동염 소견이 있었으며 뇌 자기공명영상의 T1 강조 가돌리늄 조영증강영상에서 해면정맥동의 우측에 불균일한 충만 결손과 함께 T2 강조영상에서 우측 안와의 팽륭 및 불균일한 연부조직음영이 해면정맥동까지 침범한 소견이 관찰되어 요추천자검사를 시행하였으나 특이소견은 없었다(Fig. 5). 비내시경상 점막에 병변은 관찰되지 않았으나 영상학적 검사의 결과에 따라 경험적으로 amphotericin B (Fungizone^® 50 mg, Qd, Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA)를 즉시 투여하였으며, 내원 2일째 환자의 시력소실 및 우안 동공반사 소실이 관찰되어 병변의 탐색 및 수술적 치료를 위한 응급 수술을 시행하였다. 수술 시 우측 사골동 및 접형동 내측 점막에 흑색 병변이 확인되어 이에 대해 출혈이 확인되는 부위까지 충분히 점막을 절제하였으며, 육안적으로 확인하였을 때 안와 내벽과 점막에서 병변은 발견되지 않았다. 안구적출술에 대해서는 환자 및 보호자 거부하여 추가적 처치 없이 수술 종료하였다. 동결절편검사에서는 심한 염증 소견만이 발견되었고 모균증을 의심할 만한 균사가 발견되지 않았으나 이후 진균 배양 검사 및 Grott-Gomori methenamine-silvernitrate(GMS)염색, periodic acid schiff(PAS) 염색 조직검사에서 모균증으로 확진되었다. 술 후 우측 안검 주위의 괴사가 진행되었으며, 점차 의식 상태가 저하되고 전신적 상태가 악화되어 내원 7일째에 환자는 타 병원 전원한 뒤 6일 후 사망하였다.

증례 3
5년 전부터 당뇨 및 신부전, 고혈압, 관상동맥협착으로 치료를 받아오던 74세 남자 환자로 3일 전 발생한 좌측 안면마비, 두통 및 좌 안의 시력저하로 응급실 내원 후 뇌염 및 우측 급성 뇌경색 의심 하에 본원 신경과로 입원 후 3일간 내과적 치료 시행 후 호전이 없고 뇌 자기공명영상에서 부비동염이 관찰되어 이에 대한 추가적 검사 위해 본과로 협진 의뢰되었다. 이학적 검사상 우측 안구에 안검하수 및 부종, 발적 소견이 보였으며 비내시경 소견상 비점막에 특이소견은 관찰되지 않았다. 환자의 혈액검사상 당화혈색소 7.2(%/T Hb), 임의 혈당 272 mg/dL로 혈당은 잘 조절되지 않는 상태였다. 다음날 촬영한 뇌 자기공명영상의 T2 강조영상과 확산강조영상에서는 우측 안와 및 해면정맥동의 증가된 연부조직음영 소견과 시신경의 급성 경색 소견이 확인되었다(Fig. 6). 이에 경험적인 amphotericin B (Fungizone^® 50 mg, Qd, Bristol-Myers Squibb) 및 경구 fluconazole(Plunazole^® 50 mg, Qd, Daewoong Pharmaceutical Co., Ltd., Seongnam, Korea)를 투여하였으며 이후 토혈증상 있어 시행한 위 식도내시경에서 식도 칸디다증 소견 동반됨을 확인하였다. 우측 상안검 내측 피부에 생긴 검은색 가피양의 병변에 대한 동결절편검사에서 진균의 균사가 확인되었으며 점차 검은색의 가피가 형성되고 주변조직의 괴사가 진행되었다. 호흡곤란 및 패혈증 소견이 있어 전신마취를 통한 수술적 처치가 불가능할 것으로 생각되어 생체징후의 회복 후 수술적 치료를 계획하였으나 의식상태 및 전신상태 호전 없이 내원 8일에 사망하였다. 이후 상안검의 생검에서 최종적으로 GMS-PAS 염색을 통해 격벽 없는 균사 소견을 확인하여 모균증임을 확진하였다.

고찰

모균증은 이비인후과 영역의 매우 중요한 치명적인 진균 기회감염으로 Zygomycetes 강의 Mucorales 목에 속하는 진균종에 의해 발생한다. 모균은 정상인의 비강과 소화기에서도 배양될 수 있는 부생 진균으로써 일차적으로 Rhizopus 속이 가장 흔하고 그 외에도 Mucor 속, 그리고 Absidia 속에 속하는 진균에 의해 발병한다.5)
모균의 균사는 혈관의 내피를 침입, 증식하여 혈전 및 괴사를 일으키고 혈관을 따라 파급되며 이 외에도 신경주위를 따라서 염증이 진행할 수 있다. 초기에는 안면통, 고열, 혈성비루, 안면부 부종 등의 증상을 보이며 진행되며 안면 봉와직염, 비강과 부비동의 괴사성 점막변성, 뇌신경마비, 시력상실, 그리고 안검하수 등이 나타난다. 더 진행되면 두개 내 침범으로 해면정맥동 및 내경동맥 혈전증, 뇌염, 뇌경색, 뇌출혈 등이 유발되어 사망에 이르게 된다.6)
일반적인 경우 염증은 중비도 및 하비도에서 시작되어 부비동이나 안와로 파급하며 사골동 및 접형동을 지나서 해면정맥동으로 침투하여 뇌신경증상을 유발하게 된다.3,7,8) 이 경우 모든 뇌신경에서 증상이 나타날 수 있으며 이에 대한 전산화단층 촬영 및 자기공명영상을 통한 뇌 병변과의 상관관계를 평가하는 것이 필요하다.
Talmi 등9)은 비-안와-두부형 모균증에 대해여 병기를 제안 하였는데 병변이 비강에 국한되고 조직 침범 범위가 작은 경우를 stageⅠ, 병변이 비강에 국한되고, 일 측의 부비동, 일 측 안구까지 침범되는 경우를 stage II, 병변이 두개 내 구조까지 침범하고, 의식소실을 동반하지 않는 경우를 stage III, 병변이 두개 내 구조까지 침범하고, 의식소실, 반신마비, 양측성 병변, 피부괴사, 구개 침범 시에는 stage IV로 정하여 예후를 추정하였으며 stage I에서는 100%의 생존율을 보였으나 stage IV의 경우에는 환자의 생존율이 0%로 극히 불량함을 보고하였다. 본 증례에서도 stage III에 해당하는 처음 2명의 증례들과 stage IV에 해당하는 마지막 증례에서 모두 사망하여 전반적으로 불량한 예후를 보였다.
Jeon 등7)은 당뇨병을 앓고 있거나 면역 상태가 저하된 환자에서 안구 증상 및 안면 증상이 있을 경우 철저한 이학적 검사로 모균증을 감별진단해야 할 것이며 진단에 특징적인 검은 가피를 발견할 수 없다 하더라도 다른 특정 질환이 진단되지 않은 상태에서는 모균증의 의심 하에 경험적인 amphotericin 정주 치료의 필요성을 주장하였다. 모균증이 있는 환자에서 당뇨는 또한 나쁜 예후인자로써 여러 차례 보고되었다.
모균증의 확진은 병변 생검조직의 GMS-PAS 염색, 또는 H&E 염색을 통해 직각으로 가지를 내는 10~20 μm 정도의 넓고 불규칙한 리본 모양의 격벽 없는 균사가 발견되면 가능하다. 그러나 조직 오염가능성 및 정상적인 부생 진균임을 고려하여 확실한 진단을 위해서 균사의 혈관이나 신경초의 침습을 확인하는 것이 중요하며, 본 증례들에서도 안구 및 비강 내 괴사된 점막에서 조직검사상 혈관 벽 주변으로 침윤하는 균사의 소견을 확인하여 진단하였다(Fig. 7).1,2) 최근에는 좀 더 신속하고 편리한 진단을 위해 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction)을 이용해서 혈액에서 진균의 18S 리보솜 ribonucleic acid의 양성반응을 확인하는 등 진단에 있어서도 다양한 연구가 이루어지고 있다.10)
모균증의 치료로는 당뇨를 포함한 기저 질환의 조절, 수술적 괴사조직제거, amphotericin B, 그리고 고압산소요법 등이 있다.6) Amphoterincin-B는 모균에 대한 1차 선택 약물이며, 투여용량은 하루 1.0~1.5 mg/kg으로 비교적 고용량이 추천된다. 보통 총 투여용량은 2.5~3.0 gm이며 투여기간과 총 투여용량은 환자의 반응 정도, 신기능의 정도에 따라 다르다. 최근에는 신독성 등의 부작용을 줄인 amphoterincin-B 지질 복합체 등을 사용하기도 하나 가격이 고가인 측면에서 사용에 제한이 있다. 최근에는 몇몇 보고에서는 amphotericin-B의 국소 도포 및 비강 내 분무요법을 제시하기도 하였다.2)
수술적 치료로는 적극적인 접근을 통해 모든 활력이 없는 괴사조직 및 가피를 찾아서 제거해야 한다. 이는 괴사된 조직에 의해 병변 부위로의 항진균 약제의 도달이 차단되기 때문이며 이때 적절한 제거의 기준은 뼈와 연조직에서 출혈이 될 때까지 절제하는 것이다. 추가적인 침습성 진균 감염 여부의 확인을 위해 괴사조직 제거 술에 앞서 동결조직검사를 통한 분석이 필요하겠으나, 본 2번째 증례와 같이 동결조직검사에서 균사가 관찰되지 않는 경우도 있어 동결조직검사 결과와 상관없이 임상적으로 의심된다면 적극적인 치료를 시행해야 한다.
최근에는 침습적인 외부 접근을 통한 수술보다 내시경 수술을 통한 진단 및 괴사조직 절제술로 전환이 이루어지고 있는 추세이나, 여러 보고를 통해 원발 병소의 완전한 제거가 생존에 미치는 중요한 요소임을 고려할 때 필요한 경우 환자의 생존을 위해 조기에 전상악동절제술이나 안구적출술과 같은 적극적인 술식이 필요하다.11) 아직 안구적출술에 대해서는 증례의 부족 등의 이유로 적응증이나 예후관계에 대해서는 논란의 여지가 있으나 일반적으로 안근마비, 안구돌출, 뇌신경 마비, 안구 내 침범에 대해서는 안구적출술이 필요한 것으로 사료된다.5,9,12) 본 증례에서도 2명의 환자에서 안구적출에 대한 동의가 이루어지지 않아 초기에 보존적 수술이 시행되었으며, 결과적으로 이는 안와 내의 병변에 대해 불충분한 절제로 치료를 실패하게 한 원인 중 하나가 되지 않았을까 추측되며 보다 적극적인 설명과 함께 가능한 한 빠른 시간 내에 안구적출술을 포함한 수술적 치료를 시행하였다면 보다 좋은 결과를 가져왔을 것으로 생각된다.
이 외에 고압산소요법, heparin 등 혈액응고억제제의 투여도 치료로 함께 고려 되고 있다.13,14) 최근에는 의학의 발달과 함께 면역억제된 환자에서의 기회감염이 증가하면서 점점 늘어나는 추세인 것을 고려하면 보다 많은 연구를 통해 치료방법의 확립과 새로운 치료방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 모균증에서 안와의 침범이 의심되거나 뇌신경 마비 소견이 보이는 경우에는 급격한 진행과 함께 매우 불량한 예후를 보이나, 여러 가지 이유로 인하여 처음부터 적극적인 수술적 치료가 이루어지지 못함으로써 좋지 못한 결과를 가져오게 되는 경우가 많다. 비강증상이 없이 안구증상이나 뇌 신경마비 증상만 보이는 경우에는 타 과에서 이비인후과로의 협진 의뢰 시기가 늦어지거나, 의뢰되더라도 비내시경에서 특이 소견이 없어 간과되기 쉽다는 문제에 대해서도 인지하여야 하겠다. 아울러 환자 및 보호자에게 질병의 경과와 예후에 대해 충분한 설명과 교육으로 조기에 적극적인 치료의 필요성에 대한 동의를 얻는 것이 중요하겠다.

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