교신저자：황준연, 140-757 서울 용산구 한강로 3가 65-207  중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이명은 사전적 의미로‘울린다’라는 의미의 라틴어 'tinnire'에서 유래한 것으로 외부에서의 음자극이 없는 환자의 귓속 또는 머릿속에서 소리를 느끼는 증상으로 정의할 수 있다. 통계에 따르면 미국 성인의 32%가 이명을 호소하고 이들 중에서 20% 즉, 성인인구의 약 6%가 심한 이명으로 고생하고 있다. 영국에서는 성인인구의 35~45%가 이명을 호소하고 있으며 이들 중 0.5%는 이명 때문에 일상생활에 지장을 받고 있다.¹⁾ 국내보고에 따르면 외래환자의 약 4.3%이며, 남녀별 빈도는 1.5：1로서 남자에 많고, 연령별로는 활동이 많은 20~50대가 전체의 83.6%나 되고 있는 실정이다.²⁾ 현재까지 이명의 뚜렷한 원인과 그 기전에 대한 설은 불명확하여 정확한 진단은 물론 적절한 치료가 어려운 상황이다.
   현재 이명에 대한 치료로 국소마취제와 그 유도체, 항경련제, 신경안정제, 항우울제, 비타민제, 이뇨제, 은행잎 추출제 등의 많은 약물치료와,³⁾ 차폐기, 전기자극, 보청기를 이용한 치료 방법도 소개되었으며⁴⁾ 그 밖에 수술적 치료로 약물 미로절제술, 전정신경 절단술, 와우신경 절단술, 인공와우 이식술 등의 방법이 제시되고 있다.
   이런 많은 방법 중에서 Ginkgo biloba extract는 혈소판활성인자 길항제 역할을 할 뿐만 아니라, 모세혈관의 삼투성을 증가시켜 혈류를 개선하여 이명의 치료에 효과가 있다고 보고되었고,⁵⁾ Vitamin 중 vitamin B 계열은 vasodilator action으로 와우 혈류를 개선하여 이명의 치료에 도움을 줄 수 있는 것으로 보고되었다.⁶⁾ Carbogen 흡입요법은 1973년 Shea 등⁷⁾이 처음으로 보고하였는데 이는 동맥의 산소 포화도를 높여 내이의 산소 공급을 최대화하여 청력을 회복시키고자 하는 치료법이다. Furosemide(Lasix^®)는 와우에서 삼투압을 조절하는 역할을 하고, 이독성이 있는 약물들과 동시에 투여하였을 때 이독성을 증가시키는 것으로 알려져 있으며 이는 Lasix로 인해 내이의 약물 농도를 증가시켜 독성을 증가시키는 것으로 추정되고 있다. 이러한 성질을 이용하여 스테로이드나 대사활성제를 Lasix와 병행 투여하는 치료 방법들이 제시되었으며 이를 바탕으로 1982년 Nakai⁸⁾는 Vitamin과 Lasix를 병행하여 돌발성 난청 환자와 이명의 치료법으로 보고한 바 있다.
   저자들은 이러한 가설하에 주관적으로 이명이 있는 환자에게 Lasix, vitamin, Carbogen 흡입 병합 요법의 이명에 대한 치료 효과를 분석하고 이명의 치료에 새로운 치료적 접근법을 모색하고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 5월 1일부터 2005년 4월 31일까지 1년간 본원에서 이명으로 진단된 환자를 대상으로 하였으며 전도성 난청, 메니에르병, 후미로성 병변, 귀수술의 과거력을 가진 경우는 본 실험 대상에서 제외하였다. 이명 증상을 지닌 환자 중 Vitamin, Ginkgo biloba extract 경구 투여 치료를 받은 80명의 환자(대조군)와, Vitamin, Ginkgo biloba extract 경구 투여와 더불어 Lasix-Vitamin Carbogen 흡입법을 병행한 치료를 받은 98명 환자(실험군), 총 178명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이 중 남자가 83명(46.6%), 여자가 95명(53.4%)이었으며, 평균연령은 39.4±14.1세였고 16세부터 82세까지 분포하였다. 환자들은 내원 당시 과거력과 이학적 검사 외에도, 이명에 대한 설문지(Table 1),⁹⁾ 순음청력검사, 이명청력도, 임피던스 등을 시행하였고 필요에 따라 자기공명영상이나 컴퓨터단층촬영을 시행하였다. 임피던스는 모두 정상이었으며, 자기공명영상은 후미로성 병변을 제외하기 위해서 시행하였고 모두 정상이었다.
   치료는 대조군 80명의 환자에게 Vitamin 120 mg/d 14일, Ginkgo biloba extract 100 mg/d 14일간 경구투여를 시행하였고, 사용된 Vitamin제는 VITAMEDIN^®(Benfotiamine 34.5 mg, pyridoxine HCl 25 mg, cyanocobalamin 0.25 mg, 한일)와, 혈류개선제로 GINEXIN-F^®(Ginkgo-biloba 40 mg, SK제)를 사용하였다. 실험군의 98명의 환자에게는 대조군과 같은 용량으로 2주간의 Vitamin과 Ginkgo biloba extract 경구투여와 동시에 15일간 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 시행하였고, 방법은 매일 1시간에 걸쳐 Carbogen 흡입(5% CO₂와 95% O₂의 혼합물)과 동시에 저분자 dextran(rheocromadex^®) 200 ml에 Vitamin B₁ 50 mg과 Vitamin B₁₂ 1000 mcg를 혼합 정맥 주사하였으며 치료 시작 10분 후 Furosemide(Lasix) 20 mg을 정맥 주사하였다.
   각 군간의 치료는 1회씩 시행하였으며, 각 군에 대한 환자의 성별, 연령별, 이명의 부위, 이명의 특징, 청력손실과의 비교 등을 조사하여 치료에 대한 효과를 확인하고자 하였고, 환자의 치료에 대한 효과를 판정하기 위하여 대조군에서는 치료가 종결되는 2주째와 실험군에서는 15일째 이명에 대한 설문지를 다시 조사하였다. Newman 등이 보고한 Tinnitus handicap inventory(THI) 설문지의 평가 방법에 따라 모두 25개의 항목에 대하여 자주 그렇다는 4점, 가끔은 2점, 아니다는 0점으로 최소 0점, 최대 100점으로 그 합계를 내어 치료전후를 비교하여 점수가 10점 이상 감소한 경우를 효과가 있다고 판정하였고⁹⁾ 치료 결과에 따른 각군에 대한 치료 효과를 분석하고자 하였다. 통계적 분석방법은 Chi-square test, unpaired t-test, paired t-test를 이용하였고 p값이 0.05이하인 인자를 의미있다고 판정하였다.

결     과

   치료법이 다른 양 군을 분석해보면 성별과 이명의 차이를 Chi-square test을 이용하였을 때 통계학적 의미는 없었고, 연령과 골도 역치의 차이를 보기 위해 unpaired t-test를 이용하여 분석하였을 때 통계학적 의미가 없었다(Table 2). 치료 효과에 대한 환자의 설문지 조사에서 대조군 80명의 환자 중 25(31.3%)명의 환자에서 효과를 보였으며, 실험군 98명의 환자 중 69명(70.4%)의 환자에서 효과를 보인 결과 통계학적 의미가 있었다(p=0.043). 치료 전 THI 점수는 대조군(n=80)에서 평균 45.6±1.9점, 실험군(n=98)에서 평균 46.7±3.5점으로 두 군간의 차이는 보이지 않았다. 치료 후 THI 점수는 대조군에서 평균 39.1±3.4점, 실험군에서 평균 34.3±3.9점이었으며, paired t-test를 이용하여 치료 전후 THI 점수의 변화를 살펴본 결과, 대조군에서는 의미있는 차이를 보이지 않았으나, 실험군에서는 의미있는 감소를 보였다(Fig. 1). 이명의 주파수를 비교해 보면 대조군에서 치료 효과가 있었던 25명의 환자 중 0.25~2 kHz에서 11(44.0%)명, 4~8 kHz에서 14(56.0%)명으로 분포를 보였고, 실험군에서 치료 효과가 있었던 69명의 환자 중 0.25~2 kHz에서 28(40.6%)명, 4~8 kHz에서 41(59.4%)명의 분포를 보였다. 두 군간의 주파수에 따른 치료 효과에 대한 분석으로 Chi-square test를 이용하였을 때 통계학적 의미는 없었다(Table 3). 정상 청력을 가진 환자 중 치료 효과가 있었던 환자수는 대조군과 실험군에서 각각 13(28.3%)명, 25(59.5%)명이었고, 감각신경성 난청이 동반된 경우의 치료 효과가 있었던 대조군과 실험군에서 각각 12(35.3%)명, 44(78.6%)명이었다. 감각신경성 난청이 동반된 이명 환자들의 경우 Chi-square test로 분석한 결과 실험군에서 유의하게 높은 치료 효과를 보였다(Table 4). 치료도중 발생한 부작용으로는 중추신경계에 영향을 주는 증상은 보이지 않았으며, 12명(12.2%)에서 경미한 현훈, 오심, 구토 증상이 있었으나 오래 지속하지는 않았다.

고     찰

   이명은 특정 질환이 아니라 외부에서의 음자극이 없이 환자의 귓속 또는 머릿속에서 소리를 느끼는 증상으로 정의할 수 있다. 이명은 전 인구의 약 10~15%에서 발견되며 약 1%에서는 생활에 지장을 줄 정도로 심하게 느낀다고 한다. 이명의 분류는 박동성 이명과 비박동성 이명으로 분류할 수 있으며, 박동성 이명은 다시 제 3자가 같이 들을 수 있는 객관적 이명과 오직 환자만 들을 수 있는 주관적 이명으로 분류하고, 박진동성 이명은 중추성 이명과 말초성 이명으로 분류를 한다.¹⁰⁾ 박동성 이명의 원인이 되는 심혈관계 질환으로서는 동정맥기형, 이상혈관, 심한 빈혈, 갑상선 중독증 등이 있고, 비박동성 이명의 원인으로는 소음성난청과 노인성난청, 고혈압, 동맥경화증, 내림프수종 질환, 귀지 등으로 인한 외이도 폐쇄, 약물, 두부 손상 등으로 보고 되고 있지만 아직까지 명확히 밝혀진 바는 없다.
   이명에 대한 검사법은 환자의 현병력, 이학적 검사뿐만 아니라 청각검사, 이명청력도, 설문지 등을 이용하여 이명의 특성, 이명에 대한 치료의 필요성, 치료 효과에 대한 판정 등을 제공하고 있다.¹¹⁾ Newman 등이 보고한⁹⁾ Tinnitus handicap inventory(THI)는 총 25문항으로 구성되어 기능 하위 척도(functional scale), 정서 하위 척도(emotional scale), 재앙화 하위 척도(catastrophic scale)를 측정하여 이명에 대한 주관적인 불편감을 측정하는 척도이다.¹²⁾ Kim 등의 보고에 의하면 THI를 번역하여 한국어 번역판의 신뢰도와 타당도를 지니고 있는 것으로 판명되었다.¹³⁾ 이명의 측정은 Oregon Tinnitus Clinic에서 제시한 밥법을 통하여 음높이 비교검사, 이명의 음크기 검사, 최소 차폐치를 시행하고 있다.¹¹⁾ Meikle 등은 음높이 비교검사에 대한 문헌 고찰을 통해서 1,519명의 환자 중 75%에서 음높이는 4000 Hz 이상으로 보고하였다.¹¹⁾ 본 연구에서도 환자의 119(66.9%)명에서 음높이는 4000 Hz 이상이었다. 음높이에 따른 각 군의 치료 효과에 대해 분석해 보면 특히 Vitamin과 Ginkgo biloba extract 경구 투여와 함께 Lasix-Vitamin and Carbogen 흡입법의 치료의 환자군의 경우 4000 Hz 이상에서 뿐 아니라, 2000 Hz 미만에서도 Vitamin과 EGb를 경구 투여 환자군보다 치료 효과율이 좋았다. 이는 Lasix-Vitamin and Carbogen 흡입법이 고음 영역의 이명 치료에 효과가 있을 뿐 아니라, 저음 영역의 이명 치료에도 효과가 있다고 사료되며 이에 대한 연구가 더욱 필요하다. 또한 이런 순음을 이용한 평가에서의 문제점은 이명환자가 자신의 이명의 음을 잘못 판단하는 옥타브 착각 현상인데 이를 극복하기 위해서는 환자가 가장 비슷하다고 선택한 순음의 하나 위와 하나 아래의 순음을 비교하면서 정확한 이명의 음을 찾는 것이 중요하다.¹⁴⁾
   이명의 불명확한 원인과, 이명 자체의 복합적인 원인으로 인해 이명의 치료 방법도 뚜렷하게 정립되어 있지 않다. 이명 치료 약물의 기전은 크게 중추신경계에 작용하여 그 신경반응을 조절하는 것, 와우 내에서의 반응을 조절하는 것, 환자가 이명에 대해 잘 적응하도록 도와주는 것 등이 있다. 임상에서 많이 사용하는 약물은 와우의 혈류를 증가시키고 환자의 불안을 해소시키는데 맞추어져 있는 경우가 많다.¹⁵⁾ 이명 치료에 사용하는 약제로는 항불안제, 항우울제, 국소마취제, 혈관 확장제, 비타민제, 이뇨제, 항경련제, 소염진통제 은행잎 추출제 등 다양한 치료법이 소개되고 있다.
   이비인후과 영역에서 이명과 난청의 치료로 시도되고 있는 Ginkgo biloba extract(EGb)는 다양한 물질로 구성된 복합체로서 flavonoid(ginkgo-flavone glycosides)와 terponeid(ginkgolides and bilobalides)가 주요 성분으로 이들의 복합작용에 의해 약리학적 효과를 낸다.⁶⁾¹⁶⁾ EGb의 효과는 혈류량의 증가, 혈소판 활성인자(platelet activating factor)의 길항체, 신경절 대사의 변화, 자유기(free radical)제거 특성을 통한 내피세포성 이완인자(endothelium derived relaxing factor) 반감기 연장에 의한 수축된 혈관의 이완작용, 칼슘 이온 안정제 등으로 알려져 있다.⁶⁾ Hobbs 둥에 의하면 이명에 대한 EGb 치료 효과는 36%로 보고 되고 있으나, Holgers 등에 의하면 EGb는 이명 치료에 별로 효과가 없다고 보고하고 있어,¹⁷⁾ 아직까지 이명에 대한 EGb의 치료 효과는 정립이 되어 있지 않은 실정이다. Vitamin은 체내에서 효소와 상호 작용하기 때문에 생체 내 필수적인 물질이다. 또한 Vitamin B 계열의 작용으로는 생체 대사와 에너지 생산에 있어서 매우 중요한 역할을 한다. 특히 우울증, 스트레스와 불안 등과도 매우 밀접한 관련이 있다고 보고되고 있다.¹⁸⁾ Vitamin B₁은 이명의 증상을 경감시켜준다. 그 작용은 내이계의 신경계에 안정을 주는 효과로 인해 설명되며, 용량은 25~500 mg/d로 알려져 있다. Vitamin B₁₂의 경우 Shemesh 등⁶⁾의 문헌 고찰에 의하면 Vitamin B₁₂의 결핍으로 인해 methionine 생성이 감소하여 결국 탈수초현상의 신경질환이 초래되어 이명 증상이 발현된다고 보고하였다. 저자들은 실험군과 대조군에서 각각의 Vitamin 용량을 다르게 하여 실험을 하였고, 실험 결과 Vitamin에 의한 이명 치료의 효과를 배제하기는 어렵다고 사료된다. Furosemide(Lasix^®)는 aminoglycoside 계통의 약물이나 cisplatin 등의 약물과 같이 사용하였을 때 이독성이 증가한다고 알려져 있다. 1973년 West 등¹⁹⁾은 kanamycin이나 Lasix를 단독 투여했을 때 내이의 변화를 초래하지 않으나 kanamycin 투여 후 1~2시간 지난 다음 Lasix를 투여했을때 이독성이 나타나며 이는 Lasix가 kanamycin을 내림프로 이동을 촉진시키는 작용을 하여 이독성을 증가시키는 것이라고 보고하였다. 본 실험에서도 저분자 dextran(rheocromadex^®) 200 ml에 Vitamin B₁과 Vitamin B₁₂를 혼합 정맥 주사한 뒤 10분 후 Furosemide(Lasix) 20 mg을 정맥 주사함으로 인해 Vitamin B₁와 Vitamin B₁₂의 내림프내의 농도를 높이고자 하였다. Fisch 등²⁰⁾은 외림프 산소포화도를 측정하여 Carbogen흡입이 내이의 산소포화도를 증가시킨다고 보고하였다. Carbogen의 조성 비율에 대한 여러 연구가 행하여 졌는데 100% O₂의 흡입은 오히려 와우의 산소포화도를 낮추며 동맥의 이산화탄소압이 산소압보다 더 강한 영향을 주어 95%의 O₂와 5%의 CO₂를 흡입하는 것이 100% O₂를 흡입하는 것보다 외림프 산소포화도가 4배 정도 높은 결과를 보였다고 보고하였다. 본 연구에서도 Vitamin과 EGb 경구 투여 및 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법에 대한 치료 결과, 36(63.3%)명에게서 EGb효과가 있었으나, Vitamin과 EGb 약물 투여만 시행한 경우, 12(35.0%)명에서 효과가 있었다. 이는 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법이 이명 치료에 매우 효과가 있음을 입증하는 바이며, 치료 효과에 대한 평가가 객관적 검사가 아닌 환자들의 설문지를 통한 주관적 검사이기에 보다 명확한 치료 효과의 결과를 알기 위해 무엇보다 우선 검사 방법의 체계화를 위한 연구가 진행되어야 할 것이다.

결     론

   전체 인구에서 이명의 발생율은 점차 증가하는 추세이며 이중 약 20%정도는 치료를 요한다. 그럼에도 불구하고 이명은 아직 완전히 그 기전과 치료방법이 확립되지 않은 질환이다. 저자들은 본 연구에서 이명 환자를 대상으로 Vitamin과 Ginkgo biloba extract 경구투여와 함께 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 시행할 경우 치료의 상승 효과를 살펴보았다. 설문조사를 통해 치료 효과를 판정한 결과 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 병행할 경우 Vitamin과 Ginkgo biloba extract 경구투여만 한 경우보다 의미있게 이명이 호전되는 양상을 보여 상승 효과가 있을 것으로 판단되며, 본 치료가 이명의 약물치료법으로 비교적 효과적인 방법이라고 사료된다. 또한 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 병행한 경우 장기적인 추적 관찰을 통한 치료 효과에 대한 분석이 필요할 것으로 생각된다.

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