교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   1873년 Billroth가 처음으로 후두에 생긴 악성 종양에 대해 후두전적출술(total laryngectomy)을 시행 한 이후,¹⁾ 후두전적출술은 후두암 치료의 근본이 되어 왔다. 그러나 후두는 발성, 연하, 호흡 등의 중요한 기능을 하는 기관으로 후두전적출술을 받은 환자들은 영구적으로 이러한 기능을 상실하게 되었고 이에 후두의 정상적인 기능을 보존하려는 연구들이 진행되었다. 1891년 Hajek이 후두의 림프는 구획화되어 배액 된다는 이론을 발표한 이후,²⁾ 1947년 Alonso는 수평후두절제술(Hemilaryngectomy)의 수술 방법을 소개하였고, 이어서 성문상 후두절제술(supraglottic laryngectomy), 상윤상후두부분절제술(supracricoid laryngectomy) 등의 다양한 보존적 후두절제술(conservative laryngectomy)이 많은 외과의들에 의해 시도되었다. 하지만 이는 악성 종양의 완전 절제를 가능하게 해주었지만, 연하 곤란이나 발성 장애 그리고 흡인으로 인한 폐렴 등의 합병증이 발생 할 수 있고 이로 인해 술 후 기능의 저하를 초래 할 수 있다. 이에 후두에 생긴 악성 종양은 수술적 치료를 시행할 때 종양의 완전 적출뿐 만 아니라 가능하다면 기능적 측면 역시 중요하게 고려 되어야 한다. 보존적 후두절제술 후 발생하는 흡인과 폐합병증의 발생은 성문의 폐쇄, 후두개의 저하, 후두의 거상 등 흡인을 예방하는 보호기전의 손실이 연관되어 있다.³⁾ 또한 나이, 흡연, 감소된 폐기능 등은 보존적 후두절제술을 시행한 환자에서 폐합병증의 발생율의 위험도를 증가 시킨다고 알려져 있지만, 다른 연구에서는 특별한 연관이 없다는 보고도 있어 이에는 논란의 여지가 있다.¹⁾⁴⁾ 이에 저자들은 후두암 환자에 있어 보존적 후두절제술을 시행한 환자에서 폐기능 검사를 포함한 위험 인자를 알아 봄으로써 술 후 폐합병증의 발생을 예측하고 예방하는데 도움을 주고자 하였다. 

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2005년 7월까지 본원에서 후두암으로 진단 받은 총 108명의 환자 중 수술 전 폐기능 검사를 시행하고 보존적 후두절제술을 시행한 후두암 환자 36명을 대상으로 하였다. 이 중에 남자는 33명, 여자는 3명이었다. 환자의 평균 연령은 63세(40~81세) 이었다. 이 중 성문암이 18명, 성문상부암이 14명, 경성문암이 4명이었다. 수직후두부분 절제술을 시행 받은 환자는 15명 이었고, 상윤상후두부분절제술 16명, 성문상후두절제술 5명에서 시행되었다. 나이, 폐질환의 기왕력의 유무, 술 전 폐기능 검사 지표 등의 술 전 요인들과 후두절제술의 종류에 따라 술 후 폐합병증 발생과의 연관성을 알아보았다. 폐질환 기왕력에는 폐결핵과 폐실질의 섬유화, 기관지 확장증, 천식, 폐기종 등을 포함하였고 술 후 폐합병증에는 흡인성 폐렴, 무기폐, 폐부종, 늑막액 저류 등이 있었다. 폐 기능 검사의 지표는 FEV₁, FEV₁/FVC, FVC을 이용하였다. 폐기능 검사는 각 지표를 FEV₁은 60%, 70%, 75%, 80%, FEV₁/FVC는 60%, 70%, 75% 그리고 FVC는 80%, 90%를 기준¹⁾⁵⁾⁶⁾으로 하여 폐합병증 발생과의 관계를 의무기록을 바탕으로 후향적으로 조사하였고 이를 통계 Fisher exact을 사용하여 검증하였다. 

결     과

   수술 전 폐질환의 기왕력은 10예(27.8%)에서 있었다. 수술 후 폐합병증 발생은 8명에서 발생하여 22.2%의 발생율을 보였다. 폐 합병증이 발생한 환자 중 7명은 상윤상후두절제술을 시행 받았고, 1명은 상후두후두절제술을 시행 받았다. 

나  이
   65세 이상 군에서는 17명 중에 6예(35.3%)에서 폐합병증이 발생하였고 65세 이하 군에서는 19명 중 2예(10.5%)에서 폐합병증이 발생하였다. 65세를 기준으로 연령이 높아짐에 따라 폐합병증 발생율이 높아지는 경향은 있었으나 이는 통계학적으로 유의성을 보이지 않았다(Table 1).

폐질환의 기왕력
   폐질환의 기왕력이 있던 환자 10예 중 2명(20%)에서 폐합병증이 발생하였고 폐질환의 기왕력이 없던 환자 26예에서는 6명(23.1%)의 환자에서 폐합병증이 발생하였으나 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

수술 전 폐기능 검사의 예측치
   FEV₁이 75%이하일 경우에 폐합병증의 발생이 증가하는 경향을 보였으나 통계적 의의는 없었다. 또한 60%, 70%, 80%을 기준으로 폐합병증의 발생과의 연관성을 알아보았지만 통계학적으로 유의한 발생율의 차이를 보이지 않았다(Table 3). FEV₁/FVC에서 역시 60%, 70%, 75%을 기준으로 폐합병증 발생과의 연관성을 알아보았지만 통계학적으로 차이를 보이지 않았다. 다만 75% 이하일 경우에 폐합병증의 발생이 증가하는 경향을 보였다(Table 4). FVC는 80%, 90%을 기준으로 하였고 통계학적으로 유의한 폐합병증 발생율의 차이는 없었다(Table 5). 

후두절제술의 종류
   상윤상후두절제술을 시행 했을 경우가 수직후두부분전제술을 시행 했을 때보다 통계적으로 의미 있게 폐합병증의 증가를 보였다(Table 6). 

고     찰

   보존적 후두절제술 후 흡인은 초기에 발생하는 가장 중요한 합병증으로, 환자의 40~70%에서 발생한다.⁷⁾ 더구나 조절되지 않는 흡인에 의한 폐렴으로 결국 사망에 이르거나 후두전절제술을 시행하게 되는 경우는 6~12.5%에 달한다.⁶⁾ 환자의 나이는 65세를 기준으로 그 이상의 연령에서는 보존적 후두절제술이 제한되어야 한다는 의견도 있으나,⁶⁾⁸⁾ 다른 연구들에서는 연관성이 없는 것으로 보고되고 있고,¹⁾⁴⁾ 본 연구에서도 통계학적으로 의미 있는 결과를 얻을 수 없었다. 다만 65세 이상의 고령에서는 수술 후 폐합병증의 발생율이 증가하는 경향을 보였다. 
   1987년 James 등⁴⁾이 보고한 바에 의하면 폐질환의 기왕력, 특히 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 술 후 폐합병증의 발생율은 증가하지 않은 것으로 보고 하였고, 이 역시 본 저자들이 결과와 일치하여 수술 전 폐질환의 기왕력이 수술 후 폐합병증의 발생을 증가시키지 않음을 알 수 있었다.
   최근 여러 연구에서 술 후 폐합병증의 가장 중요한 예측 인자로써 폐기능 검사의 지표들을 제시하고 있다. 특히 FEV₁, FEV₁/FVC 혹은 VC 등의 연관성을 확인하고자 하는 연구^1)4)9)10)들이 있어 왔고 각각 상이한 결과들은 제시하였다. 술 후 폐합병증의 발생을 예측하는 인자로써 폐기능 검사의 유용성에는 이견이 많아 폐기능 검사의 지표 중에 어느 것이 기준이 될 수 있는지 알려진 것이 없고, 기준이 될 수 있는 각 지표의 경계점에 대한 명확한 제시도 없는 실정이다. 몇몇 저자들에 의해 폐쇄성 폐질환의 정도를 예견할 수 있다고 알려진 FEV₁의 예측치가 50%에서 60% 이하일 경우에 보존적 후두절제술의 금기가 된다는 보고가 있고,⁸⁾⁹⁾ FEV₁/FVC의 경우에는 60% 이하일 경우에 에서만 의미 있게 술 후 폐합병증이 증가한다는 연구도 있었다.¹⁾ 본 연구에서는 술 전 폐기능 검사 지표 중 FEV₁, FEV₁/FVC에서 75%이하인 경우에 수술 후 폐합병증의 발생이 증가하는 경향을 확인 할 수 있었다. 그러나 모든 경우에서 술 후 폐합병증의 발생을 예측할 수 없어, 술 전 폐기능 검사는 폐합병증의 발생을 예측하는데 있어 임상적 유용성은 없었다.
   수술 방법 중 성문상 후두절제술의 경우는 2.5~13%의 환자에서 조절되지 않는 치명적인 폐렴을 경험하게 된다.⁶⁾ 또한 편측후두절제술에 의한 폐합병증의 발생은 0%에서 9%로 보고 되고 있어⁷⁾ 본 연구에서의 결과에서 크게 벗어나지 않았다. 상윤상후두절제술은 지속적인 흡인으로 후두전적출술까지 하게 되어 보존적후두절제술 본래의 목적을 상실하는 경우도 있다.⁴⁾ 보존적 후두절제술의 종류 중 상윤상후두절제술의 경우에서는 편측후두절제술과 비교 하였을 때 의미 있게 술 후 폐합병증의 발생의 증가를 나타낸다. 본 연구의 경우에 27명의 환자에서 경구 식이는 평균 수술 후 14일에 시작되었으나 나머지 3명의 환자에서는 지속적인 연하곤란과 흡인성 폐렴이 반복되어 경피위관(PEG tube)을 통한 영양섭취를 시행하였다. 이들은 모두 상윤상후두절제술을 시행 받은 환자이었고 각각 수술 후 11개월, 105일, 74일째 경구식이를 시작할 수 있었다. 수술 후 발생한 폐합병증의 대부분에서는 환자와 보호자에게 기침이나 객담을 적극적으로 뱉어내는 등의 자가 호흡치료와 인위적인 성대폐쇄 운동을 통한 경구식이(supraglottic swallowing diet)를 교육하였고 정맥 항생제로 큰 문제 없이 해결 할 수 있었다. 따라서 보존적 후두절제술의 경우에서는 술 전에 수술 방법의 선택이나 수술 이후의 폐합병증 발생을 예측하고 대비 할 수 있도록 장기적인 치료 계획을 세우는 것이 중요하다고 여겨진다. 

결     론

   수술 전 위험 요소 중 65세 이상의 고령, FEV₁<75%, FEV₁/FVC<75%에서 폐합병증의 발생이 증가하는 경향을 보였으나, 통계적으로 의미 있는 결과를 얻을 수 없어 술 전에 술 후 폐합병증을 예측할 수 있는 인자는 없었다. 다만 상윤상후두절제술의 경우에서는 다른 종류의 부분후두절제술과 비교 하였을 때 의미 있게 술 후 폐합병증의 발생이 증가함을 알 수 있었다. 

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