교신저자：이병돈, 140-743 서울 용산구 한남동 657번지  순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   호산구성 중이염(eosinophilic otitis media)은 성인 시기에 발생하는 아스피린 민감성 천식을 동반하면서 젤라틴과 비슷한 성질의 이루, 중이 점막 및 중이 육아조직에 다수의 호산구가 침윤되는 질병으로 정의한다.¹⁾ 이 질환은 삼출액이 중이강 내에 고여 고막의 색깔이 창백하고, 두꺼워지며 팽윤되는 특징을 가지고 있다. 대개 무통성이며 발열을 동반하지 않아 환자들은 주로 청력감소와 이충만감만을 호소하게 된다.²⁾ 초기에는 전음성 난청을 보이다가 감각신경성 난청으로 진행되는 경우도 있다. 대개 알레르기 비염이 동반되며 알레르기 유발 인자가 조절되기 전에는 스테로이드를 제외한 어떠한 치료에도 잘 반응하지 않는 난치성 질환으로 보고되고 있다.¹⁾ 저자들은 기관지 천식을 동반한 호산구성 중이염 2예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다. 

증     례

증  례 1：
   40세 남자 환자가 수년 전부터 발생한 우측 귀의 이루, 이충만감 및 청력감소를 주소로 내원하였다. 내원 당시 4년 전부터 본원 호흡기 내과에서 천식 치료를 받아오고 있었으며 이통, 이명이나 현훈은 호소하지 않았다. 고막 소견 상 우측 고막은 비후되어 있었고 중등도 크기의 중심성 고막 천공과 함께 중이 점막은 육아 조직으로 덮여 있었다. 비강 소견으로는 우측의 중비도에 비용이 관찰되었다. 순음청력검사상 우측 귀의 기도청력역치는 53 dB, 골도청력역치는 18 dB의 전음성 난청소견을 보였다. 측두골 전산화단층촬영에서 우측의 중이와 유양동은 연조직으로 충만되어 있었고, 좌측의 유양동은 함기화를 보였으나 중이는 연조직 음영을 보였다(Fig. 1). 유양동이 협소하고 경막이 하방으로 돌출되어 있었고, 이소골 주위에 염증이 충만되어 있어 우측 만성 중이염으로 진단하고 개방동 유양돌기절제술을 시행하여 중이와 유양동 내의 염증조직을 제거하였다. 병리조직학적 소견상 점액성 물질 내에 다수의 호산구가 침윤되어 있었으며, 소수의 포말성 조직구와 호중구도 함께 관찰되었다(Fig. 2). 술 후 3개월째 환자는 양측 이통과 함께 이충만감이 심해져서 급성 중이염의 진단으로 치료하였으나 호전되지 않아 2개월 후 고막 절개를 하여 교질의 중이액을 제거하였고(Fig. 3), 중이 환기관 삽입과 함께 경구 스테로이드 처방을 하였다. 또한 비용에 대한 조직학적 소견상 상피세포의 편평상피화생과 기질내 호산구 침윤이 관찰되었다(Fig. 4). 술 후 현재까지 반복적 증상의 재발로 환자가 이충만감과 소양감을 호소하는 경우에 간헐적으로 이루를 제거해주며 증상이 심해지면 경구 스테로이드와 스테로이드가 포함된 이점액 처방으로 관찰 중에 있으며, 한편 호흡기 내과에서 류코트리엔 조절제, Theophylline제, 스테로이드 흡입제로 천식 치료와 함께 피부반응 검사에서 쑥에 양성 반응을 보여 회피 요법도 병행하고 있다.

증  례 2：
   54세 여자 환자로 수년 전부터 발생한 양측의 이충만감과 청력감소를 주소로 내원하였다. 4년 전 초진시에 양측 삼출성 중이염, 부비동염, 비용과 알레르기 비염으로 중이 환기관 삽입술의 병력이 있었으며, 본원 호흡기 내과에서 아스피린 민감성 천식으로 치료를 받아오고 있었다. 고막 소견 상 양측 고막의 팽윤과 비후 소견을 보였고, 고막 색깔은 창백하였으나 천공은 없었다. 유양동 단순방사선 사진에서 양측 모두 전반적인 혼탁을 보였고, 부비동 단순방사선 사진에서 상악동은 경도의 점막 비후소견이 있었다. 순음청력검사에서는 우측 기도청력역치는 54 dB, 골도청력역치는 18 dB을, 좌측 기도청력역치는 48 dB, 골도청력역치는 16 dB을 보여, 삼출성 중이염의 진단으로 환기튜브 유치술과 통상적인 치료를 병행하였으나, 제거를 할 수 없을 정도로 점도가 큰 교질의 중이 저류액이 계속 반복되었고, 스테로이드 처방으로 호전되었으나 1~2달 후에 다시 재발하는 과정을 2년간 반복하였으며, 중이 육아조직의 조직검사에서 다수의 호산구를 관찰하였다. 증례 1과 동일한 증상과 조직검사를 보여 호산구성 중이염의 진단 하에 현재 국소형 스테로이드 분무로 비용은 소실되었고, 2~3개월 간격으로 재발을 반복하여 단기간의 경구 스테로이드 투여와 천식에 대한 내과적 치료를 병행하고 있다. 

고     찰

   1952년 Derlacki³⁾가 알레르기와 연관된 삼출성 중이염을 'middle ear allergy'라고 보고한 뒤로, 삼출성 중이염의 병인에 알레르기가 관여한다는 많은 연구가 이루어져 왔다. 1967년 Shambaugh와 Glasscock²⁾는 'Allergic otitis media'라 하였으며, 1995년 Matsutani 등⁴⁾은 기관지 천식이 동반되고 교질상 이루를 특징으로 하는 난치성 중이염에서 이루, 중이 점막 및 중이 육아조직에 호산구 침윤이 있을 경우 '호산구성 중이염'이라 하였다. 이의 특징으로는 성인 발생형 기관지 천식이나 아스피린 민감성 천식이 있으면서 부비동염이 동반된 경우가 많고, 대부분에서 항원이 밝혀지지 않으며 진행된 예에서는 감각신경성 난청이 발생된다고 하였다. 1996년 Morinaka⁵⁾는 같은 형태의 중이염을 '알레르기성 중이염'이라고 하였으나 이 질환의 명확한 병태생리가 밝혀지지 않아 진단 및 치료에 어려움이 많았다.
   이 질환은 아직까지 국내에서 보고된 예가 없으나 삼출성 중이염 환아의 42%에서 알레르기 비염이 동반되며 알레르기 비염으로 진단된 환아 36%에서 삼출성 중이염이 동반된다는 보고⁶⁾를 고려할 때, 우리나라에서도 호산구성 중이염 환자가 상당 수 존재할 것으로 예상된다. 
   아직 정확한 발병 기전을 모르지만 중이가 알레르기 반응에 'shock organ'으로 작용하고, 알레르기 소인이 호산구성 염증을 유발하는 것으로 생각되나 IgE를 매개로 한 민감성과는 무관하며 오히려 후기 면역반응과 관계가 있다고 하였다.⁷⁾
   호산구성 중이염의 발생률은 일본의 경우 10만 명당 0.05~0.12명이지만 진단이 안되었거나 천식 및 알레르기성 질환이 증가 추세에 있으므로 앞으로 높아질 가능성이 있다. 대부분 20대 이후에 발생하며 호발 연령은 50~60대이나 때로는 10대에 시작되기도 한다. 여성이 남성에 비해 약 1.5배 많으며, 대부분 양측성으로 처음에는 일측성이지만 결국 양측에 이환될 가능성이 높기 때문에 주의하여 경과를 관찰하는 것이 필요하다.⁷⁾⁸⁾ 여성에 많은 것은 성인 기관지 천식이 남성보다 많기 때문일 것으로 보이며, 우리나라에서도 예후의 중요성을 인식하고 명확한 진단 기준에 맞게 유병률을 조사함이 시급하다고 생각한다. 그 외 약 74%에서 부비동염이 동반되며, 47%에서 골전도의 악화를, 41%에서 고도 난청이 보인다.⁹⁾
   임상 증상으로는 크게 두 가지의 형태가 있다. 첫 번째는 천식의 악화시기에 일과성으로 고막이 팽윤되거나, 팽윤이 지속되는 형으로 이폐색감이 심하고, 가려움증을 호소하는 예도 있지만, 천식이 아주 심하고 서서히 발생하기 때문에 고막소견에 비해 자각증상이 없는 경우도 있다. 두 번째로는 급성 중이염이나 삼출성 중이염으로부터 발생하여 호산구성 중이염으로 이행하기도 한다.¹⁾ 때때로 중이가 정상이라 해도 호산구성 부비동염의 수술 후 발생되기도 하므로 주의를 요한다.¹⁰⁾
   이루는 삼출성 중이염에서 보이는 접착제와 같은 저류액이 지속, 반복되는 특징이 있으며, 고체에 가까운 저류액 때문에 환기관이 잘 막혀 처치가 어렵다. 
   고막 소견으로는 창백하고 두꺼우며 팽윤되어 있고, 천공이 있으면 육아종이 돌출되기도 한다.³⁾ 질병이 진행됨에 따라 이관 고실부위에서 중이강, 유양돌기에까지 저류액과 육아종이 형성된다. 본 증례에서도 환기관 삽입에도 불구하고 제거하기 어려운 저류액이 반복되는 양상을 보여 광범위한 고막 절개를 하여 영구적인 고막 천공 상태를 유지시키고 있다. 
   청력은 대부분 전음성 난청이지만 이차적으로 세균 감염과 육아종이 형성되어 진행되면 골전도가 악화되어 농까지 이를 수 있으며, 고음 장애로 시작하여 급격히 악화되기도 한다. 내이 손상 기전에 대해서는 정원창을 통한 염증 매개물질의 내이로의 이동 때문이라는 가설이 있으나 아직 명확히 밝혀진 바는 없으므로 앞으로 중이내의 알레르기성 염증이 내이로 파급되는 병인에 대해서 연구가 있어야 할 것이다. 본 증례에서는 중등도의 혼합성 난청으로 현재까지 변화는 없다.
   진단 기준으로는 성인시기에 발생하는 천식이 있으면서 교질의 이루를 보이는 경우를 '의심 예'라 하고(초기에는 장액성이나 점액성 이루인 경우도 있다), 교질의 이루와 중이 점막이나 육아종에 호산구 침윤이 관찰될 때를 '확진 예'로 정의하였다.¹¹⁾
   정확한 진단을 위해 이루 도말검사, 중이 저류액과 육아종성 중이 점막의 호산구 침윤을 확인해야 한다. 고체에 가까운 중이 저류액을 관찰하면 점소 등이 불균일한 구조를 하고 있어 세포가 관찰되지 않는 경우도 있다. 또한 세균 감염이 되면 호중구가 많이 침윤되기 때문에 호산구의 침윤을 확인하기 어렵고, 스테로이드 전신 투여 중에도 역시 호산구 침윤이 확인되지 않을 때도 있다.¹⁾ 본 증례에서도 중이 저류액과 수술 시 채취된 조직에서 다수의 호산구 침윤을 확인할 수 있었다.
   방사선적 특징으로는 측두골 컴퓨터 단층촬영에서 상고실과 유양동이 함기화된 소견을 보이는 경우가 대부분인데, 이는 유소아 시기에는 정상이었다가 성인 즉, 20대 이후에 발생되기 때문이라고 하였다. 본 증례에서는 유양돌기의 혼탁을 보였는데 이는 상당히 진행된 상태라고 생각된다.
   이관 기능 검사에서는 정상인 경우가 많지만, 본 증례에서는 스테로이드 투여 시에는 정상이었으나 시일이 경과한 다음에는 기능 부전이 관찰되었다.
   그 외에 eosinophilic cationic protein이 호산구성 중이염 환자의 중이 저류액에서 높은 농도로 검출되는 점을 발견하여 진단에 도움이 될 수 있다고도 하였다.⁸⁾⁹⁾
   삼출성 혹은 만성 중이염과의 감별이 가장 어렵다. 특히 호산구성 중이염의 초기 이루는 전형적인 교질상이 아닌 경우가 있고, 스테로이드를 투여 중일 때는 고막의 비후만 보이고 중이 점막이 비교적 정상이면서 이루 역시 없거나 아주 소량만이 관찰되므로 세심한 주위가 필요하다. 그 외 감별할 질환은 선천성 진주종, 폐렴구균에 의한 비정형 유양돌기염, 콜레스테롤 육아종, 악성 및 양성 중이 종양 등이 있다.³⁾ 본 증례 중 수술한 경우에서 초진시 중이 진주종을 의심하였다.
   호산구성 중이염의 치료는 아직 확립되지 않았다. 대부분 기관지 천식, 알레르기성 비염, 비용종 혹은 기타 알레르기성 질환이 동반되므로 적극적인 치료에도 불구하고 병발된 알레르기 질환이 호전되기 전까지는 치료에 잘 반응하지 않는다. 지금까지 보고된 치료법 중 가장 유일한 것은 단기간의 경구 스테로이드 사용이며,¹³⁾ 고실내 스테로이드주입 이 유효하다고 보고되었다.¹⁴⁾ 또한, 고막절개 후 치료법으로는 스테로이드와 항생제가 혼합된 국소 이용액도 소개된 바 있다.¹²⁾ 본 증례 모두에서 증상이 악화되면 스테로이드 경구 요법을 단기간 투여하고, 또한 고막 절개를 크게 하여 천공을 유지시켜 교질상 이루를 제거하기 쉽게 하며, 이용액이 중이내로 잘 들어가 고형화를 억제시키는 처치를 주기적으로 하고 있다. 그 외에 경구 cromoglycate disodium 투여와 음식 항원을 확인하여 조절함이 중요하다.¹⁵⁾
   보존적 치료에도 불구하고 재발이 잘되어 유양동 삭개술을 고려하게 되는데, 될 수 있으면 수술을 하지 않는 것이 좋으며 수술을 하게 되는 경우에는 높은 재발 가능성과 청력 악화에 대한 충분한 설명이 필요하며, 수술 후 농이 발생하였다는 보고도 있다.^3)8)16) 만성 중이염의 진단으로 수술을 한 첫 번째 증례는 3개월 후 다시 고막이 두꺼워지고, 삼출액이 지속적으로 발생하여 재발됨을 확인하고 보존적 치료 중에 있다. 
   마지막으로 성인 발생형 천식과 아스피린 민감성 천식 환자에서 호산구성 부비동염이 동반된 경우, 보존적 치료에도 불구하고 호전되지 않는 삼출성 중이염의 경우 난치화 되지 않도록 조기 치료를 하는 것이 예방의 한 방법이라고 생각한다. 첫 번째 증례는 현재 상악동염과 비용이 동반되어 보존적 치료를 하고 있고, 두 번째 증례는 초진시 비용이 발견되었으나 스테로이드 비액 처방으로 소실되었다.

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