교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1번지  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   폐쇄성 수면무호흡증은 중년 남성의 24%, 여성의 9%에 달하는 매우 흔한 질환이다.¹⁾ 폐쇄성 수면무호흡증의 원인은 상기도가 폐쇄가 주된 요인이며, 이것은 인두내압과 인두의 연조직, 근육에 의해 발생되는 바깥 쪽으로 향하는 힘의 불균형과 인두의 내경과 크기를 감소시킬 수 있는 해부학적 이상 또는 불균형이 원인으로 생각된다.²⁾
   폐쇄성 수면무호흡증의 진단에는 현재 병력, 이학적 검사, 영상 검사, 수면다원검사 등이 이용된다. 그 중 수면다원검사가 수면무호흡증의 중증도의 결정과 기능적 이상을 발견하는데 가장 적합한 것으로 알려져 있다. 그러나 일반적으로 수면다원검사는 최소한 하룻밤 이상의 입원기간이 필요하며, 시간과 비용 등의 측면에서 단점이 있다.
   이학적 검사는 외래에서 환자 진료 중 쉽게 할 수 있으며, Friedman 등은 편도의 크기, 구개의 위치와 체질량지수를 이용하여 구개수구개인두성형술(Uvulopalatopharyngoplasty)의 결과를 예측할 수 있는 staging system을 보고하였다.³⁾ 두개골계측은 이차원적인 영상만 제공하는 단점에도 불구하고, 외래에서 쉽게 사용할 수 있고 두개저의 측정, 설골의 위치, 하악골의 모양, 후기도 공간, 혀모양과 구개수의 두께 등의 정보를 제공한다.⁴⁾ 비인두 내시경은 상부기도의 검사에 널리 사용하는 방법으로 이비인후과 의사들에게 매우 익숙하며 외래진료시 쉽게 사용할 수 있고 방사선 조사가 없다는 장점이 있다. Mueller maneuver와 함께 시행하는 경우 상기도의 역동적인 변화를 검사하는데 매우 유용하며, 후구개부위와 후설부의 폐쇄의 정도를 결정하는데 이용할 수 있다.
   본 연구의 목적은 위의 여러 방법을 통하여 폐쇄성 수면무호흡증의 중증도를 예측할 수 있는 비교적 간단하고 유용한 검사의 조합을 찾고자 하는데 있다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 9월부터 2005년 1월까지 코골이 또는 수면무호흡증, 과다 주간졸음 등을 주소로 본원 코골이/수면무호흡 클리닉을 방문한 환자 중 수면다원검사를 시행한 환자를 대상으로 하였다. 신경근육계질환의 병력, 두개안면부기형, 18 세 미만 그리고 코골이 등의 증상으로 과거에 상기도 또는 악안면부의 수술을 받은 환자는 제외하였다. 환자는 총 77명이었으며, 연령분포는 18세에서 65세(평균나이±표준편차：42.5±11)였다. 성별분포는 남자가 67명, 여자가 10명이었다.

수면다원검사
   수면다원검사는 모든 환자들을 대상으로 병원에서 하룻밤 동안 시행하였다. 수면다원검사는 electroencephalogram (C3/A1, C4/A2, O1/A1, O2/A2), electro-oculogram, chin과 anterior tibialis electromyogram, electrocardiogram, 호흡 측정을 위한 nasal cannula/pressure transducer와 흉곽과 복부의 움직임 측정을 위한 inductive plethysmograph, SaO2 측정을 위한 oxymetry로 구성되었다. 무호흡은 10초 이상 동안 기류가 없는 것으로 정의하였으며, 저호흡은 산소포화도가 4% 이상 떨어지면서 기류가 50% 이상 감소되는 것으로 정의하였다. 호흡장애지수(Respiratory disturbance index, RDI)는 시간당 발생한 무호흡과 저호흡의 횟수로 정의하였다. 수면 무호흡증의 중증도는 다음과 같이 분류하였다. 호흡장애지수 5미만이며 주간 과다졸음을 호소하지 않는 환자를 단순 코골이(simple snoring)로, 호흡장애지수 5미만과 nasal cannula에서 측정된 flow-limited respiration과 연관된 EEG arousal index가 5이상이며 주간 과다졸음을 호소하는 환자는 상기도저항증후군(Upper airway resistance syndrome, UARS)으로, 호흡장애지수 5이상 15미만인 경우 경도 수면무호흡으로, 호흡장애지수 15이상 30미만인 경우 중등도 수면무호흡으로, 호흡장애지수 30이상인 경우 중증 수면무호흡으로 분류하였다.

이학적 검사
   환자들이 최초 외래 방문하였을 때 Friedman 등³⁾의 보고에 따라서 편도의 크기와 구개의 위치를 각각 4단계로 분류하였다. 편도의 크기는 편도가 기둥(pillar)에 숨겨진 경우 편도 크기 I, 기둥까지 커진 경우 편도 크기 II, 기둥을 넘었으나 정중선을 넘지 않은 경우 편도 크기 III 그리고 정중선까지 커져있는 경우 편도 크기 IV로 분류하였다. 구개의 위치는 검사자가 전체 구개수와 편도 또는 기둥을 볼 수 있는 경우 구개 위치 I, 구개수는 보이나 편도는 보이지 않는 경우 구개 위치 II, 연구개는 보이나 구개수는 보이지 않는 경우 구개 위치 III 그리고 경구개만 보이는 경우 구개 위치 IV로 분류하였다. 체질량지수(Body mass index, BMI)는 몸무게(kg)/키²(m²)의 공식을 이용하여 산출하였다. Thyromental space distance(TSD)는 턱의 중앙점에서 갑상연골의 절흔부까지를 연결한 선에서 목의 전방부 피부까지의 최장 수직거리로 측정하였다(Fig. 1).

두개골계측
   환자들은 머리를 Frankfort 수평선에 위치하고 head holder에 고정하였다. 입술을 다문 채 치아는 평상시의 교합상태를 유지하였고 혀는 구강저에 위치한 채로 중간 정도 깊이의 호흡시 호기 중간에 촬영하였다. 본 연구에서는 3개의 두개골 계측 인자를 사용하였다(Fig. 2). PNS-P(posterior nasal spine to tip of the soft palate)는 후비극에서 연구개의 끝까지를 연결한 선으로 연구개의 길이를 나타낸다. PAS(posterior airway space)는 전비극과 후비극을 연결한 선에 평행한 혀 뒤 기도의 최소 직경으로 후설부의 기도의 전후 폐쇄 정도를 나타낸다. MP-H(mandibular plane to hyoid)는 턱끝융기점에서 턱모서리점까지 연결한 선과 설골의 최전상부를 수직으로 연결한 길이로 설골의 하방전이를 나타낸다.

비인두 내시경검사
   환자는 검사 전 Mueller maneuver에 대해 충분한 설명을 듣고 연습을 하였으며, 비강마취 후 앙와위 상태를 취하였다. 굴곡성 비인두 내시경(Olympus ENF, type P4, Tokyo, Japan)을 마취된 비강에서 하부 구인두까지 삽입하였다. 구개수를 후구개부위(retropalatal area)의 경계표로 하였으며 후두개를 후설부(retroglossal area)의 경계표로 하였다. 먼저 호기말시 후구개부와 후설부의 폐쇄 정도를 4단계-normal, small, very small, obstruction-로 구분하였다. 다음으로 환자는 입을 다물고 엄지와 검지를 이용하여 양쪽 비강을 막은 후 최대의 흡입노력(reverse valsalva)을 하였고, 이 Mueller maneuver시 후구개부와 후설부의 폐쇄 정도를 4단계-1=25% 이하의 폐쇄, 2=26~50%의 폐쇄, 3=51~75%의 폐쇄, 4=76% 이상의 폐쇄-로 측정하였다.

통계학적 분석
   호흡장애지수와 체질량지수, TMD 그리고 두개골 계측의 지표들 간의 상관관계를 알아보기 위하여 Pearson correlation coeffient를 이용하였고, 호흡장애지수와 편도 크기, 구개 위치 그리고 비인두 내시경검사의 지표들 간의 상관관계를 알아보기 위하여 Spearman correlation을 이용하였다. 또한 각 검사들의 지표들의 호흡장애지수에 대한 영향을 알아보기 위하여 multivariate linear regression analysis를 이용하였다.

결     과

수면다원검사
   환자들은 모두 수면 다원검사를 시행하였고, 호흡장애지수의 분포는 0에서 92.5이며 평균 26.66이었다. 수면무호흡증의 중증도에 따라서는 단순 코골이 4명(5.2%), 상기도저항증후군 18명(23.4%), 경도 수면무호흡증 13명(16.9%), 중등도 수면무호흡증 14명(18.2%), 그리고 중증 수면무호흡증 28명(36.4%)의 분포를 보였다(Fig. 3).

이학적 검사
   편도의 크기에 따른 환자의 분포는 I：51명(66.2%), II：20명(26.%), III：5명(6.5%), IV：1명(1.3%)로 II 이하가 92.2%였다. 구개의 위치에 따른 환자의 분포는 I：10명(13%), II：20명(26%), III：30명(39%), IV：17명(22.1%)로 III 이상이 61.1%였다(Table 1). 체질량지수의 분포는 21부터 38까지로 평균 27.2(SD±3.7)였다. 정상체중(23 이하)은 8명(10.4%), 과체중(23~25)은 12명(15.6%), 비만(25~30)은 41명(53.2%), 고도비만은 16명(20.8%)의 분포를 보였다. TSD는 -2 cm에서 3 cm의 분포를 보였으며, 평균 0.31±0.75 cm였다.

두개골계측
   PAS는 1.03 mm에서 20.99 mm의 분포를 보였으며 평균 7.95±4.15 mm였으며, PNS-P는 20.01 mm에서 52.12 mm의 분포를 보였으며 평균 40.65±7.03 mm였다. MP-H는 5.79 mm에서 28.82 mm의 분포와 평균 17.89±5.88 mm를 나타냈다.

비인두 내시경검사
   호기말시 후구개부의 폐쇄 정도는 normal 10명(13%), small 30명(39%), very small 35명(45.5%), obstruction 2명(2.6%)의 분포를 보였으며, 후설부의 폐쇄 정도는 normal 16명(20.8%), small 36명(46.8%), very small 20명(26%), obstruction 5명(6.5%)의 분포를 보였다. Mueller maneuver시 후구개부의 폐쇄 정도는 1+10명(13%), 2+14명(18.2%), 3+21명(27.3%), 4+32명(41.6%)의 분포를 보였으며, 후설부의 폐쇄 정도는 1+34명(44.2%), 2+26명(33.8%), 3+7명(9.1%), 4+10명(13%)의 분포를 보였다.

호흡장애지수와 각 검사 지표와의 상관관계
   체질량지수는 correlation coefficient 0.461(p<.001)로 뚜렷한 양적 상관관계를 보였다(Fig. 4). 이학적 검사 중 TMD는 correlation coefficient -0.231(p=.044)로 약한 음적 선형관계를 보였다(Fig. 5). 그러나 편도의 크기와 구개의 위치는 호흡장애지수와 의미있는 상관관계를 나타내지 않았다.
   두개골계측의 각 지표들 중에서는 MP-H가 r=0.430 (p<.001)으로 뚜렷한 양적 상관관계를 보였으나 PAS와 PNS-P는 의미있는 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 6). 비인두 내시경검사에서는 Mueller maneuver시 후구개부위의 폐쇄 정도가 r=0.337(p=.003)로 뚜렷한 양적 상관관계를 보였으나 호기말시 후구개및 후설부의 폐쇄 정도와 Mueller maneuver시 후설부의 폐쇄 정도는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 2).

수면무호흡증의 중증도에 대한 예측인자
   두개골계측의 MP-H가 가장 예측률이 높은 인자였으며, 체질량지수와 Mueller maneuver시 후구개부위의 폐쇄 정도가 예측인자로서 의미가 있었다(Table 3).
   이학적 검사, 두개골계측 그리고 비인두 내시경검사의 지표들을 이용한 회귀분석결과 다음과 같은 수식을 얻을 수 있었다.
   폐쇄성 수면 무호흡증 판정지수 = (1.364×MP-H)+(2.126×체질량지수)+(7.087×후구개부의 폐쇄 정도)-76.550
   위의 수식으로 호흡장애지수 15이상인 중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡증 환자의 진단에 85.71%의 민감도를 보였다.

고     찰

   폐쇄성 수면무호흡증은 임상적으로 두 그룹으로 나눌 수 있다. 본 연구에서는 비교적 경한 질병의 형태를 보일 수 있는 단순 코골이 환자 또는 상기도저항증후군, 경도 수면무호흡증 환자가 45.5%의 분포를 보였으며, 임상적으로 더 복잡한 질병을 보이는 중등도 또는 중증 수면 무호흡증 환자가 54.5%의 분포를 보였다. 이는 Zonato 등⁵⁾의 56%와 44%의 분포와는 달리 심혈관계 질환의 합병증을 유발할 수 있는 중등도 또는 중증 수면무호흡증 환자가 더 많았다. 또한 호흡장애지수가 5미만이지만 시간당 5회이상 잠을 깨는 상기도저항증후군환자가 23.4%에 달해 중증 수면무호흡증 환자 다음으로 높은 분포를 보였다. 상기도저항증후군은 사건수면(parasomnia), 주의력결핍장애, 주의력결핍-과다행동장애, 섬유근통(fibromyalgia), 만성불면증 등의 많은 신체, 정신, 정신신체질환들과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 그러나 현재 상기도저항증후군은 폐쇄성 수면무호흡증의 진단기준에 들지 못하여 저평가되고 치료되지 않고 남아있다. 향후 이 질환에 대한 의사들의 관심과 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   본 연구에서 흥미로운 결과는 편도 크기 III 또는 IV로 편도 크기가 큰 환자들이 단지 7.8%에 불과하였다. 구개수구개인두성형술은 주로 편도 크기가 크거나 인두의 측벽이 두터운 환자들에게 효과적인 수술이라 생각하는데 이 결과에서 보면 편도 크기가 크지 않은 환자들에게 이 수술법이 주요 치료로서 효과가 있을지 의문이 된다.
   구개 위치가 III 또는 IV인 환자들이 61.1%로 Zonato 등⁵⁾의 Mallampati 분류에 의한 78.8%와 Friedman 등⁷⁾의 63.4%보다는 약간 낮았으나 비교적 높은 분포를 보였다. 혀의 위치가 높거나 두꺼운 환자들이 높은 분포를 보이고 있어 최근 국내에서 이용되기 시작한 설근부 축소술(tongue base reduction)이나 이설근전진술(genoiglossus advancement) 등의 수술이 이들 환자들에게 적용될 수 있으리라 생각된다. 편도 크기와 구개 위치는 Friedman 등⁷⁾은 호흡장애지수와 상관관계가 있고 예측인자로서의 의미도 있었다고 하였으나 본 연구에서는 유의한 관계를 보이지 않았는데 이는 인종 간의 악안면 구조의 차이에 의한 것이라 생각된다.
   체질량지수와 폐쇄성 수면무호흡증간의 관계는 이전에 많이 연구되어 왔고 비만과 높은 BMI가 폐쇄성 수면무호흡증의 발병에 많은 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 본 연구에서 체중이 정상인 환자는 10.4%에 불과하였으며 비만과 고도비만 환자가 74%에 달했다. 그러나 Friedman 분류에서 4기에 해당하는 BMI 40이상의 환자는 한 명도 없는데 이 또한 서양인과 동양인의 차이로 생각된다. 체질량지수와 호흡장애지수는 통계적으로 유의한 상관관계를 보였고, 회귀분석결과에서도 체질량지수가 호흡장애지수에 영향을 주는 것으로 나타나 이전 보고들의 결과를 확인할 수 있었다.
   TMD는 목둘레가 커지거나 설골의 하방전이 또는 하악후퇴가 있는 경우 짧아지게 된다. 0.5 cm 이하인 경우 무호흡의 위험성이 높아진다고 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구 결과 correlation coefficient -0.231로 TMD가 짧아질수록 호흡장애지수가 커지는 음의 상관관계를 보였으나 예측인자로서는 유의한 관계를 보이지 않았다.
   두개골계측은 1983년 이래로 수면관련 호흡장애(Sleep-disordered breathing)환자의 상기도 분석에 사용되고 있다. 초기에는 폐쇄성 수면무호흡증과 두개안면 이상의 관련성에 집중되었으나 이후 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 설골의 하방전이, 좁아진 후기도공간, 비대해진 구개수 그리고 하악후퇴증 등의 변화가 있다는 것이 알려졌고,⁹⁾ 하악의 단축과 후방 전위의 경향도 있다.¹⁰⁾ 연구개의 길이를 나타내는 PNS-P는 Mueller maneuver시 측정한 두개골계측에서 단순 코골이와 경도 폐쇄성 수면무호흡증 환자군보다 중등도와 중증 폐쇄성 수면무호흡증 환자군에서 인두 기도가 더 길며, 더 연장되고 좁아진 인두부에서 기류의 속도가 빨라져서 이는 기도 내의 음압을 증가시켜 상기도의 허탈을 유발한다.¹¹⁾ 본 연구에서 PNS-P는 평균 40.67 mm로 정상치보다 길어져 있었으나 중증도와의 유의한 관계는 보이지 않았다. 인두의 설근부의 전후직경을 나타내는 PAS는 이전 연구에서 예후인자로서 중요하다고 보고 되었다.⁹⁾ 본 연구에서는 PAS가 평균 7.95 mm로 정상보다 좁아져 있으나 중증도와의 상관관계나 예측인자로서의 유의성을 보이지는 않았다. PNS-P와 PAS가 중증도와 유의성을 보이지 못하는 것은 두개골계측이 횡경의 직경을 반영하지 못하는 2차원적인 영상을 제공하고 정적인 검사로 역동적인 인두근의 움직임을 반영하지 못하는 한계로 생각된다. MP-H는 설골의 하방전이와 인두 길이의 연장을 반영하며 수면무호흡증의 중증도와 관련이 있다고 보고되었다.⁴⁾¹²⁾ 본 연구에서도 MP-H는 호흡장애지수와 상관관계가 있고, MP-H만으로 호흡장애지수의 변화 19.1%를 설명할 수 있는 예측인자로서도 가장 의미가 있었으며 이전의 보고들을 확인할 수 있었다.
   비인두 내시경검사는 저비용과 짧은 시간에 외래에서 시행할 수 있으며 비강부터 하인두까지의 점막을 검사할 수 있다. Mueller maneuver는 후구개부 기도의 역동적인 변화를 유발하고 그 변화의 인두 길이와 위치는 중증도와 연관이 있다고 알려져 있다.¹¹⁾ Sher 등은 Mueller maneuver를 이용한 비인두 내시경검사로 구개수구개인두성형술 대상 환자의 선택에 이용하여 수술의 성공률을 87%까지 높였다고 보고하였다.¹³⁾ 그러나 구개수구개인두성형술의 결과 예측에 대한 연구에서 수술의 성공 예측률이 낮다는 보고들도 있었다.¹²⁾ 본 연구의 결과는 Mueller maneuver시 후구개부 인두의 폐쇄 정도가 폐쇄성 수면무호흡증의 중증도와 상관관계가 있었고 예측인자로서의 유의하였다. 그러나 호기말시 후구개부와 후설부 인두의 크기는 호흡장애지수와 유의한 결과를 보이지 않았는데 이는 호기말 때의 검사가 기도의 동적인 상태를 반영하지 못한 결과로 생각된다. 또한 Mueller maneuver시 후설부 인두의 폐쇄정도가 중증도와 유의한 관계를 보이지 않았는데 이는 수면시 설근과 설골상부의 근육들의 상태를 Mueller maneuver가 반영하지 못하는 것이 아닌가 하는 의문을 가지게 한다. 이는 Ritter 등의 보고와도 일치한다.¹⁴⁾ Mueller maneuver의 단점으로는 기도의 폐쇄 정도와 형태를 검사하는 것이 환자의 노력과 검사자의 주관에 많이 의존한다는 것이다. 그러나 Terris 등은 이 방법의 객관성과 재현성을 증명하기 위해 다른 검사자들이 5단계로 점수화하여 이 방법의 신뢰성을 증명하였으며, 전공의와 전문의의 차이도 없었다고 보고하였다.¹⁵⁾ 본 연구에서도 이런 단점을 극복하기 위하여 검사 전 환자에게 Mueller maneuver의 방법을 충분히 설명하고 연습 후 시행하였으며 검사자들이 같은 판단기준을 가지기 위하여 노력하였다.
   폐쇄성 수면무호흡증이 의심되는 환자의 검사에서 수면다원검사를 보완할 수 있으며 쉽게 중증도를 예측할 수 있는 검사를 얻기 위한 많은 노력들이 있었다. 이들 검사에는 이학적 검사와 두개골 계측, 비인두 내시경 등이 있다. 편도 크기와 구개 위치, 체질량지수를 이용하여 구개수구개인두성형술의 결과를 예측할 수 있는 staging system도 있었고,⁷⁾ 두개골계측의 연구개 후방의 기도의 전후직경과 MP-H, 내시경검사의 피열부/비열후두개 주름에서의 점막의 과잉 정도가 무호흡지수(apneic index)와 연관이 있다는 보고도 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 두개골 계측의 MP-H, 이학적 검사의 체질량지수 그리고 Mueller maneuver 시 비인두 내시경검사에서 후설부 인두의 폐쇄 정도가 호흡장애지수의 중증도의 예측인자로서 유의하였다.

결     론

   본 연구는 폐쇄성 수면무호흡증의 중증도를 판정하는데 수면다원검사를 대신할 수는 없지만 수면다원검사를 시행하기 전 외래에서 쉽게 시행할 수 있고 비교적 간단한 검사들로 체질량지수, 두개골계측의 MP-H 그리고 Mueller maneuver를 이용한 비인두 내시경검사의 후구개부 인두의 폐쇄 정도를 이용하여 폐쇄성 수면무호흡증의 중증도를 어느 정도 예측할 수 있으므로 외래에서 상기 검사법들의 조합을 폐쇄성 수면무호흡증이 의심되는 환자에게 적용하는 것을 제안한다.

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