Address for correspondence : Hae Sang Park, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Ewha Womans University School of Medicine, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
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서론

타액선 종양은 모든 종양의 3% 정도를 차지한다. 이 중 69%가 이하선에 발생하며, 25%가 악성으로 진단되고 있다.1) 유선 유사 분비성 암종(mammary analogue secretory carcinoma)은 조직학적으로 세포질의 호산성 과립 때문에 이전에는 주로 선방세포암종(acinic cell carcinoma)으로 간주되었다.2,3) 그러나 2010년 Skalova 등3)이 분비성 유방암에서 나타나는 ets variant gene 6-neurotrophic tyrosine kinase, receptor, type 3(ETV6-NTRK3) translocation을 발견하고 유선 유사 분비성 암종으로 처음 명명하였다.2) 유선 유사 분비성 암종은 현재까지 전 세계적으로 92예가 보고되었으며, 국내에서는 아직 보고된 임상 증례가 없다.4) 저자들은 우측 귀밑의 종물을 주소로 내원한 24세 남자 환자에서 유선 유사 분비성 암종을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

24세 남자 환자가 4년 전부터 서서히 커지는 우측 귀밑부위의 종괴로 본원 이비인후과에 내원하였다. 병변은 우측 귀밑 부위의 3×2 cm 크기의 원형 모양의 단발성 종괴로 촉진 시 부드럽게 만져졌으며 압통 등 특별한 자각증상은 없었다. 과거력상, 가족력상 특이 사항은 없었고, 신체 검사상 우측 귀밑부위 종괴 이외에 두경부에 다른 이상소견은 보이지 않았다. 진단을 위해 세침흡인세포검사와 경부 전산화단층촬영을 시행하였다. 세침흡인세포검사에서는 양성세포가 관찰되었으며, 경부 전산화단층촬영상 우측 이하선 천엽에 1.6 cm 크기의 둥근 종괴가 관찰되었다. 조영후 영상에서 종괴의 주변부로 음영이 증가되어 보였으며(Fig. 1), 경부 림프절의 이상은 관찰되지 않았다. 저자들은 이상의 결과로 이하선 천엽의 다형성 선종 의심 하에 우측 이하선 천엽절제술을 시행하였다. 2.0×1.6×1 cm 크기의 종물을 제거하였고, 수술 당시 종물은 주변조직 및 안면신경과의 유착소견 없이 쉽게 박리되었다. 병리검사에서, 육안소견에서는 경계가 명확한 갈색의 출혈이 동반된 타원형 종괴가 이하선 실질 내에 위치하는 것을 관찰하였으며(Fig. 2), 현미경 소견에서는 거대낭, 미세낭성의 유두상의 샘형 구조를 보였다. 종양세포에서 공포성의 세포질 내에 호산성의 과립이 관찰되었으며, 풍부한 핵소체를 포함한 난형 혹은 구형의 핵이 관찰되었다(Fig. 3). 면역화학검사 결과 S-100 protein, mammaglobin, vimentin, pan-cytokeratin에서 양성을 보였고(Fig. 4), carcinoembryonic antigen, B-cell lymphoma 2, glial fibrillary acidic protein, Galectin 3에서 음성을 보였다. Periodic acid-Schiff(PAS)와 d-PAS 염색에서 소낭성 공간의 뮤신(mucin)이 관찰되었다. 이를 토대로 유선 유사 분비성 암종으로 확진하였다. 절제 변연은 음성이었으며, 신경전이도 관찰되지 않았다. 환자는 술 후 positron emission tomography를 시행하였고, 경부림프절 또는 원격전이는 발견되지 않아 T1N0M0로 병기 I로 진단하였다. 술 후 방사선 치료는 시행하지 않았으며 환자는 술 후 1년째 재발의 징후 없이 추적관찰 중이다.

고찰

유선 유사 분비성 암종은 2010년 Skalova 등3)에 의하여 새롭게 정의된 타액선 종양으로, 분비성 유방암과 조직학적, 면역조직화학적으로 유사하며, 타액선에 발생하는 선방세포암종과도 조직학적 유사성을 가지고 있어 감별진단이 필요한 질환이다.
대부분의 경우, 천천히 커지는 무통성의 결절을 증상으로 하는 경우가 많으며, 현재까지 논문에서 보고된 유선 유사 분비성 암종 중 대부분은 이하선에서 발견되었고(21예), 구강내(3예), 입술(2예), 악하선(2예), 볼 점막(1예), 연구개(1예)에 발생한 예도 있다.3,5,6)
세침흡인세포검사는 타액선 종양 진단에서 선호되는 방법 중 하나이다. 하지만 세침흡인 결과, 유선 유사 분비성 암종은 세포질의 호산성 과립 때문에 선방세포암종으로 진단되기도 하고,5) 다형선종 등의 양성종양으로 오진되기도 한다.7) 본 증례를 포함하여, 현재까지 전 세계적으로 보고된 증례 중 5개의 증례에서도 세침흡인세포 검사를 통해 유선 유사 분비성 암종을 진단하지는 못하였다.8,9,10) 이 때문에 정확한 진단을 위해서는 외과적 적출술이 필요하다고 알려져 왔다. 하지만 Higuchi 등6)은 세침 흡인으로 얻어진 검체에서도 mammaglobin, S-100, vimentin에 면역형광 양성을 보일 수 있기 때문에, 세침 흡인검사에서 면역형광검사를 추가적으로 시행한다면 유선 유사 분비성 암종을 진단하는 것이 가능하다고 보고하였다.
영상학적으로 유선 유사 분비성 암종을 시사하는 특징적인 소견은 없는 것으로 생각된다. 그러나 본 증례를 포함하여 그 동안 보고된 증례에서 시행한 경부 전산화단층촬영에서는 경계가 명확하며 음영이 약간 증가되는 종물로 관찰이 되고, 자기공명영상에서는 T1에서 근육에 비해 약간 음영이 증가되어 보이며, T2에서는 이하선에 비해 저음영으로 관찰된다.10)
조직검사상 유선 유사 분비성 암종은 소엽상 성장 패턴을 보이며, 호산성의 과립이 풍부한 균등하거나 거품이 있는 분비 물질로 구성된 소구성, 선형 공간을 보인다. 이 물질은 면역형광염색 결과 PAS, mucicarmine, mucin 1, UDP-arabinose 4-epimerase, mammaglobin에 양성을 보인다. 유선 유사 분비성 암종은 병리학적으로 세포질의 호산성 과립이 있어서 선방세포암종으로 오인될 수 있으나, 선방세포암종과는 달리 선방세포가 없어서 이를 통해 두 질환을 감별할 수 있다. 다른 진단 기준으로는 갑상선 여포와 비슷한 낭성, 유두상의 단단한 구조 및 분비물을 포함한 관상 공간, 공포화된 호산성 세포질을 보이는 종양세포가 있다.3) 또한 대부분의 증례에서 ETV6-NTRK3 gene fusion이 발견되었다. ETV6-NTRK3 gene fusion은 분비성 유방암에서 발견되지만, 기존의 선방세포암종에서는 발견되지 않는다.
면역형광 검사에서 유선 유사 분비성 암종은 mammaglobin과 S-100이 동시에 발현된다. Mammaglobin은 선방세포암종에서는 나타나지는 않지만, 유선 유사 분비성 암종에서 표현된다.5,9) 다형성 저악성도 선암종(polymorphous low-grade adenocarcinoma) 및 몇몇 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)에서도 S-100과 mammaglobin의 동시발현을 보이는 경우가 있지만, 이들 질환에서 ETV6-NTRK3 translocation은 관찰되지 않는다. 따라서 분자학적 검사 없이 유선 유사 분비성 암종을 진단할 때에는 주의를 요한다.7)
유선 유사 분비 암종은 최근 정의된 질환으로, 예후를 정확히 평가하기는 힘들다. 그러나 Chiosea 등11)은 유선 유사 분비성 암종으로 진단된 36예 중 4예에서 국소 림프절 전이가 관찰되었다고 보고하였다. 평균 무병 생존 기간은 96개월로, 선방세포암종(121개월)에 비해 보다 짧게 나타났다.
현재까지 유선 유사 분비성 암종의 표준 치료 원칙은 확립되어 있지 않으나, 보고된 모든 증례에서 종양의 위치에 따라 수술이 시행되었다.2) 수술은 단순 종물 절제술을 시행한 예13)에서부터 이하선 천엽 절제술,7) 이하선 전 절제술 및 경부절제술을 함께 시행한 예 등 다양하였다. 경부 청소술은 림프절 전이 및 재발이 나타난 경우 시행되었다.3,6,7,8,10,11,13,14) 술 후 방사선 치료의 효과는 아직 명확하지 않으나, Skalova 등3)은 보고한 16예 중 재발이 나타난 1예, 림프절 전이가 나타난 2예를 포함한 7예에서 술 후 방사선 치료를 시행하였으며, 이 중 림프절 전이가 나타난 1예와 국소 재발이 나타난 1예는 사망하였다고 하였다. 경부 청소술에 대한 적응증 또한 명확히 확립되어 있지는 않다. 일반적인 타액선 악성 종양의 치료에서, Terhaard 등15)과 Al-Mamgani 등은 모든 고위험군의 이하선 종양(모든 T3-T4, T2 점액표피양암종, T1-T2 편평세포암종/미분화암종) 및 림프절 전이를 보이는 환자에서 경부 청소술이 시행되어야 한다고 하였고, 술 후 방사선 치료는 술 후 경계가 5 mm 미만인 경우 및 절제연이 충분하지 않는 경우, 골전이 및 신경침범이 있는 경우 시행할 수 있다고 하였다.
유선 유사 분비 암종의 치료 원칙이 확립되어 있지는 않지만, 현재까지 보고된 증례들을 통해 종양의 신경침범이 없고, 림프절 전이가 없으며, 절제연을 충분히 얻을 수 있다면 이하선 천엽절제술 혹은 전이하선절제술을 시행해도 충분할 것으로 생각한다. 짧은 추적관찰 기간이라는 한계가 있지만, 본 증례는 유선 유사 분비 암종으로 진단된 환자를 일반적인 저악성도의 타액선 종양과 같이 치료할 수 있음을 보여준다. 그러나 유선 유사 분비 암종은 빈도 또한 드물고, 정의된지 오래되지 않아 예후와 치료를 정확히 평가하기는 힘들며, 보다 많은 사례와 지속적인 추적관찰을 통해 단기간에 발견되지 않는 추가적인 합병증 및 재발, 전이에 대한 연구가 필요하다고 생각한다.

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