교신저자：우정수, 152-703 서울 구로구 구로동 80번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   전신홍반루푸스는 주로 젊은 여성에서 호발하는 자가면역질환으로 아직 그 원인은 확실히 알려져 있지 않다. 초기 증상으로 발열, 동통, 체중감소, 관절통 등 비특이적 증상을 보이다, 진행되면 피부발진, 간비장 종대, 신장염, 심막염, 폐부종, 경부 종물 등의 형태를 띄게 된다.
   간헐적으로 전신홍반루푸스와 연관있는 조직구성 괴사성 임파선염(루푸스 임파선염)에 관한 보고가 있긴 하지만^1)2)3)4)5) 아직 주목을 받지 못하고 있는 상태이며 Kikuchi씨 병으로 오진되는 경우도 있다. 실제로 전신홍반루푸스 환자의 12~59%에서 임파선 침범을 보이며,⁶⁾ 조직구 괴사성 임파선염과 경과 및 치료 방법에 차이를 보이므로 반드시 구분되어야 할 부분이다.
   저자들은 양측 다발성 경부 및 서혜부 종물을 보여 조직생검술을 위해 이비인후과로 의뢰된 환자에서, 조직생검 결과 루푸스 임파선염으로 진단된 증례를 보고하고자 한다.

증     례

   53세 여자가 내원 두 달 전부터 만져진 양측 경부 및 서혜부에 다발성 종물이 한 달 전부터 갑자기 커지고 전신 피부에 반상홍반이 생겨 개인병원 피부과를 거쳐 본원 혈액종양내과에 내원하였다. 신체 검사상 약 1.5×1.5 cm의 무통성이며, 탄력성 있는 종물이 우측 경부에 세 개, 좌측 경부에 두 개가 만져졌으며, 서혜부에도 비슷한 크기의 종물이 우측과 좌측에 각각 두개씩 만져졌다. 이에 본과에 조직생검이 의뢰되었다.
   전신 피부 반상홍반 및 레이노 현상(Raynaud’s phenomenon)을 보였으며, 혈액 검사상 특이 소견은 없었다. 경부 컴퓨터 단층 촬영 검사에서 양측 Level Ⅰ, Ⅱ 및 우측 Level Ⅲ에 다양한 크기의 임파선 비대 소견을 보였다(Fig. 1). 국소 마취 하에 경부 우측 Level Ⅲ의 임파선에 대해 조직생검을 시행하였다. 
   병리학적 검사상 CD3, CD20, CD138에 음성반응을 보여 악성 림프종을 감별할 수 있었으며, 속겉질과 겉질에서 불규칙하게 분포하는 호산성의 괴사 영역, 형질형 단핵구의 집락화, 거품 세포, 그리고 반원형 조직구 등이 관찰되고 있어 괴사성 형태의 조직구 괴사성 임파선염에 합당한 소견을 보였으며, 또한 일부에서는 헤마토실린체가 보여 전신홍반루푸스에 의한 임파선종대의 가능성이 있음을 보여주었다(Fig. 2). 조직검사 후 시행한 면역 검사상 항핵항체(FANA), 항 DNA 항체(Anti-ds DNA ab)에 모두 양성, C3/C4 감소 소견을 보여 전신홍반루푸스에 합당하였고, 이에 루푸스 임파선염이라고 진단하였다.
   환자는 류마티스 내과로 전과되어 항말라리아 약제 및 스테로이드 치료를 받고 호전상태를 보여 퇴원하였다. 현재 환자는 류마티스 내과에서 추적관찰 중이며, 경부 및 서혜부 종물의 크기는 현저하게 줄어들었고, 전신 피부 반상홍반은 소멸된 상태이다.

고     찰

   전신홍반루푸스는 1872년 Kaposi에 의해 처음 보고되었으며 자가면역성 질환으로 발열, 동통, 체중감소 등 비특이적 증상을 보이다가 진행되면 피부발진, 광 감수성, 간비장 종대, 신장염, 심막염, 폐부종, 경부 종물 등 다양한 임상 양상을 보이는 질환으로, 스테로이드나 항말라리아 약제 등으로 전신증상의 완치까지 이루어 질 수 있다.
   전신홍반루푸스에서 임파선종대는 12~59%에서 관찰되는 비특이적인 소견으로 잘 알려져 있다. 이는 표재성, 다발성으로 발현되고 주로 액와부와 경부, 서혜부 등에 호발하는데 1960년 Dubois 등⁶⁾에 의하면 520명의 전신홍반루프스 환자 중 59%에서 말초성 임파선종대가 관찰되었고, 이들 중 42%는 액와부에서 24%는 경부에서 발견되었다고 보고한 바 있다. 주로 무통성으로 크기는 2 cm를 넘지 않는다.
   루푸스 임파선염의 병리학적 소견은 면역 전구세포들로 구성된 특이 군집을 따라서 광범위한 소림프구 및 혈장세포의 과증식과 다양한 정도의 세포괴사를 동반한 염증 소견을 보여 조직구 괴사성 임파선염과 감별을 요하지만, 실제로 이 두 질환을 감별하는 것은 쉽지 않다. 일부 연구자들은 형태학적으로 루푸스 임파선염이 조직구 괴사성 임파선염과 매우 유사하며, 이를 루푸스의 전조 증상이라고 말하는 이도 있다.⁴⁾⁷⁾
   전신홍반루푸스와 조직구 괴사성 임파선염 사이의 관련성에 관하여 1990년대 중반 이후 몇몇의 보고가 있었다. 예를 들어 Dorfman 등⁴⁾은 108명의 조직구 괴사성 임파선염 중 2명의 경우 진단 후에 전신홍반루푸스로 발전하였다고 보고한 바가 있으며, 이에 반하여 el-Ramahi 등²⁾은 전신홍반루푸스로 진단된 환자에서 후에 조직구 괴사상 임파선염 증상을 보였다고 보고하였다. 
   몇몇 저자들에 있어, 조직구 괴사성 임파선염과 전신홍반루프스가 젊은 여성에서 생기고 병리학적으로 유사성을 보이며,¹⁾⁴⁾ 전자현미경상 관상 망사상 구조를 보이므로 조직구 괴사성 임파선염이 전신홍반루푸스와 같은 자가면역질환의 자연 치유 형태라고 주장하고 있으나,⁸⁾ Hu 등¹⁾은 조직구 괴사성 임파선염의 대부분이 혈청학적으로 항핵항체(FANA)나, 항 DNA 항체, Rheumatic factor 등에 음성을 보이므로 조직구 괴사성 임파선염을 자가면역 질환으로 보기 어려우며, 전신홍반루푸스를 갖는 환자에서 조직구 괴사성 임파선염을 보이는 경우 루푸스 임파선염이라고 지칭해야 한다고 주장했다. 그 밖에도 Klempere 등⁹⁾은 1950년 임파선종대를 보이는 전신홍반루푸스 환자의 조직에서 헤마토실린체가 발견 될 경우 조직구 괴사성 임파선염이 아님을 진단할 수 있다고 하였다.
   본 증례의 경우는 무통성 경부, 서혜부 임파선 종대 증상을 주소로 병원에 내원한 환자로, 전신 피부의 반상홍반을 제외하고 전신홍반루푸스의 특징을 보이지 않는 경우였다. 조직검사상 조직구 괴사성 임파선염에 유사한 소견을 보였으나 헤마토실린체가 보여 루푸스에 의한 임파선염을 의심할 수 있었다. 조직검사 후 전신 피부의 반상홍반 및 레이노 현상의 증상에 따라 자가면역 질환을 감별하기 위해 시행한 면역 검사상 전신홍반루푸스에 합당한 소견을 보여 루푸스 임파선염으로 진단할 수 있었다. 만약 조직검사상 일부에서 보인 헤마토실린체에 주의를 기울이지 않았거나 자가면역 질환을 감별하기 위한 검사를 시행하지 않았다면 조직구 괴사성 임파선염으로 진단하여 대증적 치료만을 시행하였을 것이다. 대부분 조직구 괴사성 임파선염은 자연 치유되는 질환이나 문헌에 따르면 전신홍반루푸스 증상을 보이던 한 예와 항핵항체 양성을 보이던 한 예가 사망한 경우가 보고된 바 있다.¹⁰⁾
   결과적으로, 조직구 괴사성 임파선염은 자연치유적 경향을 보이는 질환이므로 임상의들로부터 진단 및 그 치료가 간과될 수 있으나, 병리학적 소견상 괴사성 형태를 보이는 조직구 괴사성 임파선염이라면 헤마토실린체가 있는지 확인하고, 피부 반상홍반이나 얼굴부의 나비모양 홍반, 광과민성, 구강궤양, 관절염 등 신체검사 소견이 있는 경우에는 전신홍반루푸스 등의 자가면역질환에 관한 검사와 유의 깊은 고찰이 필요하다.

1. Hu S, Kuo TT, Hong HS. Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: A clinicopathologic analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int 2003;53:221-6.

2. el-Ramahi KM, Karrar A, Ali MA. Kikuchi disease and its association with systemic lupus erythematosus. Lupus 1994;3:409-11.

3. Biasi D, Caramaschi P, Carletto A, Residori C, Randon M, Friso S, et al. Three clinical reports of Kikuchi's lymphadenitis combined with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 1996;15:81-3.

4. Dorfman RF, Berry GJ. Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis: An analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988;5:329-45.

5. Meyer O, Kahn MF, Grossin M, Ribard P, Belmatoug N, Morinet F, et al. Parvovirus B19 infection can induce histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi's disease) with systemic lupus erythematosus. Lupus 1991;1:37-41.

6. Dubois EL, Tuffanelli DL. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus computer analysis of 520 cases. JAMA 1964;190:104-11.

7. Dorfman RF. Histiocytic necrotizing lymphadenitis of Kikuchi and Fujimoto. Arch Pathol Lab Med 1987;111:10269. 

8. Imamura M, Ueno H, Matsuura A, Kamiya H, Suzuki T, Kikuchi K, et al. An ultrastructural study of subacute necrotizing lymphadenitis. Am J Pathol 1982;107:2929.

9. Klempere P, Gueft R, Lee SI, Leuchtenberger C. Cytochemical changes of acute lupus erythematosus. Arch Pathol 1950;49:503-12.

10. Chan JK, Wong KC, Ng CS. A fatal case of multicentric Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis. Cancer 1989;63:1856-62.