교신저자：반재호, 110-746 서울 종로구 평동 108  성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   항생제의 보급이 널리 이루어지지 않은 1940년대 이전에는 중이염에 의한 추체염이 흔하였고 높은 이환율과 사망률을 가진 위중한 질환이었다. 항생제의 사용으로 중이염의 합병증에 의한 추체염의 빈도는 감소하였으나 무증상 또는 적절한 치료가 이루어지지 않은 추체염은 여전히 뇌막염을 비롯한 골막하 농양, 뇌막염, S상 정맥동 혈전증 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있다.^1,2,3) 1907년 Gradenigo에 의해 외전신경 마비, 삼차 신경분포부위의 심부 통증, 급성 화농성 중이염 등의 추체염의 전형적 증상을 기술하였으나 이러한 전형적인 증상을 가진 환자는 소수에 불과하고 뇌막염, 급성 중이염 등에서 보이는 비특이적인 증상과 감별이 모호하여 적절한 치료가 이루어 지지 않는 경우가 많다.⁴⁾ 추체염의 치료로 과거에는 수술적 치료가 시행되었으나 최근에는 항생제의 발달로 추체염을 보존적 치료로 완치하였다는 보고들이 늘고 있다.⁵⁾ 저자들은 급성 중이염에 병발한 추체염을 조기에 진단하여 항생제를 사용한 보존적 치료를 시도하였으나 경과관찰 중 외전신경 마비가 병발하여 수술적 치료로 완치를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   8세된 남자 환자가 내원 2일 전부터 시작된 발열, 두통, 우측의 이통, 현훈, 구토로 응급실에 내원하였다. 환자 과거력상 특이 소견은 없었고 이학적 소견상 우측 고막이 발적된 소견을 보였다. 경부 강직은 관찰되지 않았으며 신경학적 검사는 정상이었다. 안구의 움직임은 정상으로 복시는 없었다. 자발안진 및 주시안진검사와 두위안진검사, 두위변환안진검사상 병적 안진은 없었고, 환아의 혈액학적 검사상 백혈구 수는 11,000/dl, 중성구는 85%로 증가되었으나 척수 천자 검사 결과는 정상이었다. 측두골 전산화 단층 촬영상 우측 유양동과 중이강내 연부조직 음영이 관찰되었으나 유양동 함기의 융합이나 측두골과 추체부 피질골의 미란 혹은 파괴의 소견은 보이지 않았다(Fig. 1).
   자기공명 영상에서는 T2-강조 영상에서 우측 중이강과 유양동의 고신호 강도의 액체 저류 소견이 보였고, T1-지방억제 조영증가 영상에서 우측 중이강과 유양동을 따라 우측 추체부까지 미만성의 조영증강 소견을 보여 급성 유양 돌기염과 추체염에 합당한 소견이 관찰되었으며 두개내 농양이나 해면 정맥동의 특이 소견은 관찰되지 않았다(Figs. 2 and 3). 환아는 급성 중이염에 합병된 급성 유양돌기염 및 추체염 진단하에 고막절개술 및 환기관 삽입술을 시행받았다. 당시 배액된 점액성 이루에 대해 균배양 검사를 시행하였으나 동정되지 않았고 뇌혈류장벽을 통과하는 ceftriaxone을 정맥으로 투여하면서 뇌막자극증상 및 기타 뇌신경증상의 발생에 대하여 경과를 관찰하였다. 입원 3일째 환아는 우측 안구의 심부 동통과 복시를 호소하였고 신경학적 검사상 우측 안구의 외전이 제한되어 우측 외전신경 마비를 시사하였으나 그외 뇌신경 검사에서는 정상 소견을 보였다(Fig. 4).
   순음청력 검사에서 우이는 기도청력 35 dB, 골도청력 5 dB로 전음성 난청을 시사하였고, 좌이는 정상 범위였다. 자발안진은 관찰되지 않았으나 양측에서 주시안진이 관찰 되었다. 입원 4일째 급성 유양돌기염과 추체염 진단하에 단순 유양동삭개술을 시행하였다. 수술 소견상 우측 고막으로부터 점액농성 이루가 관찰되었고 유양동내 육아조직 및 다량의 농이 관찰되어 결핵검사를 포함한 균배양 검사를 시행하였으며 S자형 정맥동 주위의 골판이 파괴되어 있었다. 육아조직으로 막혀있는 유양동구를 개방하여 배액을 시행하였다. 수술 후 안구의 심부 동통과 현훈은 사라졌고 우측안구의 외전마비가 호전되기 시작하였다. 수술시 시행한 균배양 검사와 결핵균 검사상 동정된 균은 없었으며 ceftriaxone을 계속 투여하면서 수술 후 2일째부터 경구용 스테로이드를 1 mg/kg 용량으로 투여하기 시작하여 수술 후 6일째부터 감량하였다. 수술 후 7일째 퇴원하여 수술 후 1년째 현재까지 특별한 합병증 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.

고     찰

   Gradenigo 증후군은 추체골의 염증에 의해 외전신경 및 삼차신경분지인 안신경을 압박함으로써 이루, 심부안구동통, 복시를 호소하는 증후군으로 1907년 보고되었다.⁶⁾ 그러나 이런 전형적인 증상이 모두 나타나는 경우는 흔하지 않아서, Chole와 Donald⁵⁾는 Gradenigo가 보고했던 증례들의 42%만이 삼주증을 모두 보였다고 하였고, 그들이 경험한 8예에서는 단 1예만이 삼주증을 모두 보였다고 하였다. 추체염은 중이강 또는 유양봉소에서 추체봉소로 염증이 파급되어 발생하며 추체 첨부의 해부학적 위치 때문에 추체염의 전형적인 증상들이 발생한다. 외전신경은 뇌교의 하부에서 나와 추체 첨부와 접형동의 후상돌기 사이의 Dorello관을 통하여 상와안열을 지나 외직근에 분포하고, 삼차 신경은 뇌교의 측면에서 기원하여 이중 감각신경은 추체 첨부의 Meckel강 안에서 Gasserian 신경절을 형성하며, 이는 다시 접형골 열구를 지나 누선과 상안검 및 외안각 주위의 피부에 분포한다.⁷⁾ Meckel강 안의 삼차신경절과 Dorello관의 외전 신경은 단지 경막에 의해 추체골과 경계가 형성되므로 이 부위의 염증에 의해 쉽게 손상될 수 있다.⁸⁾
   Gasserian 신경절의 손상은 심부 동통을 유발하며 Dorello관의 염증은 외전신경 마비로 인해 복시를 유발한다. 추체염은 임상양상과 병의 경과에 따라 급성과 만성으로 나눌 수 있고, 추체골의 함기화 부위가 염증이 파급되는 통로가 되지만 비함기화 부위에도 직접적 또는 혈행성으로 파급될 수 있다.⁹⁾ 급성형은 점막 및 골의 변화를 초래하는 미만성 감염으로 중이와 유양돌기의 급성 감염이 특징적이고 만성형은 만성 중이질환에서 보이는 조직학적 변화를 보인다.¹⁰⁾ 추체염이 의심되는 임상 소견을 보이면 추체골의 미란 또는 파괴여부를 감별하기 위해 전산화 단층촬영을 시행한다. 추체골의 변화가 없는 추체염의 초기나 뇌막염, 뇌농양 등의 두개내 합병증, S자형 정맥 혈전성 정맥염 등의 합병증이 의심되면 자기공명 영상이나 G-67 citrate 스캔을 진단의 보조수단으로 사용할 수 있다.¹⁰⁾ 자기공명 영상은 추체 첨부의 골수염, 진주종, 종양, 추체염 등의 병변들을 감별하고 뇌막이나 두개내 파급정도를 평가하기에 유용하다.¹¹⁾ 추체염의 치료는 균배양 감수성 검사와 함께 충분한 항생제를 사용해야 하며 이같은 보존적 치료에 반응하지 않고 진행하거나 추체골의 미란이나 골파괴 소견이 보이면 유양동삭개술 및 추체부 농양의 배농과 같은 적극적인 수술적 치료가 필요하다.^12,13) Hilding과 Price 등¹⁴⁾은 외전신경 마비를 동반한 유양돌기염을 가진 환자를 유양동삭개술과 경정맥 항생제 투여 후 11일만에 외전신경 회복을 발표하였다. Minotti와 Kountakis 등¹²⁾도 고막 절개 및 환기관 삽입술과 항생제 투여 등의 보존적 요법으로 4일만에 외전신경 회복을 발표하였고 보존적 치료에 실패한 만성 추체염을 가진 환자는 추체골의 감압술 등의 수술적 요법으로 외전신경의 회복을 보고하였다.¹⁵⁾
   본 증례에서는 급성 중이염 증상과 두통 및 구토를 호소하는 환아의 측두골 컴퓨터 단층촬영 상에서 추체골의 미란이나 연부조직 음영이 보이지 않았으나, 자기공명 영상에서 급성 유양돌기염과 추체염을 조기 진단하여 고막 절개 및 환기관 삽입술을 시행하고, 경정맥 항생제를 투여했다. 그러나 치료를 받던 중 외전신경 마비와 심부 안구동통이 발생하여 단순유양삭개술을 시행하였다. 그 결과 환아의 통증 및 현훈이 호전되었고 복시의 빠른 회복을 임상적으로 확인할 수 있었다. 저자들은 보존적 치료에 반응하지 않는 추체염을 수술적 치료를 통해 청력을 보존하고 뇌신경의 회복을 경험하였기에 보고한다.

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