Address for correspondence : Je Yeob Yeon, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 776 1-Sunhwan-ro, Seowon-gu, Cheongju 362-711, Korea
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서론

안와 골절은 전체 안면골 골절 중 18~50%를 차지할 정도로 그 빈도가 높은 골절이다.1) 안와 골절은 주로 얇은 뼈로 이루어진 내벽이나 하벽이 골절되는 경우가 흔하고 안구 내용물이 상악동이나 사골동으로 탈출, 전위되는 경우가 많으므로 안와 외향골절이라 불리기도 한다. 안와 골절의 치료의 적응증은 술자마다 조금씩 다르지만 일반적으로 받아들여지는 적응증은 외안근이 골절편 사이에 끼인 경우, 2주 이상 지속되는 복시, 2 mm 이상의 안구함몰이다. 치료의 목적은 복시와 안구함몰의 교정이고 하벽 혹은 내벽의 1면 골절이 있을 때에 비해 두 벽의 동시 골절이 된 경우 수술 후 복시나 안구함몰이 지속되는 경우가 많아서 치료에 주의를 기울여야 한다.2,3)
안와 골절에서 하벽과 내벽이 동시 골절된 경우 중 안와의 하내측 지주(inferomedial strut)가 함께 골절되어 전위된 경우는 하내측 지주가 유지된 경우에 비해 수술이 어려운데, 이는 안와를 구성하는 하내측 뼈대(framework)의 재건과 함께 골절된 하벽과 내벽을 정복해야 하기 때문이다(Fig. 1). 일반적으로, 안와 하벽과 내벽이 동시에 골절된 경우 trans conjunctival 혹은 transcaruncular 접근을 통해 탈출된 안구 조직의 정복을 시행 후 삽입물(implant)을 사용하여 하벽과 내벽을 동시에 재건하는 방법이 사용되나,4,5,6) 저자들은 이와 같은 환자에서 내시경적 비내 정복술로 하내측 지주를 먼저 정복하고 내벽과 하벽의 재건 혹은 정복을 시행하여 만족할만한 치료 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.

증례

증례 1
22세 여자 환자가 교통사고 후 우측 안와 주위 부종 및 반상출혈로 응급실에 내원하였다. 우측 관골부위의 함몰로 인한 안면비대칭과 하안검에 3 cm 길이의 얕은 열상과 결막하출혈이 관찰되었다. 우측 시력은 1.0으로 수상 전과 차이가 없었고 우측 안구 운동의 제한과 복시도 전 방향에서 없었다. 당일 시행한 안면골 전산화단층촬영(computed tomography) 상 우측 관골, 상악골의 광범위한 골절과 함께 안와 골절이 관찰되었다. 안와 골절은 하내측 지주를 포함하면서 하벽과 내벽이 동시에 골절된 소견이었다(Fig. 2A). 수상 후 10일째에 수술을 시행하였다. 전신 마취하에 transconjunctival 절개와 gingi-vobuccal 절개를 통한 접근으로 관골과 상악골 골절을 먼저 정복하였고 금속 플레이트를 사용하여 안와 하연을 포함, 상악골, 관골을 고정하였다. 안와 재건을 위해서 먼저 비내시경을 사용하여 비내접근법을 시행하였다. 구상돌기 절제를 시행하고 사골포를 제거하였다. Bulb-press test를 통해 탈출된 안와 조직을 확인하면서 후사골동까지 사골동 절제술을 진행하였다. 상악동 개구부를 찾고 maxillary sinus suction tip 혹은 curette 등 끝이 휘어진 기구를 사용하여 상악동 개구부 바로 위의 전위된 하내측 지주를 상외측 방향으로 정복시켰다. 수술 장갑의 손가락을 잘라서 내부에 약 2.5 cm 길이의 Merocel^®(Medtronic Xomed, Inc., Minneapolis, MN, USA) 3조각을 겹쳐 넣고 실로 묶어 충전물을 만들었다. 이를 중비도에 위치시켜 정복시킨 하내측 지주를 지지하였다. 사골동에도 전위된 내벽과 안와 조직을 원래대로 정복시킨 후 Merocel^® 3조각을 같은 방법으로 삽입하여 안와 내벽을 지지해 주었다. 이후 안와 하벽의 뼈 결손을 재건하기 위해 기존의 transconjunctival 접근을 통해서 안와 하벽을 노출시켰다. 탈출된 안와 조직을 정복하고 polyethylene/titanium 삽입물(Medpor Titan^®, Stryker Leibinger, Germany)을 30 mm 정도 길이의 삼각형 모양으로 안와 하벽의 모양에 맞게 재단하여 삽입하였다. 안와 하벽의 거의 대부분이 결손되어 있어 삽입물은 안와 하연의 직후방부터 안와 최후방의 안정적인 뼈에까지 걸쳐놓고 움직이지 않도록 안와 하연에 나사로 고정하였다(Fig. 2B). 수술 직후부터 전방향에 걸쳐 복시가 생겼지만 1주 후부터 점자 호전되었다. 수술 후 5주째, 중비도와 사골동에 삽입했던 충전물을 제거하였다. 수술 후 3개월째, 추적 안면골 전산화단층촬영 상 하내측 지주와 내벽은 잘 정복되어 있었고 하벽도 삽입물의 이탈 없이 잘 재건되어 있었다(Fig. 2C). 수술 후 7개월째, 복시는 상방 주시 시에 약간 남아 있지만 일상생활에 지장이 없는 정도로 회복 되었고 안구함몰 검사(Hertel exophthalmometry) 상 수술 전 양안 간 1 mm, 수술 후 2 mm의 차이로, 의미 있는 차이를 보이지는 않았다.

증례 2
62세 남자 환자가 내원 1시간 전 키우던 동물에게 우측 눈의 외상을 입고 우측 안와 주변 부종을 주소로 내원하였다. 환자는 약 24년 전 좌측 눈의 외상으로 인공수정체 삽입수술을 받은 과거력이 있었고 이 때부터 정면과 좌측 주시시에 복시 증상이 있어 왔다. 금번 외상 후 복시 증상이 다소 심해졌다고 호소하였고 안면비대칭은 관찰되지 않았으며, 안구 운동 검사 상 하방 주시시에 약간의 운동제한이 관찰되었으나 forced duction test상 제한은 없었다. 내원 당일 시행한 안면골 전산화단층촬영 상 우측 안와 골의 내벽부터 하벽에 이르는 뼈 전체가 골절된 소견이었고 골절편과 안와 조직은 Haller cell 내부로 전위되어 있는 양상이었다(Fig. 3A). 수상 후 6일째 안구함몰 검사 상 양안 간 1 mm의 차이를 보였지만 복시의 정도는 호전되지 않아 수술을 시행하였다. 수술은 내시경을 이용하여 비내 정복술을 시행하였다. 우측 사골동 절제술을 시행하고 전위된 골절편을 확인하였다. 골절편을 상외측 방향으로 정복시키니 Haller cell이 확인되었고 끝이 휘어진 기구를 사용하여 Haller cell 내부 깊숙히 넣어 전위된 안와 하벽까지 충분히 정복시켰다. Haller cell을 포함하여 사골동에 생분해성 충전물(Nasopore^® Forte Plus, Polyganics, the Netherlands)을 충전하여 정복한 골절편을 지지해 주었다(Fig. 3B). 수술 후 1주째 안구 운동 검사 상 상방 주시 시 경도의 운동 제한이 있었으나 복시는 평소 상태로 회복되었다. 수술 후 1개월째, 안구 운동 제한도 호전되었고 사골동에 남아 있던 생분해성 충전물을 제거하였다. 수술 후 4개월째 시행한 추적 안면골 전산화단층촬영 상 정복시킨 안와골 골절편은 잘 유지되어 있었고(Fig. 3C), 7개월째 안구함몰 검사상에서 양안 간 차이는 없었고, 특이 증상 없이 추적 관찰 중이다.

고찰

안와의 하내측 지주(inferomedial strut)라는 용어는 maxilla-ethmoidal strut으로 불리기도 하는데 공식적인 해부학 용어는 아니지만 공식적인 용어가 없고 앞선 임상 연구들에서 이처럼 사용하였기에 그대로 사용하였다.4,5,7) 이름 그대로 하내측 지주는 안와의 하내측에 하벽을 구성하는 뼈와 내벽을 구성하는 뼈가 만나 다소 두꺼운 뼈가 형성된 부분이다. 하내측 지주의 전방부는 대부분 단단한 상악골로 형성되고 이곳에는 안구를 지지해주는 인대가 부착되어 있기 때문에 안구 지지에 중요한 부위이다. 중간부위는 안와의 하벽을 형성하는 상악골과 내벽을 형성하는 사골(ethmoid bone: lamina papyracea)이 만나 형성하고 중비갑개와 사골포(ethmoid bulla)에 의해 지지된다. 전방부에 비해 중간부위는 지지가 약한 편이고 아래쪽으로는 상악동의 개구부가 위치한다. 후방부는 구개골(orbital process of palatine bone)과 사골로 형성된다.8)
안와 골절과 관련하여 하내측 지주에 대한 연구는 많이 이루어지지 않았지만 안와 감압술과 관련하여서 하내측 지주의 중요성은 잘 알려져 있는데, 안구 지지에 중요한 역할을 하므로 안와 감압술 시 안구 전위(orbital dystopia)를 예방하기 위해 보존해야 하는 구조물이다.9,10) 하내측 지주는 안와 골절 수술 시에도 중요한 역할을 한다. 안와 재건술 시 삽입하는 삽입물을 걸쳐 놓을 선반(ledge)으로 사용이 되는데 이 선반의 부재는 수술을 매우 어렵게 만든다. 하내측 지주가 유지된 상태라면 하벽과 내벽이 동시 골절되어도 각각의 벽을 각각 재건하면 되는 데 반해 하내측 지주가 골절되어 전위된 상태라면 내벽과 하벽을 동시에 재건해야 하기 때문이다.
안와 골절 시 수술적 치료는 재건술(reconstruction)과 정복술(reduction)로 나눠 볼 수 있다. 재건술은 주로 transconjunctival 접근 혹은 transcaruncular 접근 등의 눈 주변 절개를 통해 안와로 접근하여 탈출된 안와 조직을 정복하고 뼈 결손 부분에 자가 혹은 인공 삽입물을 위치시켜 재건하는 방법이고, 정복술은 탈출된 안와 조직 및 전위된 안와 골을 제 위치에 정복시키고 그 위치에 고정이 되도록 상악동 혹은 사골동에 지지물을 거치시키는 방법으로 주로 비강을 통해 내시경을 이용하여 시행한다.11,12)
본 증례들과 같은 하내측 지주를 포함한 하벽, 내벽 동시 골절에서의 기존 수술은 transorbital 접근법을 통한 재건술이다. Cho와 Davies4)는 tranconjunctival 절개와 transcaruncular 절개를 연결하여 내벽과 하벽의 시야를 동시에 확보하고 한 조각의 porous polyethylene/titanium 삽입물을 사용하여 내벽과 하벽을 동시에 재건하였고, Schon 등6)도 환자 맞춤형으로 제작된 titanium mesh 한 조각으로 내벽과 하벽을 동시에 재건하였다. 0.4 mm 두께의 얇은 nylon foil 삽입물을 이용한 방법도 보고가 되었는데, Su와 Harris13)는 nylon foil 삽입물 3장을 안와저 내벽, 하내측에 겹쳐서 넣어 재건하였다고 하였고, Nunery 등5)은 한장의 커다란 nylon foil 삽입물을 재단하여 안와 하측, 내측을 동시에 둘러싸는(wrap around) 방법을 보고하였다. Porous polyethylene/titanium 이나 titanium mesh와 같이 견고한 삽입물은 제대로만 거치된다면 매우 안정적인 재건이 되지만 좁은 절개 부위에 커다란 삽입물을 넣고 전방, 후방, 상방, 외측방의 선반 뼈에 동시에 걸쳐지도록 조작하는 어려운 과정이 필요하다. Nylon foil은 얇고 비교적 유연하여 좁은 절개 부위에 삽입하기는 쉽지만 유연하기에 하내측 부위의 지지가 없어 얼마나 안정적인 재건이 가능할지 의문스럽다.
본 증례의 수술 방법과 기존 수술 방법과의 가장 큰 차이는 저자들은 먼저 비강내 접근으로 하내측 지주를 정복하였다는 점이다. 하내측 지주를 정복하는 것은 세 가지 장점이 있다. 첫째, 하내측 지주를 정복함으로써 내벽과 하벽을 동시에 커버하는 커다란 삽입물을 사용하지 않고 두 벽의 재건 혹은 정복을 각기 따로 시행할 수 있다. 이는 수술을 보다 용이하게 만들어 준다. 둘째, 기존 수술 방법은 수술 중에 삽입물을 내벽부터 하벽까지 안와의 모양에 맞게 구부리고 재단 해야 하기 때문에 삽입물의 준비 시간이 오래 걸리고 한번에 정확한 모양을 맞출 수가 없기에 삽입과 모양 수정 과정을 여러 번 반복해야 하는 불편함이 있다. 또한 수술 전에 환자의 안와에 맞게 특수 제작하는 titanium mesh는 특수 제작이 가능한 병원이나 제작 업체의 공급이 가능한 곳에서만 사용할 수 있다는 한계를 지닌다. 그러나, 하내측 지주를 정복하면 손실되었던 안와 전체 구조의 뼈대가 회복되므로 하벽과 내벽에 대한 삽입물을 각각 분리해 만들 수 있어 삽입물을 준비하기가 용이해진다. 셋째, 정복된 하내측 지주는 탈출된 안와 조직을 정복하고 안와 첨부 쪽으로 박리할 때 중요한 해부학적 기준점 역할을 해주어 수술을 용이하게 한다.
일반적인 안와골절 수술 방법으로 결손된 안와골에 삽입물을 위치시키는 재건술이 있고, 전이된 골절편을 제 위치 시키고 지지물로 골절편을 받쳐주는 정복술이 있다.12) 본 증례와 같은 골절에서도 하내측 지주의 정복 이후 하벽과 내벽 골절에 대한 수술은 환자의 수술 중 소견이나 술자의 선호도에 따라 여러 가지로 적용될 수 있다. 저자들은 증례 1에서 안와 내벽은 내시경적 정복술을 시행하고 하벽은 transconjunctival 접근으로 polyethylene/titanium 삽입물을 사용하여 재건하였는데, 내벽 또한 인공 삽입물로 재건할 수 있고 하벽도 transantral 접근으로 내시경적 정복술을 시행할 수 있다. 또한 모든 환자에서 적용할 수는 없지만 증례 2와 같이 Haller cell이 발달된 경우는 충전물로 보다 안정적인 지지가 가능해 삽입물 없이 내시경적 정복술 만으로도 치료가 가능하다. 본 증례들에서는 발생하지 않았지만 저자들의 수술 방법과 관련하여 생길 수 있는 문제점으로 하내측 지주를 지지해주던 충전물을 제거했을 때 다시 전위가 될 가능성과 이로 인한 지연성 복시와 안구함몰을 생각해 볼 수 있다. 따라서 만일 수술 중 하내측 지주를 정복하였을 때 정복된 상태로 유지가 되지 않고 다시 아래로 떨어지는 양상이라면 하내측 지주가 불안정하다고 보고 하벽을 반드시 견고한 삽입물을 사용해서 재건해야 한다고 생각한다. 또한 삽입물은 반드시 하내측 지주뿐만 아니라 앞, 뒤쪽의 안정적인 뼈에 걸쳐져야 하고 나사로 고정되어야 하겠다. 이로써 하내측 지주가 받는 무게 부담이 적어져 전위가 될 가능성이 낮아지고 또 전위되더라도 하벽의 삽입물이 단단하게 받쳐 줌으로써 수술 후 복시나 안구함몰을 예방할 수 있겠다.
안와 골절 수술 결과를 판정하는 지표는 수술 후 복시의 유무와 안구함몰의 정도이다. 증례 1의 환자가 수술 후에 수술 전 없던 복시가 발생한 이유로 수술 전에는 부종 때문에 복시가 나타나지 않았을 뿐 시간이 경과해서 부종이 빠지면 복시가 나타났을 가능성이 많았을 것이라 판단된다. 또한 transconjunctival 접근으로 수술 시 좀 더 넓은 시야 확보를 위해 하사근을 부착부위로부터 분리시키고 수술 종료 시 하사근을 골막에 다시 부착시키는데 이 과정에서 하사근의 기능이 떨어졌을 가능성이 있겠다. 안구함몰이 수술 후 오히려 더 심하게 측정되었는데 수술 전에는 안구함몰 검사 측정시 기준이 되는 외측 안와연(lateral orbit rim)이 관골 골절로 같이 함몰된 상태였기 때문에 수술 전 안구함몰 검사는 의미가 없다.
저자들이 시행한 수술법은 안와의 내벽부터 하벽에 이르는 광범위한 골절 환자에서 좋은 수술 결과를 보여주었고 7개월까지의 추적 관찰 기간 동안 임상적으로 의미 있는 안구함몰이나 복시가 생기지 않았다. 이에 본 수술 방법이 앞으로 이와 같은 광범위한 안와 골절을 치료하는 데 있어 큰 도움을 줄 수 있을 것으로 판단하였기에 보고하는 바이다.

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