교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   알레르기비염은 그 감작 항원 및 노출 시기에 따라 계절성, 통년성, 직업성 등으로 분류된다. 통년성 알레르기비염은 주로 실내 항원에 의한 경우가 많으며 집먼지 진드기, 곰팡이, 벌레(특히 바퀴벌레), 애완동물의 분비물 등이 그 원인이다. 계절성 알레르기비염은 주로 실외 항원으로 많은 수의 화분이나 곰팡이 등이 그 원인이다. 직업성 알레르기비염은 실험실 동물 항원, 곡물, 나무 먼지, 화학물질 등 작업장에서 발생하는 물질에 의하여 알레르기 반응 또는 비알레르기 반응을 통하여 비염의 증상이 나타나게 된다.¹⁾ 이러한 분류 체계는 원인 항원에 대한 분류로 치료적 관점에서 볼 때 통년성 증상과 계절성 증상으로 구분하는 것이 힘들다. 몇몇 계절성 항원은 통년성 증상을 나타내고, 몇몇 통년성 항원은 특이 기간 또는 계절 동안만 증상을 나타내는 경우가 많다. 게다가 많은 수의 환자들은 여러 계절성 항원, 통년성 항원에 중복 감작되어있는 경우가 많다. 이와 같은 차이를 고려하여 2001년 WHO(World Health Organization)에서는 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) workshop report를 통해 알레르기비염의 새로운 분류법을 제시하였다. 이에 따르면 알레르기비염 증상의 지속 기간이 1주일에 4일 이내 또는 1년에 4주 이하의 경우 "간헐성", 증상 지속 기간이 1주일에 4일 초과하며 동시에 1년에 4주를 초과하는 경우 "지속성"으로 나누었다. 증상의 중증도 및 삶의 질에 미치는 영향에 따라 정상 수면이 가능하며, 일상 활동, 여가 활동에 장애를 받지 않고, 학업 및 직장 생활이 정상적으로 가능하며, 다른 힘든 증상이 없는 경우 "경증"으로 분류하였고, 수면 장애, 일상 활동과 여가 활동의 장애, 학업·직장 생활의 장애, 견디기 힘든 증상 중 한 가지 이상 호소하는 경우 "중등-중증"으로 분류하였다.²⁾ 9개의 국가에서 ARIA의 새로운 분류에 따라 후향적으로 조사해 본 바, 간헐성 알레르기비염 환자는 20% 미만이었으며, 지속성 비염은 80%이었다. 경증 알레르기비염은 25~30%에 불과했으나, 중등-중증 알레르기비염 환자는 60~70%에 이르렀다.³⁾ 하지만 국내에서는 새로운 분류법에 의한 알레르기비염의 분포에 대한 조사가 없었다. 이에 저자들은 기존의 분류법과 새 분류법에 따른 알레르기비염의 분포의 변화를 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법

대  상
   비폐색, 수양성 비루, 재채기 등의 증상을 주소로 2002년 1월부터 2003년 8월까지 본과를 방문한 환자들을 대상으로 하였다. 알레르기비염에 합당한 병력과 신체 검사에서 부종성 비점막, 수양성 비루가 관찰되며, 집먼지(house dust), 집먼지 진드기(Dermatophagoides farinae), 바퀴벌레(cockroach), 곰팡이(Aspergillus, Candida) 등 5종의 단자 검사용 시약(Torii, Tokyo, Japan)을 이용한 알레르기 피부반응검사에서 발적 또는 팽진의 크기가 히스타민 대조액과 같거나 200% 이하인 경우를 3+로 기준하였고, 그 이상의 반응을 보이는 경우 양성으로 판정하였다. 또한 환자의 혈청을 화학발광검사(The MAST-CLA^® Allergen-specific IgE assay, Hitachi, Tokyo, Japan)를 이용하여 35종의 흡인성 항원 및 음식물 항원에 대한 혈청내 항원특이항체검사(multiple allergen simultaneous test)를 시행 특이적 면역글로불린 E의 농도에 따른 화학발광도에 따라 0부터 4까지의 등급(0：non-detectable, 1/0：very low, 1+：low, 2+：moderate, 3+：high, 4+：very high)에서 2+ 이상의 결과를 보인 경우를 알레르기비염으로 진단하였고, 양성 소견을 보인 502명의 알레르기비염 환자를 대상으로 하였다. 비용종, 부비동염 및 지속적 일측 비폐색을 호소하는 비중격 만곡증 환자는 대상에서 제외하였다. 

방  법
   항원의 종류에 따라 계절성 항원 감작군과 통년성 항원 감작군 및 중복 감작군으로 구분하였다. 이들에게서 증상의 이환 기간 및 중등도에 대한 병력 조사를 재시행 또는 후향적 의무기록 조사를 통하여 ARIA 알레르기비염 분류 기준에 따라 경증 지속성, 중등-중증 지속성, 경증 간헐성, 중등-중증 간헐성으로 재분류하여 기존의 항원의 종류에 따른 분류법과 ARIA 기준에 따른 분류를 비교하였다. 동시에 비염의 임상적 증상에 따라 재채기, 콧물군과 코막힘군으로 나누어 그에 따른 분포를 살펴보았다. 

결     과

   502명의 알레르기비염 환자 중 알레르기 피부반응검사 및 혈청내 특이항체검사에서 양성으로 보고된 항원 중 통년성 항원에만 감작된 환자는 326명(64.9%), 계절성 항원에 만 감작된 환자는 63명(12.5%), 중복 감작된 환자는 113명(22.5%)이었다(Fig. 1). 집먼지 진드기(Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus 순)가 가장 많이 검출되었으며, 집먼지, 바퀴벌레 순으로 검출되었다. 계절성 항원은 쑥(mugwort), 자작나무(birch alder mix), 돼지풀(ragweed), 우산잔디(bermuda grass), 개암나무(hazlenut) 순으로 검출되었다(Table 1). 새로운 ARIA 분류법으로 경증 지속성 환자는 82명(16.3%), 중등-중증 지속성 환자는 161명(32.1%), 경증 간헐성 환자는 159명(31.7%), 중등-중증 간헐성 환자는 100명(19.9%)이었다(Fig. 2). 
   이전의 통년성 항원 감작군 326명은 새로운 ARIA 분류법에 의하면 경증 지속성 57명(17.5%), 중등-중증 지속성 106명(32.5%), 경증 간헐성 103명(31.6%), 중등-중증 간헐성 60명(18.4%)이었다(Fig. 3). 계절성 항원 감작군 63명은 경증 지속성 6명(9.5%), 중등-중증 지속성 17명(27.0%), 경증 간헐성 23명(36.5%), 중등-중증 간헐성 17명(27.0%)이었다(Fig. 3). 계절성 항원 감작군에서 증상 지속성으로 분류된 환자는 자작나무(birch alder mix), 오라새(orch), 참나무(oak), 명아주과풀(russn thistle), 호밀풀(rye), 돼지풀(ragweed), 미역취(goldenrod) 순으로 감작 항원을 보였다(Table 2). 통년성과 계절성 항원에 중복 감작된 환자 113명은 경증 지속성 19명(16.8%), 중등-중증 지속성 38명(33.6%), 경증 간헐성 33명(29.2%), 중등-중증 간헐성 23명(20.4%)으로 지속성과 간헐성이 각각 50.4%와 49.6%로 비슷하였다(Fig. 3). 
   임상 증상에 따른 분류상 재채기, 콧물군은 292명(58.2%), 코막힘군은 210명(41.8%)였으며, 이중 재채기, 콧물군은 ARIA 새분류법 상 지속성 경증 54명(18.5%), 지속성 중등증-중증 82명(28.1%), 간헐성 경증 94명(32.2%), 간헐성 중등증-중증 62명(21.2%)이었으며, 코막힘군은 각각 28명(13.3%), 79명(37.6%), 65명(31.0%), 38명(18.1%)의 분포를 보였다(Fig. 4).

고     찰

   알레르기비염은 특인 항원에 노출 후 면역글로불린 E에 의하여 발생하는 비 점막의 염증 반응으로 수양성 비루, 비폐색, 비소양감, 재채기 등이 주요 증상으로 나타나는 질환이다.⁴⁾⁵⁾ 알레르기비염은 전체 인구의 10~30%의 높은 유병률을 보이고 있으며, 환경 오염 등에 의하여 그 유병률은 점차 증가하는 추세이다.⁶⁾ 
   알레르기비염과 천식은 면역학적으로 호산구, T세포, 비반세포의 침윤과 그에 따른 매개물, chemokine, cytokine과 국소, 전신적 면역글로불린 E 생성으로 인한 유사한 염증 반응 보이며, 역학적 임상적 증거 자료로 하나의 기도에 발생하는 하나의 질환이라고 최근 인식되고 있다.²⁾ 알레르기비염을 동반한 천식환자에서 알레르기비염의 치료는 천식 증상 해소에 도움을 주었으며, 결과적으로 입원 기간과 치료 비용을 줄여주었다.⁷⁾ 이러한 보고를 통하여 2001년 WHO는 ARIA 모임에서 알레르기비염의 새로운 분류 방법과 치료 방향을 제시하였다. 
   ARIA 지침서에 따르면 알레르기비염을 증상의 지속 기간에 따라 "간헐성"과 "지속성"으로 나누었으며, 증상의 중증도 및 삶의 질에 미치는 영향에 따라 "경증"과 "중등증-중증"으로 분류하였다.²⁾ 
   비염의 증상이 몇 개월에 걸쳐 여러 계절적 항원에 감작되면 통년성 증상이 나타날 수 있고, 역으로 통년성 항원에 감작된 환자는 연중 몇 주만 증상을 나타낼 수 있다. 그리고 다중 감작을 가진 대부분의 환자는 1년 내내 증상을 나타내며, 마지막으로 특정 지역의 계절적 항원이 다른 지역에서는 통년적으로 유행할 수 있으며 그 반대의 경우도 나타날 수 있다. Demoly 등의 보고에 의하면 프랑스에서 6,500명의 알레르기비염 환자를 대상으로 새로운 ARIA 분류 체계를 적용한 결과, 3,026명의 계절성 알레르기비염 환자 중 43.7%가 지속성으로 분류되었으며 3,507명의 통년성 알레르기비염 환자 중 44.6%가 간헐성으로 분류되었다.⁸⁾ 총 502명의 알레르기비염 환자를 대상으로 시행한 본 연구에서도 63명의 계절성 알레르기비염 환자 중 23명(36.5%)이 지속성으로 분류되었으며, 326명의 통년성 알레르기비염 환자 중 163명(50%)가 간헐성으로 분류되었다.
   기존의 분류법에 비해 ARIA의 분류법은 환자의 증상을 직접적으로 반영하는 것으로 환자의 상태 파악 및 그에 따른 단계적 치료 방침 결정에 이전의 분류법보다 적합하다. 또한 대다수의 알레르기비염 환자는 통년성 증상을 나타내지만 증상의 정도는 심한 편이 아니어서 일상 생활에 큰 지장을 받지 않는 경우가 많다. 하지만 꽃가루 계절 동안에는 이러한 환자들의 증상이 악화되는 경우가 있다.⁹⁾ 그러므로 알레르기비염은 항원에 의해 분류되기 보다는 증상의 악화 또는 치료에 대한 반응에 따라 한 그룹에서 다른 그룹으로 계속 재분류되어져야 한다. ARIA 제시안을 통하여 많은 임상가들은 알레르기비염에 관한 개념을 재정립하고, 알레르기비염의 조절을 통한 삶의 질 향상, 상-하부 기도에 관한 평가 및 단계적 치료를 통한 알레르기비염의 적절한 치료와 유병률의 감소를 목표로 하게 되었다.²⁾⁹⁾
   임상적 증상으로 알레르기비염을 분류한 방법 중 주증상에 따라 '재채기·콧물군'과 '코막힘군'으로 나눈 방법이 있다.¹⁰⁾ 기존의 보고에 의하면 재채기·콧물군은 주로 꽃가루 항원에 감작된 경우가 많아 계절성 증상의 악화를 보이는 경우가 많고, 코막힘군은 통년성 항원에 감작된 경우가 많아 지속적인 증상을 나타내는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 하지만 본 연구에서는 ARIA 분류법에 의한 경우 재채기·콧물군은 46.6%가 지속성, 53.4%가 간헐성 증상을 보였으며, 코막힘군은 50.9%가 지속성, 49.1%가 간헐성 증상을 보임으로 증상 지속 기간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 알레르기비염의 증상에 대한 대증적 치료도 중요하지만, 증상 지속 기간이 증상의 종류에 따라 큰 차이는 없으므로 반드시 환자의 증상 지속 기간을 유념하고, 이에 맞는 치료를 시행해야 함을 대변한다.
   알레르기비염의 치료에서 가장 먼저 고려해야 할 사항은 증상과 그로 인한 생활의 장애를 판단하고 적합한 분류를 시행, 적절한 치료법을 결정하는 것이다. 치료 과정 중 증상의 변화에 따라 재분류를 시행 후 단계적인 치료를 시행하여야 한다. 이러한 모든 치료 과정의 기초에는 원인 항원의 회피 치료가 가능한 시행되어야 한다. 간헐성 환자에서는 경구 또는 국소 항히스타민제를 가장 먼저 사용하며, 짧은 기간 동안(10일 이내) 비강내 혈관수축제를 사용할 수 있다. 증상의 중등도에 따라 국소 스테로이드의 사용도 가능하다. 지속성 알레르기비염의 경우 유지 치료가 중요하며, 추가적으로 치료 시작 2~4주 후 환자의 상태에 대한 재평가가 필요하다. 경증의 경우 경구 또는 국소 항히스타민제와 국소 스테로이드 제제를 같이 사용하며, 증상의 개선이 없거나 악화시 중등도-중증 환자에 준하여 치료 단계를 높인다. 중등-중증 지속성 환자에서는 먼저 국소 스테로이드 제제 치료 실패의 원인을 먼저 찾는다. 첫 번째로 환자가 치료 방침에 충실히 따르지 않았는지, 두 번째로 사용 용량이나 방법을 잘못 알고 있는지, 세 번째로 비폐색이 심하여 제제가 충분히 비강내로 들어가지 않는지, 네 번째로 비용종, 부비동염, 비중격만곡증 등 다른 비강내 병인이 있는지, 다섯 번째로 지속적으로 높은 농도의 항원에 노출되는지, 여섯 번째로 진단이 잘못되었는지를 확인하여야 한다. 약물 치료를 통하여 증상의 개선이 있을 경우 지속성 경증으로 재분류, 재치료를 시행한다. 
   알레르기비염은 완치가 힘들고, 증상의 개선을 치료로 간과할 수 있으며, 치료의 평가가 정확하지 않다는 점에서 상기의 단계적인 치료법만으로 충분한 질병의 조절이 불가능하다.¹²⁾ 실제로 481명의 알레르기비염 환자를 대상으로 시행한 연구에서 106명(22.0%)의 환자들은 알레르기비염이 치료가 되지 않고 있다고 생각하는 것으로 밝혀졌다. 또한 231명(48.0%)의 환자들은 치료약의 부작용에 대한 걱정으로 충분한 약물 치료를 시행하는 데 어려움이 있다고 밝혀졌다.¹²⁾ 이러한 연구로 비추어 보아 상당수의 알레르기비염 환자들은 효과적인 치료 및 질병의 조절을 받지 못하고 있는 것을 알 수 있으며, 증상에 부합하는 새로운 분류를 적용하는 것은 약물 치료 외에 환자 교육에도 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다. 

결     론

   알레르기비염 환자의 다수는 계절성 항원과 통년성 항원에 대해 다중 감작을 보이고 있고, 증상의 지속 기간이 감작 항원의 종류와 일치하지 않는 경우가 많다. 따라서 기존의 알레르기 비염의 분류 체계로 통년성 증상군과 계절성 증상군을 엄격히 분류하기는 어렵다. ARIA의 분류법에 따른 알레르기비염의 분류는 환자의 상태를 직접적으로 반영하는 것으로 기존에 의한 것과 비교하여 상이한 분포를 보였다. 알레르기비염은 환자가 가지는 알레르기 증상의 중증도와 유병 기간에 따라 단계적인 치료가 필요하므로 ARIA에서 제시하는 알레르기비염의 분류 체계는 기존의 분류 체계 보다 임상에서 유용하게 사용될 수 있음을 알 수 있었다.

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