교신저자：정진혁, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   모균증은 진균류에 의한 기회감염으로 그 빈도는 드물지만 일단 발병 시 급속히 진행하여 치명적이며 사망에까지 이를 수 있는 심각한 질환이다.¹⁾²⁾³⁾ 모균증은 빠른 진단과 치료가 예후에 결정적인 영향을 미치며, 특히 수술적 치료를 요구할 경우, 대뇌 및 안와뿐만 아니라 경구개의 침범을 조기에 파악하여 치료의 목표로 삼아야 한다.
저자들은 급성 골수성 백혈병으로 면역이 감소된 환자에서 비강 내에 발생한 모균증의 경구개 침범을 확인하고, 경구개 절제술을 통하여 성공적으로 모균증을 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   급성 골수성 백혈병으로 항암치료를 받고 있는 23세 여자 환자로 협진 3일 전에 발생한 비폐색, 비출혈 및 비부 통증 및 동통을 주소로 이비인후과에 협진 의뢰되었다. 환자는 급성 골수성 백혈병, M4로 진단 받은 후, 항암 화학 요법으로 4개월간 치료를 받고 있던 중, 백혈구 감소증을 동반한 발열 및 호흡곤란 등이 있어 중환자실 치료를 시작 후, 패혈증, 범발성 혈관내 응고증, 급성 신부전, 폐렴 등으로 치료 받았으며, 약 10일 간의 치료 후 의식 및 전신 상태가 호전되어 일반 병동으로 전원되었다. 전원된 수일 후부터 상기 주소를 호소하여, 이비인후과에 협진 의뢰되었다. 이외에 과거력 및 가족력 상에서 특이 사항은 없었다. 환자는 신체검사에서 비경 검사상 검은색의 가피가 좌측 비강 내부 및 하비갑개를 덮고 있었고, 비중격을 천공시키고 우측 비강 내로 침범해 있었다(Fig. 1). 안과 및 신경학적 검사에서는 특이 소견은 보이지 않았다. 협진 당시 이미 부비동 자기공명영상을 촬영하였으며, 비강 내에 신호 소실을 보이는 병변이 관찰되고 있었으며, 비중격 및 좌, 우측 하비갑개의 침범이 의심되었다. 특징적인 비강 소견으로 비내모균증 의심하에 조직검사를 시행하였으며, 다음날 조직검사를 확인 후, 당일 바로 국소 마취하에 비강에 대한 응급수술을 시행하였다. 내시경하에 비강 내의 검은 가피로 덮여 있던 병변을 제거하자 커다란 비중격 천공이 관찰되었고, 좌측 하비갑개 전절제, 우측 하비갑개 부분절제, 비중격 천공 주위 절제, 비강 저부 점막 절제 등을 충분한 변연을 확보하여 시행하였다. 비강내 수술 중 경구개의 비강측의 점막은 침범되었으나 점막 제거 후 골파괴는 관찰되지 않았으나, 수술 도중에 우연히 발견한 구강내 경구개 점막에서 약 0.5×0.5 cm의 골파괴 소견이나 융기 등의 소견은 없이 황색의 작은 미란성 병변이 발견되어 생검을 시행하였다. 환자는 중환자실에서 폐렴에 대하여 이미 amphotericin B를 10 mg/day 로 투여하고 있었으며, 조직검사상 모균증을 확인 후, 증량하기 시작하여 80 mg/day(약 1.5 mg/kg)까지 투여하였다. 이후 경구개의 미란성 병변의 조직검사 결과에서도 모균증으로 확인되었으며, 충분한 amphotericin B의 투여에도 불구하고 경구개의 병변이 점점 커졌으므로, 경구개 골파괴의 정도를 확인하기 위하여 부비동 전산화단층촬영을 시행하였다. 이전 비강내 수술로 인한 비강 내의 결손이 관찰되고 있었으며, 경구개의 일부 골파괴 소견이 관찰되고 있었다(Fig. 2). 1차 수술 13일 후, 전신 마취하에 2차 수술로 경구개를 절제하고, 비강에 대한 2차 괴사조직 제거를 시행하였다(Fig. 3). 경구개의 결손에 대하여는 치과에 의뢰하여 임시 폐쇄 보철(temporary obturator)을 착용하였으며, 술후 9일째, 수술에 대하여 특별한 부작용 없이 다시 혈액종양 내과로 전과 되었다. 2차 수술 후 amphotericin B는 80 mg/day로 3주간 유지 후 서서히 감량하여, 총 사용량 3.5 g까지 사용 후 중단하였다. 술후 1개월마다 외래 통원 관찰 중으로 9개월째 외래에서 시행한 비내시경 검사 및 구강 검사에서, 재발 및 잔류의 소견은 보이지 않는 상태이다(Fig. 4).

고     찰

   비두부형 모균증은 매우 치명적인 진균에 의한 기회감염으로, 비강에서 감염되어 발생한 모균증은 주변 침범부위에 따라 치명적인 비-안와-대뇌형(rhino-orbito-cerebral)과 다소 예후가 좋은 비부비동형(sinonasal)으로 나뉜다.³⁾
   모균증은 일반적으로 잘 조절이 되지 않는 당뇨병 환자에서 많이 발생하나, 백혈병, 임파종, 급, 만성 신부전, 장기이식 및 단백 결핍성 영양 실조증(kwashiokor), 그리고 후천성면역결핍증 등의 면역결핍 환자에게서도 증가하고 있는 추세이다.⁴⁾ 혈액 종양 환자에서 항암치료나 조혈모세포 이식 후 백혈구 감소증 상태에서 진균 감염이 잘 발생할 수 있으며, 모균증은 국균증과 칸디다 감염에 이어 세 번째로 많은 진균 감염으로 알려져 있다.⁵⁾ 또한, 모균증은 백혈구 감소증과 관련 있다고 알려져 있다.⁶⁾ 본 증례에서도 백혈병 환자로 4개월간 항암치료를 받던 도중 백혈구감소증이 발생하였고, 이후 모균증에 이환되었다.
   전형적인 임상 양상은 당뇨 환자에서 안면통, 비폐색, 안면 및 안검 부종, 발열이며,⁷⁾ 더 진행되면서 안면부 및 안와부의 봉와직염, 안검하수, 안구돌출, 안근마비 등의 안증상과, 안면신경마비, 그리고 두개내 진행으로 의식소실에 이를 수 있으며, 이 경우 매우 예후가 좋지 않다.⁸⁾ 이러한 증상들은 수일에 걸쳐서 진행되며, 수 시간 내에 급속히 진행할 수 있다. 비내 모균증은 구강 및 경구개를 침범할 수 있으며, 이 경우에도 구개에 특징적인 검은 가피가 관찰될 수 있으며, 구개의 궤양이나 천공이 생기는 경우는 드물고 매우 나중에 나타나게 된다.⁹⁾ 따라서 모균증이 의심될 경우 구강 및 구개 역시 철저한 이학적 검사를 시행하여야 한다. 임상 증상이나 징후만으로, 모균증의 구개 침범이나, 구개 병변에 일차로 발생한 모균증을 감별하기 어려우며, 구개에 궤양을 일으킬 수 있는 다른 질환, 즉 육아종성 괴사, Wegener씨 육아종증, 삼차 매독, 결핵 등의 염증성 질환, 그리고 드물지만 임파종이나, 편평상피암, 그리고 소타액선암 등의 악성 질환 등과의 감별이 필요하며, 이에는 조직검사가 필수적이다.⁹⁾ 본 증례에서는 구개 병변의 진단이 약간 늦었는데 증상이 없고 비교적 늦게 발생하였고 일반적인 모균증에서 발견되는 검은색 가피가 아닌 황색 궤양이었으며, 비강 수술 시 비강측 저부의 골파괴 소견이 없었으며, 자기공명영상이 촬영된 상태에서 전산화단층촬영으로 골파괴의 여부 및 정도를 확인하지 않았기 때문이다. 따라서 구개 및 구강 모균증의 경우 전형적인 검은색 가피가 아니라도 조직 검사가 필수적이며, 안구 및 뇌 침범 여부를 알기 위해 자기공명영상 촬영을 하였더라도 골파괴 정도를 알기 위하여 전산화단층촬영이 필수적일 것으로 생각된다. 일반적으로 모균증에서는 전산화단층촬영으로 부비동 침범의 확인 및 경구개를 포함한 골 파괴, 미란 등의 소견을 확인할 수 있으며,¹⁰⁾ 자기공명영상은 안구 침범이나 해면정맥동 혈전, 뇌경색등 혈관 및 중추신경계 침범을 조기 발견하는 데 도움이 된다.¹¹⁾
   진단은 임상적으로 의심된 환자에서 조직 검사로 모균증을 확인한다. 원인균은 조직학적으로 곰팡이의 특징을 가지며, 두꺼운 벽에 넓은 리본 모양의 균사를 가지며, 중격이 없고, 분지는 잘되지 않으나, 분지가 있는 경우 90°각도를 보이는 것이 특징이다.¹⁾ 
   모균증의 치료 원칙은 기저 질환 및 소인의 조절, 수술적 괴사조직 제거술과 amphotericin B의 항진균제 치료를 기본으로 하며, 빠른 치료가 예후에 아주 중요하다. 본 증례의 경우 빠른 조직 검사와 더불어 전신 마취를 견디기 어려운 상황의 환자에서 응급으로 빠른 비강내 괴사 조직을 국소 마취로 제거하여 안구나 뇌 침범을 방지하였고, 이후 전신 마취를 준비하여 경구개 절제술을 시행하였으며, 이때 비강내 수술 부위에 대한 2차 탐색 수술(second look operation)을 시행하였다. 보통 모균증의 경우 1차 수술로 완전히 제거되지 않은 병변의 경우 2차 탐색 수술을 하는 것이 보고되고 있다.¹²⁾ 경구개를 침범함 모균증을 수술적 치료로 성공적으로 치료하였음이 보고되고 있으며, 병변의 침범 정도 및 범위에 따라 단순한 경구개 절제술에서 하악골절제술까지 고려해야 한다.^8)13)14)
   모균증의 예후는 전체적으로 약 50%의 치사율을 가지는 것으로 보고되고 있으나, 치료방법의 발전에 따라 점차 감소하고 있는 것으로 보인다. Blitzer 등은 나이, 성별, 좌우 등은 생존이나 치사율과는 연관이 없으며, 기저질환도 중요하여, 전신 질환이 없는 경우는 75%의 생존율을 보이나, 당뇨에서는 60%, 그리고 혈액종양 질환 들에서는 20%의 생존율을 보이고, 치료에 있어서 괴사조직 제거술을 시행했는지, amphotericin B를 사용했는지의 여부가 생존율에 영향을 미친다고 하였다.²⁾ 예후에 중요한 요인으로 특히 중추신경 침범과 안구 침범이 중요하다. 안와 침범이나 뇌 침범이 없는 것으로 확인된 비부비동형은 예후가 비교적 좋으며, 이 또한 수술적 치료와 amphotericin B가 필수적이다. 본 증례에서는 비록 혈액종양 질환 환자이지만, 빠른 괴사조직 제거술과 amphotericin B 투여를 시행하였고, 안와 및 뇌침범이 없었으므로 예후는 좋을 것으로 사료된다.
   경구개를 침범한 비내 모균증을 비강내 수술 및 경구개 절제술을 통하여 병소를 완전히 제거함으로써 성공적으로 치료하였고, 현재까지 약 9개월간 추적 관찰하였으나 잔류 및 재발의 소견은 보이지 않고 있으며, 비강내 모균증의 경우 안와 및 뇌 침범 여부와 더불어 경구개 및 구강 침범도 관심을 가져야 하며, 침범이 있는 경우 경구개에 대한 수술은 필수적일 것으로 사료된다.

1. Ferguson BJ. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:349-65.

2. Blitzer A, Lawson W, Meyers BR, Biller HF. Patient survival factors in paranasal sinus mucormycosis. Laryngoscope 1980;90:635-48.

3. Peterson KL, Wang M, Canalis RF, Abemayor E. Rhinocerebral mucormycosis: Evolution of the disease and treatment options. Laryngoscope 1997;107:855-62.

4. Jeon EJ, Park YJ, Park YS, Jeong IS. Two cases of rhino-orbitocerebral mucormycosis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44:666-70.

5. Raj P, Vella EJ, Bickerton RC. Successful treatment of rhinocerebral mucormycosis by a combination of aggressive surgical debridement and the use of systemic liposomal amphotericin B and local therapy with nebulized amphotericin- a case report. J Laryngol Otol 1998;112;367-70.

6. Pagano L, Offidani M, Fianchi L, Nosari A, Candoni A, Piccardi M, et al. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004;89:207-14.

7. Bethge WA, Schmalzing M, Stuhler G, Schumacher U, Krober SM, Horger M, et al. Mucormycoses in patients with hematologic malignancies: An emerging fungal infection. Haematologica 2005;90 Suppl: ECR22.

8. Ali S, Ahmad I. Mucormycosis causing palatal necrosis and orbital apex syndrome. J Coll Physicians Surg Pak 2005;15:182-3.

9. Vessely MB, Zitsch RP 3rd, Estrem SA, Renner G. Atypical presentations of mucormycosis in the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:573-7.

10. Kyrmizakis DE, Doxas PG, Hajiioannou JK, Papadakis CE. Palate ulcer due to mucormycosis. J Laryngol Otol 2002;116:146-7.

11. Lee KC, Hong SJ, Kim TH, Kang IG. A case of rhino-orbito-cerebral mucormycosis. J Rhinol 2003;10:49-52.

12. Jiang RS, Hsu CY. Endoscopic sinus surgery for rhinocerebral mucormycosis. Am J Rhinol 1999;13:105-9.

13. Yousem DM, Galetta SL, Gusnard DA, Goldberg HI. MR findings in rhinocerebral mucormycosis. J Comput Assist Tomogr 1989;13:878-82.

14. Moraru RA, Grossman ME. Palatal necrosis in an AIDS patient: A case of mucormycosis. Cutis 2000;66:15-8.