교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비호지킨 림프종은 림프절과 림프조직에서 발생하는 악성종양으로 림프절 외에서는 두경부 영역이 복부 다음으로 호발하는 부위이다.¹⁾ 두경부 영역에서는 Waldeyer’s ring에서 가장 호발하며,²⁾ 비강 및 부비동에 발생한 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 특히 동양인에서는 T세포 혹은 NK세포 림프종이 흔히 발생하고, B세포 림프종은 매우 드물며,^3,4) 접형동에 발생한 B세포 림프종의 국내 보고는 아직 없다. 저자들은 최근 접형동에서 발생하여 해면정맥동과 중두개저를 침범한 B세포 림프종 1예를 감마나이프와 복합항암화학요법을 통하여 성공적으로 치험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   69세 남자 환자가 내원 1개월 전 좌측 상악대구치 발치 후 시작된 좌측 안면통 및 두통을 주소로 본원 구강외과에 방문 후 특이소견이 없어 이비인후과로 의뢰되었다. 통증의 양상은 간헐적인 전두부와 협골부위의 둔통이었고, 과거력에서 고혈압으로 경구약물을 복용하고 있는 것 외에 특이소견은 없었으며 체중감소, 발열, 야간발한 등의 전신소견도 없었다.
   비내시경소견에서 특이소견은 관찰되지 않았으며, 부비동전산화단층촬영에서 좌측 상악동과 접형동에 점막비후 양상의 혼탁양상이 관찰되어 가벼운 부비동염으로 생각되었으나(Fig. 1), 통증의 양상이 검사소견과 일치하지 않아 신경과로 의뢰되었다. 신경과에서는 좌측 삼차신경분포 부위(안신경과 상악신경)에 감각저하 소견이 있어 두부 자기공명영상 촬영을 권유하였으나 환자가 거부하여 삼차신경통 치료만 시행하였다. 약 3개월 후 갑자기 좌측 안검하수 및 좌안 외측 주시운동 장애가 있어 시행한 자기공명 T1, T2영상에서 저신호를 보이며 gadolinium으로 조영한 자기공명영상에서 조영증가가 잘되는 좌측 접형동의 종양이 관찰되었다. 종양은 좌측 내경동맥을 둘러싸고 해면정맥동과 중두개저로 침범되어 있어(Fig. 2), 신경외과 내원 후 조직검사를 위해 이비인후과로 의뢰되었다.
   술전 안과적 검사에서 좌안의 안검하수 및 내사시를 보였으며 내사시의 양은 크림스키검사로 50프리즘 디옵터 이상이었다. 안구운동검사에서 좌안의 외직근의 운동장애가 관찰되었으며, 양안 교정시력은 우안 0.9, 좌안 0.5로 측정되었다. 복시검사에서 주시점 부근 및 우하방으로 50°정도의 범위에서 복시를 호소하였다.
   부비동내시경수술 시 좌측 상악동과 전사골동에서는 특별한 소견이 관찰되지 않았으나 후사골동의 Onodi cell의 외측면을 따라 쉽게 부서지는 종양이 있었고 접형동 내에는 일부 황색을 띠는 붉은 종물로 가득 차 있어 조직검사와 함께 미세분쇄기(microdebrider)로 종양을 일부분 제거하니 종양은 접형동의 외측벽, 하벽, 상벽 모두에 침윤한 양상을 보였다(Fig. 3). 수술 중 시행한 동결절편검사는 원형 소세포 종양(small round cell tumor)으로 나왔으며, 그 후 조직검사 결과는 광학 현미경 소견에서 증가된 세포분열의 양상을 보이는 비교적 풍부한 세포질과 불규칙하게 분열된 핵을 가진 대세포가 두드러지게 관찰되었으며, B세포 표지자인 단클론성 항체 CD 20을 사용한 면역조직화학적 염색에서는 강한 양성을 보였으나, CD3, CD56, EBV, CK에는 음성을 보여 미만성 큰 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)으로 최종 진단되었다(Fig. 4A and B). 전신 전이 유무 및 병기 결정을 위해 시행한 복부 및 흉부 전산화단층촬영에서 특이소견 없었고, 골수 흡인 천자 검사, 유전자 변이 유무 판단을 위한 염색체 검사에서도 정상소견을 보였다.
   해면정맥동과 좌측 중두개저로 침범한 종양의 부피를 감소시키기 위해 감마나이프(Leksell gamma knife, B-type, Elekta, Sweden)를 이용하여 17 Gy를 50% isodose line에 조사하는 방사선수술을 우선 시행하였고, 이후에 6차례의 R-CHOP(rituximab, cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) 복합항암화학요법 치료를 실시하였다.
   항암치료 종결 5개월에 실시한 안과 검사에서 좌안의 안검하수와 내사시는 호전되어 관찰되지 않았고, 10프리즘 디옵터의 경한 좌안 하사시만 관찰되었다. 안구운동검사에서 좌안의 외직근의 운동장애는 소실되었으며, 양안 교정시력은 우안 0.8, 좌안 0.7로 측정되었고 복시검사에서 복시를 호소하는 영역의 범위는 1/3정도로 감소되어 우하방 25°에서 50°사이에 한정되어 나타났다. 항암치료 종결 7개월 후 시행한 두부 자기공명영상에서 종양의 완전 관해가 관찰되었으며(Fig. 5), 현재 치료 종결 후 8개월까지 국소 재발 징후나 전신 전이 소견 없이 추적 관찰 중이다.

고     찰

   악성 림프종이 림프절외 림프조직에 발생하는 경우 주로 비호지킨 림프종이며, 비강 및 부비동에 발생하는 비호지킨 림프종은 아시아, 아프리카에서 주로 발생한다.³⁾ 동양인에서는 대부분 T세포 혹은 NK세포 림프종이며, 비강 내에서 흔히 발생하고, 호발 연령도 낮은 것으로 보고되고 있다.^4,5,6) B세포 림프종의 경우 비강 및 부비동에서는 발생 빈도도 매우 낮고, 대부분 서양인에서 나타나는 것으로 보고되고 있으며, 접형동에서 발생한 경우는 국내에서 보고된 예가 없다.^4,5,6)
   비·부비동에 발생한 경우에 임상 증상은 비특이적이나 주로 비폐색, 비출혈, 비루, 안면부종, 치성통증, 시력장애 등의 증상이 나타날 수 있다.⁷⁾ 본 증례와 같이 접형동에 발생하는 경우는 인접해 있는 해면정맥동에 침범하여 동안신경(oculomotor nerve), 외전신경(abducens nerve), 삼차신경(trigeminal nerve)의 마비를 야기하기 때문에 두통, 복시, 삼차신경통이 주 증상으로 나타날 수 있고,⁸⁾ 더욱 진행하면 중추신경계 증상이나 B 증상도 나타나며, 이 같은 증상이 있을 시에는 예후가 좋지 않음을 시사한다.⁹⁾ 하지만 증상 발현의 순서나 양상이 다양할 수 있고, 비특이적 증상과 이학적 소견을 보이기 때문에 조기 진단이 힘들고, 초기 치료 시에도 단순 부비동염이나 비염으로 오인되어 치료가 지연되기 때문에 종양이 다른 조직으로 침습하여 좋지 못한 결과를 초래하기도 한다.⁶⁾ 비강 및 부비동에 생기는 림프종의 전형적인 방사선학적 소견은 부비동 외벽의 골파괴가 두드러지게 나타나고 국소 침윤이 심한 부피가 큰 종물의 형태로 관찰되지만,¹⁰⁾ 병변의 초기에는 전산화단층촬영만으로 염증성 질환과 종양과의 감별진단이 힘들 수도 있으므로 의심되는 경우에는 자기공명영상촬영으로 종양과 점막비후를 감별하고, 주변 조직과 종양과의 관계를 분명히 구분하여, 필요한 경우에는 조직생검으로 조기에 진단하는 것이 중요하다.^5,8) 본 증례에서도 발병 초기에는 주 증상이 안면통 및 두통뿐이었고, 전산화단층촬영에서 나타난 접형동의 점막비후 양상의 소견만 관찰되어 단순 부비동염으로 오인되었다. 하지만 통증의 양상이 삼차신경통으로 발전하고, 서서히 안검하수 및 외측 주시운동 장애가 나타났기 때문에 접형동의 종양이 의심되어 자기공명영상 촬영을 통한 병변의 확인이 가능하였다.
   치료는 병기, 조직학적 분류 및 악성도를 고려하여 방사선치료, 항암약물요법 또는 복합항암화학요법과 국소방사선치료를 병행요법으로 사용한다. 병기가 2기 이상이거나 병기가 1기라도 크기가 큰 경우에는 복합항암화학요법과 국소방사선치료를 병행요법으로 사용하는 경우 좋은 효과를 나타내며,^1,11) 수술은 진단을 위해 제한된 경우에만 사용되나 절개생검 보다는 완전절제를 시행해야 한다는 주장도 있다.¹²⁾ 비·부비동에 발생한 미만성 큰 B세포 림프종의 경우 복합항암화학요법만으로도 높은 치료율을 보이지만, 병기에 따라서 국소방사선치료를 병행하면 치료 효과를 높일 수 있다. 특히 병변이 중추신경계로 침범하여 신경학적인 결손이 나타나거나 크기 증가로 인한 압박효과가 나타나서 즉각적인 치료를 요하는 경우에 감마나이프수술을 시행하면 주변 정상조직의 손상을 최소화하면서 종양의 크기를 빠른 속도로 감소시킬 수 있으며, 일반적인 치료법에 반응하지 않거나 협조가 잘 되지 않는 환자에서도 도움을 줄 수 있다.^13,14) 감마나이프수술은 두개내에 위치한 병변에 이온화방사선(ionizing radiation)을 매우 정교하게 전달하면서도 주위 조직으로는 최소한의 영향을 주는 치료 방법으로,¹³⁾ 일반적인 방사선치료를 시행하는 경우 시신경과 같은 주변 구조물이 손상 받아 생길 수 있는 시력 소실과 같은 부작용도 피할 수 있다. 하지만 감마나이프수술만을 치료 방법으로 사용한 경우에는 국소 재발(local recurrence)의 위험성이 높고 아직 장기간의 추적 관찰 결과가 보고되지 않고 있기 때문에, 감마나이프수술은 두개내로 침범한 림프종에서 단독 치료로 적용되기에는 적당하지 않다.^13,15) 본 증례에서는 좌측 해면 정맥동으로 침범한 종양이 좌측 시력장애와 좌측 안구운동장애, 안검하수 등의 신경학적 증상을 유발하였고, 종양으로 인해서 안면통과 두통이 지속적으로 발생하였기 때문에 림프종으로 진단된 후 복합항암화학요법치료를 시행하기 전에 우선 감마나이프수술을 시행하였다. 감마나이프수술 이후에 종양의 크기는 빠른 속도로 감소하여 환자는 신경학적 증상이나 통증이 많이 완화되었고, 이후에 병행하여 시행한 복합항암화학요법으로 완전 관해를 보였다.
   비강 및 부비동에 발생한 림프종의 예후는 5년 생존율이 52% 정도로, 림프절에서 발생하는 비슷한 조직학적 분화도와 비슷한 임상적 병기를 가지는 림프종보다 예후가 좋으며, 생존율과 연관되는 가장 중요한 예후인자는 임상적 병기, 조직학적 분화도 및 환자의 나이라고 하였다.¹¹⁾
   비강 및 부비동, 특히 접형동에 발생하는 림프종은 증상과 신체검사 소견이 비특이적이라 진단이 쉽지 않지만, 두통, 복시나 삼차신경통 같은 증상을 호소하거나 방사선학적 검사에서 의심스러운 병변이 관찰되는 경우, 림프종의 가능성을 생각하여 내시경하 조직생검으로 조기에 진단하는 것이 중요하며, 일단 병리조직학적 진단과 임상적 병기가 확인된 경우에는 복합항암화학요법, 국소방사선치료 등을 적절히 선택하여 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다. 또한 병변이 중추 신경계로 침범한 경우는 감마나이프수술 등을 시행함으로써 치료율을 높이고, 환자의 삶의 질 향상을 꾀할 수 있을 것으로 생각된다.

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