교신저자：김성희, 701-600 대구광역시 동구 신암4동 576-31  대구파티마병원 이비인후과
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서     론

   의학적 영상기법이 발전하고 암 환자의 생존이 연장되면서 측두골 전이암이 진단되는 경우는 점차 늘어나고 있으나^1,2) 실제 유병률은 아직도 정확히 알려지지 않고 있다. 한 부검연구에서는 212명의 암 환자에서 조직학적으로 측두골에 암이 전이된 경우가 22%이며, 선암종이 가장 흔한 병리조직학적 형태라고 보고하였다.³⁾ 원발 부위로는 유방, 폐, 신장, 위장관, 전립선, 후두 및 갑상선 등이 흔하고 특히 유방암이 20~25%의 빈도로 가장 흔한 것으로 보고되고 있다.^{3,4,5,6,7,8,9)} 혈행성 전이가 가장 흔하며^4,5,6) 이러한 전이는 주로 병의 진행 말기에 나타나기 때문에 이과적인 기능장애를 보일 정도로 병변이 커지기 전에는 대부분 증상이 없고 이에 따라 측두골 전이암의 조기 진단이 쉽지 않다.⁷⁾ 진단 당시 대부분 범발성 전이양상을 나타내고 환자의 전신상태가 나쁘기에 다른 증상에 비하여 비교적 심각하지 않은 이과적 증상들은 간과되기 쉽다.⁵⁾ 이에 따라 측두골 전이암은 실제 진단되는 경우보다 훨씬 높은 이환율을 보일 것으로 생각되고³⁾ 실제 국내의 보고로도 간암에 의한 측두골 전이암 1예의 보고가 유일하였다.¹⁰⁾ 저자들은 안면신경마비 증상을 암과 연관된 유일한 증상으로 보인 폐에서 전이된 측두골의 선암종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   73세 여자 환자로 3일 전 재발한 좌측의 안면신경마비와 동측의 악화되는 이루와 경한 이통을 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 오래전부터 양측 만성 중이염을 앓아 평소 다니던 개인 의원에서 이루를 치료하고 있었다. 3개월 전 좌측의 안면신경마비로 타과에서 Bell 마비 진단하에 수일간 prednisolone 치료 시행 후 2개월에 걸쳐 서서히 안면신경마비가 완전 회복된 과거력이 있었으며, 흡연력은 없었다. 
   이학적 검사 상 환자는 외관상 비교적 건강해보였으며 House-Brackmann Grade Ⅴ의 좌측 안면신경마비가 관찰되었다. 양측 고막은 중심성 천공과 좌측 중이점막에 소량의 장액성 이루의 소견이 있었으나 혈성이나 농성이루 소견은 관찰되지 않았으며 외이도는 정상 소견을 보이고 있었다.
   Prednisolone을 45 mg/day로 투여하기 시작하여 5주에 걸쳐 서서히 감량하였으며 경구 항생제를 병용 투여하였다. 8주 후 이루는 호전되었으나 안면신경마비는 지속되었으며(Fig. 1) 환자는 전신 쇠약감과 악화되는 이통을 호소하였고 외관상 만성 병적상태를 보이기 시작했다. 이학적 검사 상 좌측 외이도 후벽의 발적 및 부종 소견이 관찰되어(Fig. 2), 외이도 후벽 조직 생검, 이루의 세균 배양 검사 및 측두골 전산화단층촬영을 시행하였다. 
   순음 청력 검사 상 양측 혼합성 난청으로 4분법에 의한 평균청력이 우측은 중등고도(기도역치는 60 dB, 기도-골도 차는 40 dB), 좌측은 고도난청(기도역치는 95 dB, 기도-골도 차는 50 dB)이었다. 안면신경의 신경전도검사 상 좌측의 90% 변성 소견을 보였다. 
   측두골 전산화단층촬영 상 측두골의 유양피질골, 중두개와 및 후두개와 피질골의 골 용해성 병변이 정상 변연 범위를 넘어서는 팽창성 골병변이 관찰되었다. 외이도벽의 연조직 비후가 관찰되었으며, 중이강과 유양동내 연조직 음영이 관찰되었으나, 내이의 otic capsule은 보존되었다(Fig. 3). 세균 배양 검사 상 Stenotrophomonas maltophilia와 Candida albicans가 동정되었으며, 외이도 후벽 조직 생검 상 전이성 선암종이었다(Fig. 4). 
   측두골의 전이성 선암종으로 진단 하에 원발 부위 진단 및 치료계획을 위하여 입원하였고 이때 시행한 흉부 단순 방사선 촬영상 폐의 우하엽에 종괴 음영이 관찰되었다. 7년 전 고열과 동반된 폐렴으로 치료 당시 흉부 전산화단층촬영 상 폐 우하엽에 종괴가 발견되었으나 추적 관찰되지 않았었다. 새로 시행한 흉부 전산화단층촬영 상 7년 전과 비교하여 크기의 변화는 없었으나(Fig. 5), 전산화단층촬영 유도 하 조직 생검 상 선암종으로 진단되었다. 
   폐에서 전이된 측두골의 전이성 선암종으로 진단 후 환자의 전신상태가 급격히 악화되었다. 애성과 연하곤란으로 경구음식섭취가 불가능하였으며 이학적 검사 상 좌측 성대마비, 구개수의 좌측 편위의 뇌신경마비 소견이 관찰되었다. 환자는 통증 완화 및 대증적 치료 1개월만에 호흡곤란으로 사망하였다. 

고     찰

   측두골의 전이암의 경우 매우 진행한 예에서도 증상이 없는 경우가 가장 흔하지만,²⁾ 증상이 있는 경우 청력소실이 가장 흔하다.^3,6,7,8) 그 외에 안면신경마비, 이개주위 부종, 이통, 이루, 이명, 어지러움증 등 다양한 증상이 동반될 수 있으며,^2,4) 이는 유양돌기염에서 흔히 나타나는 증상들이다.^2,11) 청력소실의 양상은 전음성 및 감각신경성 난청이 모두 발생할 수 있다. 전음성 난청은 주로 이관기능부전에 이차적으로 속발하는 삼출성 중이염과 종양의 고막, 중이 점막 및 이소골을 침범함에 따라 발생하며 감각신경성 난청은 종양의 내이도 압박에 따른 청신경 섬유의 파괴, 골 이낭의 파괴 및 내이 침범 등으로 발생한다.¹²⁾ 본 증례의 경우 악화하는 청력소실을 호소하였으나, 양측에 기존의 만성 중이염이 있었고 검사를 통해 진행여부를 확인할 수 없어 암종의 전이로 인한 청력소실을 조기에 진단하기가 어려웠다. 본 예에서는 측두골 전산화단층촬영 상 외이도 협착과 중이강 내 연부조직 음영이 관찰되어 아마도 전음성 난청을 초래하였을 것으로 생각된다.
   Maddox는 측두골의 전이성 암종 예의 34%에서 안면신경마비가 발생한다고 하였으며, 이통, 이개주위 부종 및 안면신경마비를 측두골 전이 암종의 3대 징후로 보고하였다.¹¹⁾ Schuknecht 등⁵⁾도 50%의 높은 안면신경마비를 보고하였으나, Gloria-Cruz 등³⁾의 부검연구에서는 15%의 비교적 적은 빈도를 보고하기도 하였다. 이는 측두골 전이암의 경우 실제 이환된 경우보다 진단이 되지 않은 경우에 의한 것과 안면신경마비의 경우 다른 이과적 증상에 비하여 적극적으로 진단을 시도한 것이 이유일 것으로 생각된다. 재발성 안면마비는 종양의 경우 17%에서 나타난다고 하며, Bell 마비에서도 12%에서 보고된다.¹³⁾ 본 증례는 원발부의 증상이 전혀 없었으며, 재발성 안면신경마비가 폐의 선암종의 첫 증상으로 나타난 드문 증례로, 이비인후과 내원당시 재발하는 안면신경마비와 이통이 주된 증상이었다.
   측두골 전이암의 치료방침은 보존적이어야 하며, 환자의 응급한 필요에 따라 근본적 치료를 시행하여야 한다.¹⁾ 치료는 수술, 방사선치료 및 항암치료의 세 가지 방법들이 다양하게 적용된다. 치료 시에 반드시 고려해야 할 사항들로는 원발암의 특징과 양상, 측두골 및 기타 장기로의 전이 정도, 효과적인 치료방법의 적용여부 및 환자의 전신상태이다. 그렇지만, 전이성 병변의 경우 수술이 적용되는 경우는 드물다.²⁾ 본 증례의 경우, 측두골 전이암 진단 이후 뇌신경마비라는 두개저 침범의 증상이 나타났고 이후 환자의 전신상태가 급격히 악화되어 적극적인 검사나 치료를 시도해보지 못하였다. 
   측두골 전이암의 경우 흔한 질환은 아니지만, 암의 초기 증상으로 안면신경마비 및 이과적 증상이 발현할 수 있다. 암으로 사망한 환자의 20% 이상에서 측두골의 전이가 관찰된다는³⁾ 점을 고려한다면, 전이성 암종을 유양돌기염의 감별진단으로 반드시 고려하고 조기에 진단하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

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