교신저자：장진순, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
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서     론

   회전식 흡입기(microdebrider)를 이용한 아데노이드 절제술은 기존의 큐렛(adenoid curette)이나 펀치(punch)를 이용한 것보다 안전성 및 정확성에 있어 더욱 우수하다는 것이 이미 Koltai,^1,2) Rodriguez,³⁾ Stanislaw,⁴⁾ Heras⁵⁾ 등이 최근 발표한 논문에서 입증되었다. 여기에 내시경을 혼합하면 간접 후두경(indirect laryngeal mirror)보다 더 향상된 시야 및 보다 우수한 해부학적인 방향 감각을 제공한다. 하지만 아데노이드 증식의 형태는 모든 환자에서 똑같지 않아 증식의 위치와 모양에 따라 그에 적합한 내시경과 회전식 흡입기의 조합을 필요로 한다. 아데노이드는 0° 내시경으로 비강을 통해 관찰할 때(Fig. 1A)와 70° 내시경으로 구강을 통해 관찰할 때(Fig. 1B) 서로 다르게 보이기 때문에 그 위치와 모양에 따라 한 방향만으로는 정확한 파악이 불가능하다. 이는 내시경의 각도로 인한 착시 때문이기도 하나 주로 아데노이드의 위치와 형상(configuration) 때문이다. 그러므로 아데노이드 증식의 형태에 따라 적합한 내시경과 회전식 흡입기의 조합을 통해서만 보다 정확한 수술을 할 수 있다. 즉, 아데노이드의 위치에 따라 0° 또는 70°의 두 가지 내시경과 곧고(straight) 만곡된(curved) 두 종류의 회전식 흡입기를 이용하여 네 가지 조합을 만들어 아데노이드 절제술을 2000년 이후 현재까지 시행해오고 있다. 본 연구는 아데노이드의 다양한 증식 형태에 적합한 내시경과 회전식 흡입기의 조합 형태를 알아보고 6년간의 임상 경험의 결과를 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년 1월부터 2006년 2월까지 본원에서 내시경과 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술을 시행 받은 환자 중 의무기록지 검토와 수술 시 촬영한 비디오 동영상을 이용하여 추적 관찰이 가능한 191명의 환자를 대상으로 가장 이상적인 내시경과 회전식 흡입기의 조합을 분석하였다. 수술 방법은 기존의 Rose position하에 10 Fr 넬라톤 카테터(Nelaton's catheter) 2개를 각각 양측 비강으로 삽입하여 구강을 통해 나오도록 한 후 목젖과 연구개를 견인하면서 카테터의 양끝을 켈리 클램프(Kelly clamp)로 고정시켜 아데노이드의 가시화(visualization)를 극대화시킨 후 McGiver 개구기(mouth gag)를 사용하여 개구시킨 다음 환자의 우측에서 시행하였다.

결     과

   본원에서 내시경과 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술을 시행 받은 환자 가운데 추적 조사한 191명 중 남녀 비는 1.9：1이었으며 평균 연령은 7.8세(1~24세)였다. 191명 중 이전에 아데노이드 수술을 시행 받은 경험이 있는 환자는 6명이었고 아데노이드 재수술을 시행 받은 환자는 모두 남아였으며 평균 연령은 9.6세(4~15세)였다. 임상 양상은 처음 아데노이드 수술을 시행 받은 경우 코골이(88%), 구강호흡(75%), 비루(25%) 등을 호소하였고 이학적 검사상 만성 비후성 비염(33%), 비중격 만곡증(21%) 등이 있었으며, 부비동 단순촬영 소견상 경한 점막골막 비후(mucoperiosteal thickening)가 보이기도 하였고(33%), 아데노이드 코인두 비율(A/N ratio)은 0.40~1.00범위였다. 아데노이드 재수술을 시행 받은 경우는 가장 많이 호소하는 증상이 구강호흡이었고 처음 수술부터 재수술하기까지의 평균 시간은 26.3개월이었으며 재수술하기 전 평균 1.7개월을 항히스타민제 또는 항생제로 보존적 치료를 받아왔다. 처음 수술 후 다시 재수술을 유발한 요인으로는 알러지성 비염, 상기도 감염, 부비동염 등이 있었다.
   두 가지 각도를 달리한 내시경을 통해 본 아데노이드는 여러가지 형태를 띠고 있었으며 저자들이 자체적으로 구분해 보았다. 첫 번째는 넓은 기저를 가진 형태(Broad based)이고(Fig. 2A), 두 번째는 인두오목 위쪽에 위치한 형태(High in the pharyngeal recess)이며(Fig. 2B), 세 번째는 이소엽 형태(Bilobulated)이고(Fig. 2C) 네 번째는 비인강을 거의 막고 있는 형태(Near-total obstructing)였다(Fig. 2D). 비인강을 거의 막고 있는 형태는 구강을 통한 70° 내시경으로 관찰 시 비중격과 후비공(choanae)을 통하여 비갑개(turbinate)가 보이는지의 유무를 가지고 넓은 기저를 가진 형태와 구분을 하였다. 처음 아데노이드 수술을 시행 받은 경우 넓은 기저를 가진 형태가 대부분이었고 인두오목 위쪽에 위치한 형태는 8예, 이소엽의 형태는 5예, 비인강을 거의 막고 있는 형태는 9예가 있었다. 또한 넓은 기저를 가진 형태 중에서 일부가 팽창된(protruded) 형태도 있었다. 아데노이드 재수술을 받은 환자의 경우 6예 모두 잔류 아데노이드 조직이 인두오목 위쪽에서 관찰되었다. 그러므로, 수술 방식은 비강 유도(Transnasal 0° endoscopic guided, TN)와 구강 유도(Transoral 70° endoscopic guided, TO)를 비강을 통한 아데노이드 절제술(Transnasal adenoidectomy using straight microdebrider tip, TN)과 구강을 통한 아데노이드 절제술(Transoral adenoidectomy using curved microdebrider tip, TO)을 환자 아데노이드의 위치와 모양에 따라 차별화하여 적절한 조합을 이루어 시행하였다. 즉, TNTN(Transnasal Transnasal, 경비강 0° 내시경 유도하 경비강 곧은 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술, Fig. 3A)은 후비공 근처에 위치한 아데노이드 제거 시 이용할 수 있으나 전비공의 크기 및 환자의 연령에 따라 제한이 있어 거의 이용되지는 않았고, TNTO(Transnasal Transoral, 경비강 0° 내시경 유도하 경구강 만곡한 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술, Fig. 3B) 및 TOTN(Transoral Transnasal, 경구강 70° 내시경 유도하 경비강 곧은 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술, Fig. 3C)은 인두 오목 위쪽의 아데노이드 제거 시 사용되었다. 특히 TOTN은 직경이 작은(3 mm) 곧은 회전식 흡입기를 사용하므로 환자의 전비공의 크기에 대한 제한이 적었다. 가장 많은 형태인 넓은 기저를 갖는 단순 아데노이드 증식은 TOTO(Transoral Transoral, 경구강 70° 내시경 유도하 경구강 만곡한 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술, Fig. 3D)를 많이 이용하였으며 다루기 가장 용이하다는 장점이 있어 가장 일반적으로 사용되었다.
   전체 191예 중 TNTN으로 시작한 경우는 6예였고 이중 5예에서는 TNTN만을 시행하였으며, 1명은 TNTN에서 TOTN으로 전환하였다(Fig. 4).
   전체 191예 중 TNTO로 시작한 경우는 107예였고 이중 7예는 TNTO만을 시행하였고, 76예는 TNTO에서 TOTO로 전환하였으며, TNTO에서 TOTO 후 TOTN으로 전환한 경우는 17예였고, TNTO로 시작해 4가지 조합을 모두 이용한 경우도 1예 있었다. 3예는 TNTO로 시작하여 TOTN으로 전환하였으며, 3예는 TNTO로 시작하여 TOTN으로 전환 후 TOTO로 전환하였다(Fig. 4).
   전체 191예 중 TOTN으로 시작한 경우는 6예였고 이중 4예는 TOTN만을 시행하였으며, 1예는 TOTN에서 TOTO로 전환하였고, 1예는 TOTN, TNTO, TOTO 순서로 시행되었다(Fig. 4).
   전체 191예 중 TOTO로 시작한 경우는 72예였고 이중 52예는 TOTO만을 시행하였으며, 3예는 TOTO 후 TNTN으로 전환하였고, 7예는 TOTO 후 TNTO로 전환하였으며, 8예는 TOTO 후 TOTN으로 전환하였고, TOTO 후 TNTO 후 TOTN이 1예에서 시행되었다. TOTO로 시작하여 TNTN을 제외하고 나머지 조합을 여러 번씩 이용한 경우도 1예 있었다(Fig. 4).
   아데노이드를 재수술하였던 경우에서는 Figs. 5 and 6에서 볼 수 있듯이 불완전한 아데노이드 절제가 아데노이드 재수술의 주요 원인이었다. 아데노이드 재수술을 시행한 6예 모두에서 내시경 소견상 인두 오목 위쪽으로 아데노이드가 잔존함이 관찰되었으며 비강을 통한 내시경 검사에서 잘 나타났다. 이를 증명하듯 Fig. 6A에서 비강을 통한 관찰 시 인두오목 위쪽에 위치한 아데노이드의 겐티아나 바이올렛(Gentian violet)으로 채색된 부위가 Rose position으로 구강을 통하여 아데노이드를 보았을 때(Fig. 6B) 관찰할 수 없음을 확인하였다.

고     찰

   내시경 유도하의 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술(Endoscopic guided power-assisted adenoidectomy)은 기존의 큐렛이나 펀치를 이용한 아데노이드 절제술이나 간접 후두경 유도하의 아데노이드 절제술보다 더욱 안전하고 정밀하며 정확하다.^{1,2,3,4,5,6,7)} 1997년 Yanagisawa 등⁸⁾이 TNTN을 처음 소개하였는데 이는 당시 큐렛이나 펀치를 이용하거나 간접 후두경 유도하의 수술보다 더 완벽하게 아데노이드를 절제할 수 있으며 더 좋은 수술 시야를 확보할 수 있는 방법이었으며 이후 1998년 Linvatec사에서 malleable microdebrider, Medtronic Xomed사와 Smith & Nephew사에서 만곡한 회전식 흡입기(Adenoid shaver blade)가 출시되면서 보다 다양한 수술 조합을 이용할 수 있게 되었다. 즉, 비강을 통한 아데노이드 절제 방법 뿐 아니라 구강을 통한 아데노이드 절제 방법을 구사할 수 있게 됨에 따라 비강 및 구강을 통한 유도와 함께 네 가지 조합의 수술 방법이 가능하게 되었다. 비강을 통한 0° 내시경을 이용한 유도(Fig. 1A)는 코인두의 입체적인 구조를 보는데 뛰어나지만 전비공 및 비강의 크기 관계상 대부분 직경 2.7 mm의 소아용 내시경을 사용하여야하므로 시야가 좁아져 시야를 확대하면서 수술을 하여야 하고, 3~4세 이전의 소아에서는 사용에 장애가 있다. 비강을 통하여 곧은 회전식 흡입기와 함께 아데노이드 절제술을 시행할 경우 좁은 시야로 인해 사소한 비점막 손상을 일으킬 수 있고 후에 유착(synechia)과 같은 합병증도 발생할 수 있으며, 안개(fog)와 출혈로 인해 시야를 가리게 되어 시간 소모가 많은 단점이 있다. 반면 구강을 통해 70° 내시경을 이용한 유도(Fig. 1B)는 코인두의 입체적인 구조를 보는데 비강을 통한 0° 내시경을 이용한 유도 보다 불리하나 다루기 편하며 비점막 손상을 일으키지 않는 장점이 있다. 저자들은 Rose position하에 환자의 어깨 뒤로 베개(pillow)를 받치고 두경부를 신전(extension) 시킨 자세에서 수술을 시행하였기 때문에 구강 유도는 90° 내시경을 사용하는 것보다 구강을 통해 70° 내시경을 사용하는 것이 더 좋은 수술 시야를 얻을 수 있음을 알 수 있었다.
   즉, TNTN(Fig. 3A)은 사용하기에 환자의 나이 또는 전비공의 크기 제한과 함께 여러 단점과 불편함이 따르고, TNTO(Fig. 3B)는 코인두의 입체적인 구조를 보는 것과 환자의 나이 제한 없이 사용하기 편한 장점이 있으며, TOTN(Fig. 3C)은 TOTO 방법으로는 닿지 않는 인두오목 위쪽의 아데노이드를 제거하는 데 효과적이고 만곡한 회전식 흡입기의 경사각이 아데노이드의 경사각과 맞지 않아 아데노이드 제거가 힘들 때도 유용하게 쓰인다. 또한 귀인두관융기(torus tubarius)와 아데노이드가 유착된 경우에서도 TOTN은 유용하고 비강 유도로 파악하기 어려운 귀인두관융기 주위의 아데노이드 증식의 경우 효과적인 제거를 할 수 있었다. 그리고 직경이 3 mm인 곧은 회전식 흡입기를 사용하므로 직경이 4 mm인 성인에서 사용하는 회전식 흡입기보다 비강을 통한 접근이 용이하여 소아뿐 아니라 성인에서도 유용하게 쓰여질 수 있다. 그러나 인두의 입체적 구조를 보는데는 불리하며 TOTN만으로 수술 시행 시 완전한 아데노이드 절제술을 보장하지 못한다. TOTO(Fig. 3D)는 가장 편하며 가장 효율적인 방법으로 가장 많이 쓰이는 방식이다. 본원에서 시행한 수술 시간을 보면 TNTN만 시행한 경우 평균 621초, TNTO만 시행한 경우 평균 543초, TOTN만 시행한 경우 평균 502초가 걸렸으나 TOTO만 시행한 경우 평균 429초가 걸렸다.
   그리고 TNTO만을 사용하여 효과적인 아데노이드 절제술을 시행할 수 있었다는 보고가 있으나⁹⁾ 이러한 경우에서는 귀인두관융기 주위 아데노이드 제거가 힘든 단점이 있다.
   따라서 환자의 나이나 아데노이드 증식 형태가 다양하므로 맞춤 형태의 조합(customizing)을 잘 이용해야만 보다 완벽한 아데노이드 절제술을 시행할 수 있다. 저자들이 가장 많이 시행한 조합은 TNTO 후 TOTO를 시행하는 방식이었다(191예 중 76예). 하지만 환자의 전비공이 작거나 나이가 너무 어린 경우 비강을 통한 내시경적 접근이 힘들 수 있으며 이러한 경우 TOTN 방법이 유용하게 적용될 수 있다. 저자들이 경험한 바로는 TNTO, TOTO, TOTN으로 조합하여 수술하는 것이 가장 이상적일 것이라 생각한다. 처음 TNTO 방법으로 인두오목 위쪽과 후비공 주위에 위치한 아데노이드 조직을 제거하고 다음으로 TOTO 방법으로 비인두에 위치한 아데노이드 조직을 제거하며 마지막으로 TOTN 방법으로 귀인두관융기 주위 아데노이드 조직 및 만곡한 회전식 흡입기가 닿지 않는 부분을 제거하는 방법이다.
   본 연구에서 처음 아데노이드 수술시 내시경과 회전식 흡입기 등을 사용한 것이 아니라 큐렛이나 펀치를 사용하여 시행함으로써 비인두의 아데노이드만 제거된 모습이 재수술을 받은 모든 환아에서 공통적으로 나타남을 알 수 있었다. 이는 대개 수술 시야가 보이지 않는 상태에서 수술이 진행되며 또한 아데노이드 큐렛이나 펀치가 Rose position에서 인두오목 위쪽의 아데노이드 조직에는 도달이 불가능하기 때문이다.
   이전에 수술을 시행 받은 환자 중 불완전한 아데노이드 절제, 특히 인두오목(pharyngeal recess)보다 높이 위치한 후비공 주위 아데노이드 또는 이소엽 형태로 위쪽에 아데노이드가 존재하는 경우 이를 완전히 제거하는 데에는 TOTN이 가장 효과적인 방법이었다.
   아데노이드 절제 깊이의 정도는 경구강 70° 내시경을 통한 관찰 시 귀인두관융기와 비인두의 천장(roof)이 직각으로 만나는 수준이 가장 완벽하게 아데노이드가 제거된 것임을 Fig. 7A and B를 통해 잘 알 수 있다.

결     론

   내시경 유도하 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술(Endoscopic guided power-assisted adenoidectomy)은 내시경과 회전식 흡입기의 적절한 조합으로 이루어져야 하고 특히 환자의 나이 또는 전비공의 크기와 아데노이드 증식의 형태와 위치가 내시경과 회전식 흡입기의 조합 선택 시 중요하다. 저자들이 생각하는 이상적인 조합은 TNTO(Fig. 3B), TOTO(Fig. 3D), TOTN(Fig. 3C) 순으로 수술을 진행하는 것이다.
   불완전한 아데노이드 절제술, 특히 인두오목 위로 잔류되어 있는 아데노이드 조직이 아데노이드 재수술의 주요 원인이고, 아데노이드 증식과 연관되어 지속적인 증상을 보이는 환자에게 있어 비강을 통한 내시경적 검사를 실시하여 잔존한 아데노이드가 있는지 확인하고 그 환자에게 가장 적절한 내시경과 회전식 흡입기의 조합을 통해 수술을 시행해야 할 것이다.

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