교신저자：박홍주, 143-701 서울 광진구 화양동 1번지 143-914  건국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2030-7663 · 전송：(02) 2030-7749 · E-mail：hpark@kuh.ac.kr

서     론

   현훈을 호소하는 환자에서 일반인과 비교하여 편두통이 빈번하며, 편두통이 있는 환자에서 현훈이 일반인보다 더 빈번하다는 것이 보고되어 현훈과 편두통의 연관성이 높음이 보고되었으며,^1,2,3) 편두통성 현훈은 어지럼의 흔한 원인 질환 중 하나로 생각된다.^3,4) 그러나, 편두통성 현훈은 아직까지 명확한 질환으로서 확립되지 않았고, 편두통이나 메니에르병과 같이 증상을 근거로 진단한다. 현재까지 편두통성 현훈의 명확한 진단 기준은 없으나 Neuhauser 등⁵⁾이 발표한 진단 기준이 비교적 널리 받아들여지고 있다.
   따라서, 본 연구에서는 편두통과 현훈과 동시에 발생하고 현훈의 다른 원인이 확인되지 않은 환자에서 임상 양상, 전정 기능 검사소견 및 예방적 약물 치료의 효과에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   본 연구는 2005년 8월부터 2006년 8월까지 본원 이비인후과에 어지럼을 주소로 방문한 환자 중 Neuhauser 등⁵⁾에 의한 진단 기준을 이용하여 명백한(definite) 편두통성 현훈으로 진단되는 환자 중 편두통과 현훈의 연관성을 엄격히 하기 위하여 현훈이 편두통과 동시에 발생하는 환자를 대상으로 하였다. 총 26명의 대상 환자 중 여자는 19명(73%), 남자는 7명(27%)이었으며, 연령은 10~72세(평균 45세)였다. 
   본 연구에서의 편두통성 현훈의 진단 기준으로는 1) 재발성 현훈, 2) IHS 진단 기준(Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2004)에 따른 편두통이 현훈과 두 번 이상 동반, 3) 이학적 검사, 안구운동검사, 청력검사, 전정기능검사, 혈액검사(FTA-ABS, 갑상선 기능검사, 혈중 지방질 검사, 혈구 검사 포함) EKG, 영상 검사를 통하여 다른 원인이 확인되지 않을 때 편두통성 현훈으로 진단하였다.

방  법
   모든 검사는 동일한 검사자(이비인후과 전문의)에 의해 검사되었다. 현훈, 편두통 및 기타 증상의 발생 시기, 동반 유무, 종류, 정도 등에 대한 병력 청취를 시행하였다. 이학적 검사는 고막의 관찰, 자발 안진의 유무, 두부충동검사(head thrust test), Dix-Hallpike 검사, 자세유지검사(Romberg 검사)를 검사하였다. 자세유지검사에서 정상 소견을 보일 경우 탄댐자세유지(tandem Romberg)검사를 시행하였다. 순음청력검사와 전정기능검사를 시행하였으며, 전정기능검사는 자발 안진, 주시유발안진, 두위유발안진 및 단속운동검사, 시운동성안진검사, 시표추적검사 등의 안구 운동 검사를 시행하였고, 온도안진검사를 시행하였다. 
   현훈의 억제를 위해 급성기에는 적절한 용량의 diazepam을 사용하였으며, 현훈의 예방적 치료를 위해 편두통의 예방 약물로 알려진 flunarizine, amitriptyline, topiramate, propranolol을 사용하였다. 본 연구에서 약물의 선택은 일차적으로 flunarizine을 사용하였으며, 1주 간격으로 용량을 증량하며 2~3주간 복용하여도 증상의 호전이 없을 경우 이차적인 다른 약물을 선택하였다. 이차적인 약물의 선택은 각 약물의 예상되는 부작용과 환자의 병력을 고려하여 선택하였다. 초기에는 저용량에서 시작하여 점차 증량하여 일반적으로 1달에 걸쳐 최고 농도에 도달하도록 하였다. 증상의 발현 빈도에 따라 1~2주 간격으로 외래 관찰하며 용량을 증량하는 도중 충분한 치료 효과를 얻었을 경우에는 더 이상의 용량을 증량하지 않고 1개월 간격으로 관찰하였다. 예방적 약물 치료의 효과는 환자로 하여금 현훈의 빈도와 심한 정도를 종합하여 판단하게 하여, 호전이 없을 경우 0%, 완치되었을 경우 100% 호전된 것으로 판단하게 하였다. 환자가 외래를 방문할 때마다 이러한 어지럼증의 주관적 호전 정도를 확인하여 복용하던 약물의 증량 여부 및 다른 약물로의 교체 여부를 결정하였다. 다른 약물로의 교체는 특별한 부작용이 발생하지 않는 한 한가지 약물의 최고 용량을 1주 이상 복용 후에도 어지럼증의 주관적 호전 정도가 없을 경우 교체하였다. 최종 외래 진찰 시 예방 효과를 확인하였으며, 현훈의 소실(resolution), 현훈의 심한 정도가 75% 이상 호전(well controlled), 현훈의 호전이 75% 보다 적거나 없을 경우(poor control)로 분류하였다. 

결     과

현훈의 특징 및 동반된 증상(Table 1)
   20명(77%)의 환자에서 회전성의 현훈을 호소하였으며, 6명(23%)의 환자에서는 비회전성 현훈을 호소하였으며, 좌우로 몸이 움직이거나 위아래로 움직이는 증상은 5명(19%)이었으며, 1명에서는 몸이 옆으로 기울어지는 증상을 호소하였다. 현훈의 처음 발생 시기는 2주에서 40년 전으로 매우 다양하였으며, 현훈의 발생 빈도는 11명(42.5%)에서 매일 1회 이상 발생하였으며, 5명(19%)에서는 1주에 수회 발생하였고, 10명(38.5%)에서는 1달에 수회 발생하였다. 현훈의 지속 시간은 수 초부터 수 일에 이르기까지 매우 다양하였으며, 10명(38%)에서는 5분 이내, 8명(31%)에서는 60분 이내, 7명(27%)에서는 하루 이내, 1명(4%)에서는 수 일 동안 지속되는 양상을 보였다.
   7명에서 이명이나 이충만감이 현훈과 함께 발생하였으며, 5명(19%)의 환자에서는 양측 또는 일측의 이명이 동반되었으며, 3명의 환자에서도 양측 또는 일측의 이충만감이 동반되었고, 이 중 1명에서 양측 이명과 이충만감이 동시에 발생하였다.
   모든 환자에서 편두통이 현훈과 동반되었으며, 18명(69%)의 환자는 전조를 동반하지 않은 편두통을 호소하였으며, 7명(27%)은 시각적 증상(암점 5명 포함)이 동반되었으며, 2명에서는 손발이 저린 증상이 동반되었다. 동반되는 편두통성 증상은 광선과민성과 소음과민성으로 각각 13명(50%), 15명(58%)에서 동반되었다. 
   13명(50%)의 환자에서 먼저 현훈이 발생하고 수분에서 수 십분 후에 편두통이 이어서 발생하는 양상을 보였으며, 4명(15%)의 환자에서는 편두통이 현훈보다 먼저 발생하였다. 나머지에서는 거의 동시에 발생하거나 일정하지 않아 선행관계를 확인하기 힘들었다.
   편두통의 최초 발생 연령은 평균 38.6세(10~69세)였으며, 병력이 확인 가능한 환자 중 46%(11/24)에서는 편두통이 현훈의 최초 발생 시기보다 먼저 발생하였으며, 42%(10/24)에서는 현훈과 편두통이 비슷한 시기에 발생하였으며, 13%(3/24)에서는 현훈이 편두통보다 먼저 발생하였다. 7명(27%)에서 편두통의 가족력을 확인할 수 있었다.

이학적 검사 및 기능 검사 결과(Table 2)
   순음청력검사 상 2명에서 일측의 감각신경성 난청을 확인하였으나, 현훈과의 연관성을 찾기 힘들었다. 과거에 발생한 난청으로, 난청과 현훈과의 시간적 연관 관계는 없었으며, 현훈의 발생과 연계된 난청의 기복 또한 없었다.
   외래에서 검사한 이학적 검사 상 두부충격검사 상 4명에서 비정상적인 소견을 보였으며, 1명에서 주시유발안진이 관찰되었다. Dix-Hallpike 검사 상 1명에서 후반고리관에서 발생하는 양성발작성체위성현훈에 합당한 안구 운동과 증상을 보였으며 Epley운동으로 즉시 호전되었다. 정적인 자세유지검사(Romberg test) 결과 12명(46%)에서 비정상적인 결과를 보였으며, 4명에서는 눈을 감은 상태에서 정적인 자세유지검사 상 비정상적인 결과를 보였으며, 8명에서는 정적인 자세유지검사 상 정상적인 결과를 보였으나, 탄댐 자세유지검사에서는 비정상적인 결과를 보였다.
   전정기능검사는 외래에서 진찰 후 3일~1주일 이내에 이루어 졌으며, 7명의 환자에서는 자발 안진이 관찰되었지만 완서상 운동속도가 경미(1~2°/sec)하였다. 두위안진검사 상 1명에서 3°/sec의 안진을 보였다. 온도안진검사 결과 4명(15%)에서 비정상 소견을 보였다.
   8명(31%)에서 안구운동검사(ocular motor test)에서 이상 소견을 보였으며, 6명에서는 양쪽으로 향하는 단속운동의 잠복기 연장을 보였으나, 단속운동의 최대 속도나 정확도는 정상이었다. 1명은 양측 단속운동 잠복기의 연장뿐 아니라 추적운동검사에서도 단속운동성 추적운동을 보여 이득이 감소하였다. 이외에 1명에서는 양방향 추적운동검사에서만 단속운동성 추적운동 소견을 보여 이득의 감소를 보였다. 

약물에 대한 반응(Table 2)
   예방적 약물 치료 기간은 평균 9주(1~48주)였으며, 16명(62%)에서 현훈이 소실(resolution)되었으며, 6명(23%)에서는 현훈의 발생 빈도나 심한 정도가 현저히 감소(well controlled)하여 총 22명(85%)에서 약물에 의한 호전을 얻을 수 있었다. 15명에서는 flunarizine을 복용함으로써 예방 효과를 얻을 수 있었으며, 7명에서는 이차적 약물(amitriptyline 5례, topiramate 1례, propranolol 1례)을 통해 예방 효과를 얻을 수 있었다. 2명(8%)에서는 4주간의 약물(topiramate 1례, flunarizine 1례) 복용에도 불구하고 증상의 호전이 없었으며, 2명은 추적 관찰이 불가능하였다. 두통의 호전은 어지럼증의 호전과 동반되는 양상을 보였다. 

고     찰

   편두통성 현훈은 재발성 어지럼증의 흔한 원인이며 점차 많은 주목을 받고 있는 질환이다.^6,7) 어지럼을 주소로 내원한 환자 중 편두통을 앓는 비율이 정형외과 외래를 내원한 환자 중 편두통을 앓은 비율과 비교하여 약 1.6배 높다는 보고가 있고(38% vs 24%),⁵⁾ 편두통 환자의 경우 편두통을 앓지 않는 환자에 비교하여 두통이 없는 상태에서도 약 2.5배 자주 어지럼을 호소한다고 보고될 만큼 편두통과 어지럼은 의미 있는 연관성을 보인다.¹⁾ 편두통성 현훈은 편두통과 유사하게 남성보다 여성에서 더 많으며(1.5~5：1),^8,9) 본 연구에서도 비슷한 경향을 보였다.
   편두통성 현훈은 자발적인 회전성 어지럼이나 체위성 어지럼으로 나타나기도 하며, 주변이 움직이는 느낌을 호소하는 경우도 있으며, 움직일 경우 더 어지럽게 느끼는 경우가 많다. 발작 초기에는 자발적인 어지럼을 보이다 체위성 어지럼을 보이는 경우도 있다.^8,9) 일반적으로 어지럼의 발작 기간으로 원인 질환을 추정하는 데 많은 도움을 얻을 수 있으나, 편두통성 현훈의 경우 어지럼의 기간은 수초에서 수 일에 이르기까지 아주 다양하게 나타날 수 있어 어지럼을 호소하는 환자에 있어서 편두통성 현훈은 항상 고려하고 있어야 할 질환이다.^6,7,10) 10~30%에서 편두통의 전조 증상이라 말할 수 있는 5~60분 동안 지속하는 현훈을 보이며 이보다 짧은 현훈을 보이는 경우는 20~30%, 수 시간이나 수 일 동안 지속하는 경우는 20~50%로 아주 다양하다.^3,4,11) 본 연구에서도 현훈의 지속 시간은 수 초에서 수 시간에 이르는 등 다양하였으며, 대부분의 환자에서 편두통의 최초 발생 시기가 편두통성 현훈의 발생보다 선행하거나 동시에 발생하는 경향을 보였다. 
   편두통성 현훈의 병태 생리는 현재까지 밝혀지지 않았으며, 편두통의 병태 생리와 전정계와의 해부학적 및 기능적 연결에 의해 발생하는 것으로 추정되며, 신경전달물질의 분비, 혈관의 수축, 대뇌 피질이나 뇌간을 침범하는 신경 세포의 활동성의 이상(cortical spreading depression), 이온 채널의 유전적 이상, 뇌간의 신경핵의 이상 흥분 등에 의해 발생되는 것으로 추정된다.^11,12) 그러나, 현훈의 기전이 중추성 병변인지 말초성 병변인지에 대한 정확한 기전을 밝혀져 있지 않으며, 편두통성 현훈 환자에서 전정기능검사가 급성기에 실시되지 않기 때문에 결과도 대부분 비특이적 소견을 보인다. 온도안진검사 상 약 10~20%에서 일측의 기능저하를 보이고 약 10%에서 방향편위성을 보이는 비특이적인 양상을 보여 진단에 크게 도움이 되지 않으며, 뇌간이나 소뇌의 이상 소견을 보이지 않으며, 드물게 안구운동검사 상 이상 소견을 보일 수 있으나 중추성과 말초성 병변이 혼재되어 있는 경우가 많다.^4,11) 본 연구에서도 유사한 결과를 얻을 수 있었으며, 이학적 검사 상 직립자세유지의 어려움이 12명(46.2%)에서 관찰되었으나 병변의 위치를 확인하는 데는 도움이 되지 않는다. 
   본 연구에서 특이한 점으로는 안구운동검사 상 양측으로의 급속운동검사 상 잠복기가 연장되는 소견이 단독으로 관찰되는 경우가 많았으며, 이러한 소견은 안구운동검사 결과 상 비정상 소견을 보이는 8명 중 6명에서 관찰되었으며, 1명에서는 단속운동검사 상 잠복기가 연장되는 소견과 추적운동검사의 비정상 결과와 동반되었다. 단속운동의 개시(activation)는 전두엽안구운동야(frontal eye field)와 대뇌기저핵(basal ganglia)과 시상(thalamus)을 통해 연결되는 상구(superior colliculus)를 통해 연결되는 뇌간의 단속운동 유발 신경핵을 포함한 신경계를 통해 이루어진다. 단속운동은 이러한 신경계의 활성도가 역치를 넘길 때 발생되는 것으로 생각되며, 이때의 잠복기는 활성의 시작과 활성도의 증가 정도에 따라 결정된다.^13,14,15) 안구운동검사 상 비정상 소견은 편두통의 주요 병태생리가 발생하리라 생각되는 뇌간의 기능 이상을 시사할 수 있으나, 이러한 소견의 편두통성 현훈과의 원인적 인과관계는 확실하지 않다.^4,16)
   편두통성 현훈의 예방적 치료로는 편두통의 예방약물인 삼환계항불안제, 베타억제제, 칼슘통로억제제, 간질억제제 약물을 이용한 많은 보고가 있으며, 다양한 약물을 사용하여 69~82%의 환자에서 효과적임이 보고되었다.^{4,7,17,18,19,20)} 일반적으로 편두통 예방 약물의 예방 효과가 환자에 따라 다르기 때문에 한 가지 약물을 최대 용량으로 투여하였을 경우에도 효과가 없을 경우에는 다른 종류의 약물 치료가 시도되며, 여러 가지 약물의 편두통의 예방적인 약물의 선택은 각 약물의 부작용과 환자의 병력을 고려하여 선택한다.¹⁷⁾ 예를 들어 불면증이 있을 경우에는 amitriptyline, 고혈압이 있는 환자의 경우에는 항고혈압 약을 propranolol로의 변화를 유도하는 등의 방법을 사용할 수 있다. 본 연구에서는 상대적으로 금기증이 적은 flunarizine을 일차적인 약물로 선택하였으며, 효과가 없을 경우 약물의 부작용과 환자의 상태에 따라 amitriptyline, topiramate, propranolol을 투여하여 유사한 효과(85%)를 볼 수 있었다. 그러나, 본 연구를 포함한 기존의 보고들은 대조군과의 비교 없이 후향적으로 예방 효과를 확인한 연구로서, 약물의 예방 효과를 보다 정확히 확인하기 위해서는 대조군과의 비교를 통한 광범위한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한, 빈도나 심한 정도가 시간이 지남에 따라 변화하는 편두통성 현훈의 특성 상 예방 약물의 투여 전후의 충분한 관찰 기간, 치료 효과 확인 방법을 포함한 판단 기준이 필요하리라 생각된다.
   본 연구의 환자에서처럼 편두통과 현훈이 동시에 발생하는 경우 편두통성 현훈을 진단하는 데 어려움이 적지만, 두통이 없이 현훈 만이 발생하기도 하거나, 편두통이 없는 환자에서도 편두통과 연관된 현훈이 발생한다는 보고도 있다.^7,10) 편두통성 현훈은 빙빙 도는 듯한 회전성 현훈이 편두통보다 먼저 발생하거나, 편두통 초기 혹은 후반기에 어지럼증이 발생하기도 하며, 두통 없이도 발생하기도 하며 두통이 없는 기간에 약한 정도의 현훈으로 나타나기도 한다.^3,7,11) 또한, 이러한 환자는 소리, 광선이나 후각에 과민하거나, 움직임에도 과민하여 쉽게 멀미를 하는 경향을 보여 이러한 점이 진단에 도움이 된다.^2,3,11) 본 연구의 경우에도 많은 환자에서 광선과민증, 소리과민증, 전조 증상 등 편두통성 증상을 보여 병력 청취 시에 이러한 증상의 동반 유무를 확인하는 것이 진단에 도움을 받을 수 있으리라 생각된다. 

결     론

   본 연구를 통하여 편두통성 현훈 환자의 다양한 임상 양상을 확인할 수 있었으며, 확인할 수 있는 원인이 없는 재발성 현훈 환자에서 현훈과 편두통이 동반될 경우에 편두통의 예방 약물을 사용함으로써 현훈을 예방할 수 있음을 알 수 있었다. 따라서, 재발성 현훈 환자를 진단함에 있어서 편두통성 현훈을 항상 고려해야 할 것으로 생각된다. 또한, 대부분의 편두통성 현훈 환자에서 전정기능검사 상 정상 소견을 보이지만, 향후 보다 다양한 전정기능검사를 통한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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