교신저자：이승훈, 425-502 경기도 안산시 고잔동 516  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 412-5170 · 전송：(031) 412-5174 · E-mail：shleeent@kumc.or.kr

서     론

   폐쇄성수면무호흡증후군(obstructive sleep apnea syndrome)은 소아에서 비교적 흔한 수면호흡장애 중 하나로 정상 소아의 약 1~3%에서 발생되며, 신생아부터 청소년기까지 소아의 모든 연령에서 나타날 수 있다.^1,2) 성인에서와 마찬가지로 소아에서도 폐쇄성수면무호흡증후군은 성장장애, 행동장애, 학습장애 및 심혈관계통에 다양한 합병증과 연관되어 있어 임상적으로 매우 중요한 질환이다.³⁾ 
   소아 폐쇄성수면무호흡증후군의 가장 흔한 원인은 편도 및 아데노이드 비대증이며, 상기도에 비하여 상대적으로 편도 및 아데노이드가 가장 커지게 되는 시기인 취학 전의 소아에서 자주 발생한다.^1,3,4) 이러한 소아에서 수면 중 무호흡의 정도에 대한 정확한 진단하기 위해서는 수면다원검사를 통한 확인이 필요하지만 시간적, 경제적, 순응도의 문제로 모든 소아환자에서 시행하는데는 어려움이 있다.³⁾ 원인에 따라서 차이가 있기는 하나 현재까지 소아 폐쇄성수면무호흡증후군에 대한 치료로는 편도 및 아데노이드 절제술이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 
   본 연구는 이러한 소아 폐쇄성수면무호흡증후군의 주된 원인이 되는 편도 및 아데노이드 비대를 가지는 소아에서 수술 전후에 수면다원검사에서의 다양한 지표의 변화를 확인하여 수술적 치료의 유용성을 보고자 한다.

대상 및 방법

   2003년 11월부터 2006년 8월까지 코골이, 수면 중 무호흡, 빈번한 구강호흡 등의 증상을 호소하여 내원한 4세에서 15세 사이의 소아 중 수면다원검사에서 폐쇄성수면무호흡증의 범위에 해당하는 환아를 대상으로 하였다. 이들 중 수술적 치료의 대상이 된 폐쇄성수면무호흡증에 포함시킨 환자는 신체검사에서 편도크기가 grade 3+, 4+(편도 전구개궁 사이의 거리에 비하여 편도사이의 거리가 50%이상 감소되어 있는 경우)로 비대되어 있거나, 측면 부비동 단순 방사선학적 소견에서 아데노이드에 의하여 후비강이 75% 이상 좁아져 있는 경우로 하였다. 병력과 과거력에서 신경근육질환, 행동장애, 학습장애, 정신질환 등으로 치료를 받은 소아는 대상군에서 제외하였다. 신체검사에서 각 대상자들의 신장과 체중 및 신체질량지수(Body Mass Index, BMI, kg/m2)를 측정하였다. 소아에서 폐쇄성수면무호흡증후군은 수면무호흡의 임상 증상과 편도 또는 아데노이드 비대의 신체 검사 소견이 있으며, 무호흡-저호흡지수가 1 이상인 경우로 정의하였다.
   모든 환자에 대하여 고식적인 방법으로 전신마취하에서 비대해 있는 편도와 아데노이드에 대한 절제술을 시행하였다. 수술 전후의 폐쇄성 수면무호흡증의 심한 정도를 확인하고 술 후 호전도에 대한 평가를 위해 시행한 수면다원검사는 검사의 필요성에 대하여 환자와 보호자에게 충분히 설명한 후 검사에 동의한 환자와 보호자들에 한하여 시행하였으며, 술 후 3개월째 수술 후의 상태를 평가하기 위한 수면다원검사를 시행하였다. 본 연구의 대상이 된 총 환자는 19명이었으며 남녀 비는 남자가 11명, 여자가 8명이었고, 평균 연령은 8.23세였다. 환자의 평균 신체질량지수는 18.9 kg/m2였다. 

수면다원검사
   연구에 참여한 모든 소아들은 객관적으로 수면무호흡증의 여부를 확인하기 위하여 술 전 수면다원검사를 시행하였다. 수면다원검사는 computerized polysomnography device (Alice 4; Respironics, Atlanta, GA)를 사용하여 야간에 시행하였다. 수면 척도(indices) 중에서 수면 단계의 판정은 Rechtschaffen과 Kales의 판정법에 의거하여 디지털화된 자료를 분석하여 판정한 후 전체 수면에 대한 비율을 기록하였고, 수면의 효율(잠자리에 누운 시간에 대한 전체 수면 시간의 비율, sleep efficiency), 무호흡(2회 호흡 시간 이상 동안 기류 흐름이 중단, apnea), 저호흡(2회 호흡 시간 이상 동안 기류 흐름이 50% 이상 감소하고 산소포화도가 평균 산소포화도보다 3% 이하로 감소하거나 각성이 동반, hypopnea), 무호흡-저호흡지수(시간당 무호흡과 저호흡의 횟수, apnea-hypopnea index), 무호흡지수(시간당 무호흡의 횟수, apnea index), 코골이 시간(전체 수면 시간 중 코골이가 발생한 기간을 백분율로 산정한 것, snoring), 각성지수(뇌파가 3초 이상 각성파를 나타내는 경우를 취하여 수면 시간당 빈도수로 산정한 값, arousal index), 최저산소포화도(수면 중 혈중 산소포화도가 가장 낮은 값을 취하는 경우의 산소포화도, minimal SaO₂ saturation) 등을 구하였다. 
   수술의 성공여부는 술 전에 비하여 수면다원검사에서 무호흡-저호흡지수가 75% 이상 호전되거나 1 이하로 되었을 때로 정의하였다.

통계학적 검정
   편도 및 아데노이드 절제술 시행 전후의 모든 대상군에 대한 수면다원검사지표의 변화를 각 세부항목 별로 Wilcoxon's Signed Ranks test를 이용하여 비교하였다. 통계 프로그램은 SPSS V 10.0(SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였고 p<.05인 경우에 유의하다고 판정하였다.

결     과

   대상이 된 환자들은 전신마취하에서 고식적인 방법을 통하여 18예에서는 편도 및 아데노이드 절제술, 1예에서는 내시경하 아데노이드 절제술을 시행하였다. 수술 후 추적관찰로 수면다원검사를 추가로 시행하기까지 경과된 평균기간은 3.2개월이었다. 
   술 후 시행한 수면다원검사에서 19명의 환자 중 17명(89%)이 술 전에 비하여 호흡장애지수가 75% 이상 또는 1 이하로 회복되었다.
   수술 전후의 수면다원검사 지표들을 비교한 결과에서는 거의 모든 환자에서 수면 무호흡과 관련된 지표들의 호전을 확인할 수 있었다. 수면과 관련된 수면다원검사 지표 중에서 수면의 효율, 수면잠복기 및 깊은 수면단계의 비율은 의미 있는 변화를 보이지 않았으나, 각성지수는 수술 후 의미 있게 호전됨을 확인할 수 있었다(p=0.001)(Table 1). 호흡과 관련된 수면다원검사 지표 중에서 무호흡-저호흡지수가 전체수면(p=0.001) 및 REM 수면(p=0.016)과 non-REM 수면(p=0.001) 모두에서 수면단계에 관계없이 의미 있게 호전되었고, 그 밖에 무호흡지수(p=0.027), 코골이 시간(p=0.002), 최소 산소포화농도(p=0.017) 등이 의미있게 개선되는 것을 확인할 수 있었다(Table 2).

고     찰

   소아에서의 코골이는 대부분의 경우 병력과 신체검사를 이용하여 간단하게 진단할 수 있지만 단순 코골이와 폐쇄성수면무호흡증을 이러한 방법으로 감별하는 데는 어려움이 있다.⁷⁾ 폐쇄성수면무호흡증의 진단에 있어서 이러한 한계점을 보완하기 위하여 다양한 형태의 부가적인 검사 즉 수면 중 음성녹음(audiotaping)이나 비디오녹화(videotaping), 수면 중 혈중 산소농도측정(pulse oxymetry), 주간 또는 환자의 집에서 시행하는 수면다원검사 등과 같은 변형된 형태의 수면다원검사(abbreviated polysomnograhy) 등을 시행할 수 있다.⁵⁾ 그러나 이러한 부가적인 검사들은 질환의 심한 정도에 대한 평가가 힘들고 검사결과가 위음성으로 나오는 경우가 많기 때문에 모든 환자에 대하여 정확한 진단결과를 얻기는 힘들다. 현재까지 성인에서와 마찬가지로 소아에서도 단순 코골이와 폐쇄성수면무호흡증을 감별하는 데는 검사실에서 야간에 시행하는 수면다원검사가 가장 정확한 검사법이다.⁵⁾
   폐쇄성수면무호흡증이 있는 소아에서의 수면다원검사 결과는 성인과 비교 시 몇가지 차이점이 있다.³⁾ 소아에서는 특징적으로 폐쇄성수면무호흡 및 저호흡 외에 성인에서는 관찰되지 않는 지속적인 부분적 상기도 폐쇄에 의한 환기장애로 인하여 혈중 이산화탄소농도가 증가하게 되는 폐쇄성 저환기(obstructive hypoventilation)의 형태로 나타나는 경우가 있다. 또한, 깊은 수면단계인 3, 4단계 수면의 비율도 정상 범위에 속하는 경우가 많아 수면의 구조(sleep architecture)가 비교적 잘 유지된다.⁸⁾ 수면단계에 따른 수면무호흡과 같은 호흡장애의 빈도도 성인과 달리 REM 수면 시에 주로 발생하며, 각성에 대한 역치도 비교적 높게 설정되어 있어 수면 무호흡 후에도 각성이 동반되지 않는 경우가 자주 있다.^8,9) 본 연구의 결과에서도 수술 후 수면다원검사상에서 호흡과 관련된 지표의 변화에도 불구하고 수술 전후 깊은 수면단계에 의미있는 변화가 없었던 것도 비교적 높게 설정된 각성 역치 때문으로 생각된다. 
   소아에서 폐쇄성수면무호흡증후군이 지속될 경우 여러 가지 합병증들이 발생할 수 있다. 특히 성장 장애로 인한 과소체중, 구강호흡에 따른 골격구조의 이상, 그리고 신경행동 및 학습장애 등은 환자에 따라서 매우 심각한 문제가 될 수 있기 때문에 소아에서의 폐쇄성수면무호흡증후군은 성인에서와 마찬가지로 적극적으로 치료를 해 주어야 한다.³⁾ 성인에서 폐쇄성수면무호흡증후군의 가장 효과적인 치료방법은 지속적양압호흡기(CPAP, continuous positive airway pressure)이다.¹⁰⁾ 높은 치료성적에도 불구하고 지속적양압호흡기는 치료의 순응도 측면에서 지속적인 착용이 힘든 경우가 있어 실제 시행에 어려운 점이 많으며 이러한 경우에는 다른 치료방법을 고려해야 한다.¹¹⁾ 특히 수술로써 교정이 가능한 해부학적인 협착이 심한 경우에는 수술적 치료로 도움을 받을 수 있다. 그러나 성인은 주로 비만과 연관되며, 설근부나 구인두 주위의 연조직이 비대한 경우가 많기 때문에 편도와 연구개 주위에 대한 수술의 성공률은 50% 내외로 비교적 낮아 실제로 연구개인두성형술이나 편도절제술과 같은 수술을 성인에서 적극적으로 권하기는 쉽지 않다.^12,13) 이에 반하여 대부분의 경우 편도 및 아데노이드 비대증이 주요원인인 소아의 폐쇄성수면무호흡증후군은 편도 및 아데노이드 절제술이 가장 효과적인 치료방법이다.^6,14) 그러나 편도 및 아데노이드 비대 외에 악안면기형에 의한 상기도 변형이 있거나 알레르기 비염이나 비중격만곡증과 같은 비강내 병변, 근골격계질환, 심한 비만이 동반되어 있는 경우에는 편도 및 아데노이드 절제 후에도 코골이와 무호흡 등이 완전하게 개선되지 않거나 재발될 수 있다.^2,14) 본 연구에서도 수술 후에 호전되지 않은 2명의 소아가 있었으나 완전히 정상화되지 않았을 뿐으로 자각증상이나 각 수면다원검사상의 지표는 호전된 양상을 보여 주고 있었다. 
   편도 및 아데노이드 절제술은 편도 및 아데노이드 비대에 의하여 상기도가 좁아져 있는 소아에서 다양한 수면호흡장애와 연관된 증상의 개선뿐만 아니라 성장저하, 수면과 관련된 삶의 질, 행동 및 학습장애 등에도 도움을 주는 것으로 알려져 있다.^{15,16,17,18,19)} 또한 소아 폐쇄성수면무호흡증후군에서 편도 및 아데노이드 절제술이 수면호흡장애에 어떠한 영향을 미치는지를 알아보기 위해 수면다원검사를 통하여 객관적으로 폐쇄성무호흡증으로 진단받은 소아들을 대상으로 편도 및 아데노이드 절제술 전후의 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index)를 확인한 문헌들을 비교 분석한 결과 술 전 평균 16.8에서 술 후 평균 2.42로 의미 있게 개선이 되며 편도 및 아데노이드 절제술의 평균 성공률은 82.9%라고 보고된 바가 있다.²⁰⁾ 본 연구에서도 폐쇄성수면무호흡증을 나타내는 다양하고 중요한 지표인 무호흡-저호흡지수를 비롯한 거의 모든 호흡과 관련된 수면다원검사의 지표가 수술 후에 대부분 정상화되며 성인에 비하여 개선 정도가 매우 높다는 것을 확인할 수 있었다.

결     론

   편도 및 아데노이드 비대로 인한 소아 폐쇄성수면무호흡증후군을 치료하기 위한 수술적인 방법으로 편도 및 아데노이드를 제거하게 되면 임상증상은 물론 수면다원검사지표의 의미 있는 호전이 가능하다. 따라서 폐쇄성수면무호흡증후군이 확인된 소아 환자에서 편도 및 아데노이드가 비대한 경우에는 수술적 치료를 통한 적극적인 치료를 우선적으로 고려할 수 있다.

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