교신저자：김순곤, 630-522 경남 마산시 회원구 합성 2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(055) 290-6068 · 전송：(055) 299-8652 · E-mail：drksg@hanmail.net

서     론

   혈관종은 인체에 생기는 양성 종양 중 가장 흔한 종양으로 50% 이상이 두경부에 발생을 하고, 그 중 일부가 후두에서도 발생한다. 후두에 발생한 혈관종은 발생 연령에 따라 흔히 소아형과 성인형으로 구분이 가능하다.¹⁾ 소아형 혈관종의 경우 전체 혈관종의 95%를 차지하고 생후 6개월 이내에 발생되나, 5세경에는 1.6% 정도만이 퇴행되지 않고 남는 것으로 알려져 있다.^2,3) 주로 성문 하부에 발생하고 병리학적으로 모세상 혈관종이 대부분을 차지한다.⁴⁾ 이와는 달리 성인형의 경우 매우 드물며 후두개, 피열후두덮개 주름 그리고 피열연골에 주로 호발하고⁴⁾ 병리학적으로 해면상 혈관종이 76%를 차지한다.¹⁾
   혈관종의 치료방법은 환자의 연령, 혈관종의 발생부위 및 크기, 조직학적 및 생리학적 특성을 고려하여 결정되나 퇴행의 단계나 속도가 일정치 않아서 적절한 치료 방법을 결정하기 쉽지 않으나^2,5) 수술적 완전 절제가 가장 좋은 치료로 되어 있다.
   최근 저자들은 애성을 주소로 내원한 46세 환자에서 좌측 성대에 발생한 해면상 혈관종 1예를 치험하였기에 이에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

증     례

   46세 남자 환자가 내원 2개월 전부터 시작된 애성을 주소로 본원 외래에 내원하였다. 환자는 문진상 호흡곤란은 없었고 직업력상 판매직 회사원으로 10년 이상된 성대 과용의 병력이 있었고 흡연력은 과거 20년간 하루에 2갑씩, 40 pack-year였다. 내원 시 시행한 후두 내시경 소견상 좌측 성대 전방부 부위에 약 1 cm 정도의 성대 종물이 관찰되었고 성대 종물은 후두 내시경 소견상 단순 성대 폴립으로 사료되었다(Fig. 1A). 음성 호전을 위해서 환자와 상의 후 미세현미경적 후두수술을 시행하기로 결정했다.
   미세현미경적 후두수술은 일반적인 시행과정에 따랐으며, Right grasping forcep with triangular fenestrated jaw로 종물 제거 후 전혀 예상치 못하게 동맥에서 기원한 것으로 추정되는 출혈(Arterial pumping)이 시작되었다. 지혈을 위해서 Laser(LUMENIS 30C^®)를 사용하기로 했고 Continous mode로 2 W로 시작해서 7 W까지 올리면서 소작술을 시행하였다. 술후 재출혈의 가능성을 배제하지 못했기에 환자를 절대 안정시킨 후 2일간 경과를 관찰하였다. 술후 2일째 출혈소견이 관찰되지 않아서 환자는 정상적으로 퇴원하였다.
   술후 7일째 병리학적 검사에서 성대 조직의 일부인 비과각화된 상피조직과 많은 혈관, 혈관내 적혈구 그리고 혈관을 구성하는 내피세포의 소견을 보였다(Fig. 2A). 내피세포는 한층으로 구성되어 있고 혈관들의 발달로 인해서 눌려진 상태로 관찰되었다(Fig. 2B). 병리학적 측면에서 성대에서 발생한 해면상 혈관종으로 최종 진단되었다.
   현재 환자는 9개월째 경과 관찰 중이며 다른 부작용이나 재출혈 소견은 관찰되고 있지 않고 비디오스트로보스코피상 대화 영역에서 완전한 성문닫힘과 고음역에서의 진동에서 제한없이 술후 9개월째 경과 관찰 중이다(Fig. 1B).

고     찰

   혈관종은 인체에서 가장 흔한 선천성 양성종양으로 전체 혈관종의 50% 이상이 두경부 영역에서 발생한다고 알려져 있다.^2,6) 혈관종의 발생원인은 주로 선천적 이상에 의한 것으로 알려져 있고, 그 외 혈관 형성과정에서의 과오종 혹은 혈류역학적 이상, 국소 외상에 의해서도 발생할 수 있다.^2,7,8)
   Sataloff 등⁹⁾이 1995년에 성대에 국한된 혈관종을 처음으로 발표한 이래로 Yilmaz 등⁴⁾이 4예로 드물게 보고하고 있으며 주로 성대의 자유연에 발생한다고 하였다.
   후두에서 발생하는 혈관종은 소아형과 성인형으로 구분이 가능하고 소아형 혈관종이 95%로 대부분을 차지하고 있다.¹⁾ 후두에서 발생하는 소아형 혈관종인 경우 호흡곤란이나 천명을 주소로 내원하는 경우가 많고, 성문하부에 호발하며^10,11) 소아형 혈관종의 경우 생후 6개월 이내에 발생되며³⁾ 5세경에는 1.6%로²⁾ 자연감소하기에 이때까지 기도를 유지하며 기다리는 것이 일반적이다.⁵⁾ 대개 12세까지 자연퇴행의 가능성은 남아 있으나, 실제적으로 자연퇴행을 기대하기 어렵기 때문에 다른 치료를 고려하게 된다.⁵⁾ 성인형 혈관종의 경우 그 빈도가 매우 작으며, 주로 애성을 호소하나 드물게 호흡곤란을 호소하는 경우도 있다.^4,11) 후두개, 피열후두덮개 주름 그리고 피열연골에 자주 호발하고, 자연 소실되는 경우가 드물기 때문에 절제술, 방사선 치료, 스테로이드, 레이저치료를 환자의 상태에 맞게 적절히 시행되고 있다.⁶⁾ 성비는 문헌 고찰상 소아형에서 여성이 남성보다 5배 정도 많으나¹⁾ 성인형에서는 1：1로 의미 있는 차이를 보이지 못했다.¹⁾ 
   병리조직학적으로 살펴보면 모세상, 해면상, 혼합형으로 분류되고^1,2,12) 소아형 혈관종은 모세상 혈관종이 주를 이루나, 대부분 자연 퇴행되기 때문에 성인에서는 모세상 혈관종의 비율은 줄고 해면상 혈관종의 비율이 크게 증가되는 것으로 생각된다.¹⁾ 그러나 소아형 혈관종이 95% 이상 차지하므로 전체적인 규모면에서 모세상 혈관종이 10배 이상 많다.¹⁾
   Mulliken 등¹³⁾은 혈관종의 조직학적 및 생리학적 특성을 고려하여 증식기(proliferating phase), 퇴행기(involuting phase)로 나누었다.
   증식기에는 내피세포층의 편평화와 섬유지방조직의 기질내로의 침착으로 인해 혈관채널이 명확해지는 시기이며, 퇴행기에는 치밀한 교원질 및 세망조직과 지방조직이 풍부해져 일반 모세혈관과는 다른 얇은 벽의 혈관을 갖는 특징을 보인다.¹³⁾
   해면상 혈관종은 전체 혈관종의 5%를 차지하고,²⁾ 신체 어느 부위에서나 발생이 가능하나 주로 사지의 골격근과 간에서 발생하며 두경부에서는 설부, 이하선부, 후두에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.^1,6,14) 또한, 비교적 성장 속도가 느리나, 중추 신경계, 말초 신경계,⁸⁾ 안와주변 그리고 호흡기관 등에 발생하여 심각한 합병증을 초래하기도 한다.¹⁾ 오랜 기간에 걸쳐서 천천히 발생하며 동통이 있는 경우가 많아 모세상 혈관종 보다 비교적 진단이 용이하다.¹⁾ 진피의 심부나 피하조직에 생기며 조직학적으로 큰 정맥관이나 동양혈관(sinusoidal blood space)으로 구성되어 있다.^2,6,12) 임상적으로 해면상 혈관종은 보라색의 변성된 병변으로 관찰되며, 부드럽고 경계가 불분명하고 압박 시 창백해지는 특징을 보인다.⁶⁾ 또한 울거나, 흥분상태, 병변쪽으로 숙일 때 색이 선명해지고 커진다.⁶⁾ 자연적인 퇴화의 빈도가 드물기 때문에, 수술적 완전 절제가 가장 좋은 치료이다. Yilmaz 등⁴⁾에 의하면 해면상 혈관종이 성대에 생긴 것은 4예에서 보고되었고 전부 남성이었다(Table 1). 남성이 많았던 점으로 보아 흡연, 음주, 성대과용 등이 발생인자로 작용하는 것으로 사료된다.⁴⁾
   두경부 혈관종의 진단방법은 철저한 이학적 검사 및 병력청취가 필수적이며, 종양의 존재와 그 범위를 결정하기 위한 단순방사선 촬영, 컴퓨터 전산화 단층촬영, 자기공명 영상촬영, 혈관 조영술, Technetium 스캔, 도플러 초음파 검사법 등이 현재 사용되고 있다(Table 2).^1,3,6,12) 단순방사선촬영의 경우 30% 정도에서 혈관종의 확인이 가능하나 현재 거의 시행되지 않고 있다.⁶⁾ 컴퓨터 전산화 단층촬영의 경우 혈관종의 모양, 크기, 주변조직과의 연계를 알기 쉽고, 조영제의 주입 2시간 후 조영제의 혈중 농도가 35% 정도로 감소하므로 조영제 주입 후 90분에서 120분 내에 촬영을 하는 것이 좋다.⁶⁾ 자기공명 영상촬영에서 가장 우수한 영상을 얻을 수 있고, 특히 조영제를 통해서 해면상 혈관종과 임파관종을 구분할 수 있다는 장점이 있다.⁶⁾ RBC 스캔은 해면상 혈관종에서 모세혈관 그물이 정맥 순환으로 들어가기 전에 확장된 정맥동으로 개방됨에 따라 특이한 울혈을 보이는 현상을 보고 진단에 사용할 수 있다.¹⁴⁾ Noyek 등¹⁴⁾은 RBC 스캔이 다른 영상촬영보다 해면상 혈관종의 진단에 있어서 특이한 해부학적 그리고 생리학적 정보를 줄 수 있다고 발표했다. 혈관 조영술 후 색전술을 동시에 시행하여 진단과 술중 출혈감소에 도움을 받을 수 있고 완전 관해도 가능하다.¹⁾
   치료 방법으로는 크게 수술적 치료와 비수술적 치료로 구분이 가능하다 과거에는 수술적 치료를 주로 시행해 왔지만, 수술 후 생기는 반흔이나 수술 후 부작용 때문에 점차 비수술적 치료를 일차치료로 선택하는 비중이 커지고 있다. 대부분의 혈관종이 자연적으로 소실되는 양상을 가지기에 경과 관찰이 필요하며,^1,3,5,12) 특히 후두에 발생한 혈관종은 기도압박이나 출혈 소견이 없으면 연간 외래 관찰 및 영상 관찰로 충분하다.⁶⁾ 혈관종에서 자연 소실의 예후를 결정하는 요인으로서 병변의 해부학적 위치, 병변의 크기, 범위 및 깊이, 일차 치료의 방법 그리고 동정맥류의 개수 등이있다.¹⁾ 그러나 크기가 커서 기능적 압박, 감염, 혈소판의 감소와 심장의 과도한 무리로 인한 출혈이 있는 경우나, 크기가 작더라도 외모의 향상에 도움이 되는 경우, 비록 퇴행이 되더라도 남아있는 섬유지방조직 때문에 얼굴의 기형을 초래하거나, 팽창된 피부로 인해 외피의 위축, 저색소증, 모세혈관 확장증의 우려가 있을 때는 적극적 치료가 필요하고, 이는 전체 혈관종의 약 10∼20%가 이에 속한다.⁵⁾ 특히, 학동기 전에 치료를 해주어 정신사회적 충격을 극소화시켜주어야 한다.¹⁾
   비수술적 치료로는 현재 한랭수술(cryosurgery),^6,7) 경화성 약제의 주입 요법,^6,7) 색전술,^1,6,12) 스테로이드 사용 등이 시행되고 있다.
   경화성 약물 치료로는 스테로이드, Sodium morrhuate 그리고 Ethanol 등의 경화제를 주로 사용한다.^6,7)
   고용량의 스테로이드를 사용하는 방법은 종양이 더 커지는 것을 막고 상기의 합병증을 억제시킬 수 있다.^1,12) 하지만, 재성장할 가능성이 약 30% 이상이므로 경과 관찰이 필요하다.¹¹⁾ 스테로이드를 사용하는 방법은 소아의 모세상 혈관종일 때 효과가 좋으며,^1,5,6,12) 이에 반응을 하지 않을 때는 수술을 해야 한다.^1,3)
   수술적 치료는 스테로이드에 반응이 없거나, 뼈의 파괴소견이나 주위 조직으로의 침윤 그리고 진단적 결정을 내릴 때 시행되고³⁾ 크기가 작고 부분적이어서 쉽게 절제되고 치유되거나, 생명에 지장을 주는 부위, 외모에 지장을 줄 때는 조기에 수술을 하기도 한다.¹⁾ 혈관조영술을 시행한 후 수술을 시행하는 경우 출혈의 위험성을 줄일 수 있지만 시간이 지나면 측부혈행(collateral circulation)이 생겨 종물의 제거 시 출혈을 야기할 가능성이 높으므로 혈관 조영술 후 색전술을 시행한 경우 2주 내에 수술을 시행하여야 한다.^1,12) 색전술 후 수술적 제거술은 다량 출혈의 위험성이 있어 컴퓨터 전산화 단층촬영, 혈관조영술 등의 검사가 선행되어 종물의 정확한 위치와 주위조직과의 관계, 혈관의 분포 등에 관한 정보를 가지고 시행되어야 안전하며,^3,12) 재발의 원인이 불완전한 절제술이므로 종양의 완전한 제거가 가장 중요하다.¹⁾ 레이저를 사용한 제거술을 시행하기도 하며^1,5,6,8,12) 구강 내 혈관종 수술 시에 레이저를 사용하여 좋은 치료결과를 얻었다는 보고도 있으나^5,8) Moon 등¹⁾은 3예에서 레이저를 사용해서 절제했으나 2예에서 각각 술후 2개월 3개월에 재발했음을 보고 했다.
   하지만 Dietmar 등¹⁰⁾은 Nd：YAG-laser 치료가 후두에 생긴 모든 종류의 혈관종 치료에 안전하고 효과적이라고 보고하였다. 과거엔 방사선 치료를 사용하기도 했으나 현재는 악성화의 가능성 때문에 거의 사용하지 않는다.^6,10)
   성대에 발생한 해면상 혈관종은 그 빈도는 낮으나, 단순 성대 폴립과 육안적으로 구분이 어렵고, 미세현미경 수술 중 다량의 출혈을 일으킬 수 있기에 수술 전에 출혈에 대한 충분한 준비가 필요하다.

결     론

   저자들은 좌측 성대에 발생한 해면상 혈관종 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

1. Moon JH, Hwang DJ, Kim JS, No HS, Lee SE, Kim SH, et al. Clinical study of the Hemangioma of the Head and Neck in adult. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:878-82.

2. Pitanguy I, Machado BH, Radwanski HN, Amorim NF. Surgical treatment of hemangiomas of the nose. Ann Plast Surg 1996;36(6):586-92.

3. Guarisco JL. Congenital head and neck masses in infants and children. Part I. Ear Nose Troat J 1991;70(1):75-82.

4. Yilmaz MD, Aktepe F, Altuntas A. Cavernous hemangioma of the left vocal cord. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:310-1.

5. Waner M, Suen JY, Dinehart S. Treatment of hemangiomas of the head and neck. Laryngoscope 1992;102(10):1123-32.

6. Shpitzer T, Noyek AM, Witterick I, Kassel T, Ichise M, Gullane P, et al. Noncutaneous carvernous hemangiomas of the head and neck. Am J Oto-laryngol 1997;18:367-74.

7. Lim SC, Kim SH, Cho JS, Lee CW. A case of hemangioma in maxilla. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1989;32(4):723-6.

8. Ahn HY, Chang EY, Kim YB, Hong NP, Cha CI. CO2 laser treatment of oropharyngeal hemangiomas. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1990;33(3):548-55.

9. Sataloff RT, Spiegel JR, Rosen DC, Hawkshaw MJ. Capillary hemangioma of the vocal cord. Ear Nose Throat J 1995;74(6):390.

10. Cholewa D, Waldschmidt J. Laser treatment of hemangiomas of the larynx and trachea. Lasers Surg Med 1998;23:221-32.

11. Rahbar R. Vascular tumor and malformations of the head and neck. In: Cummings Otolaryngology head & neck surgery, Elsevier Mosby;2004. p.4013-20.

12. Bartlett JA, Riding KH, Salkeld LJ. Management of hemangiomas of the head and neck in children. J Otolaryngol 1988;17(2):111-20.

13. Mulliken JB. Pathogenesis of Hemangiomas. In: Vascular Birthmarks: Hemangiomas and Malfomations. J.B Mulliken and A.E. Young (Eds.). W.B.Saunders Co.,Philadelphia;1988.

14. Finkelstein DM, Noyek AM, Kirsh JC. Red blood cell scan in cavernous hemangioma of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(9):707-12.