Address for correspondence : SungHee Kim, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Daegu Fatima Hospital, 99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 41199, Korea
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서론

신생아청각선별검사의 중요성이 널리 알려지고 확대 시행됨에 따라 특별한 난청의 위험인자가 없는 신생아에서도 선별검사의 이상이 확인이 되는데, 이러한 아동의 경우 확진을 위하여 일반적으로 청성뇌간유발반응 검사가 이루어진다. 일반적으로 청성뇌간유발반응의 경우 기도자극뿐 아니라 골도자극을 통한 검사로 난청의 유형을 파악하고 치료에 도움을 받는 것이 권장된다.1,2) 실제 보고에 따르면 기도 청성뇌간유발반응상 난청이 확인된 아동 중 많게는 약 60%의 아동에서 중이의 문제가 동반되어 단순히 기도자극만으로는 일시적인 중이의 문제까지 과잉되게 감각신경성 난청으로 오인되는 경우가 많음이 추정된다.3,4) 중이 병변의 진단을 위해 흔히 시행하는 226 Hz를 이용한 고막운동성계측도(tympanometry)의 경우 신생아에 있어서는 위음성 및 위양성이 존재하여 신생아의 중이 상태를 진단하는 데 어려움이 있으며 1000 Hz를 이용한 고막운동성계측도의 경우 아직 임상적으로 흔히 사용되지는 않고 있다. 신생아 난청의 진단에서 중이 병변에 대한 정확한 진단을 위해서는 등골근 반사검사, 이음향방사검사와 함께 골도 청성뇌간유발반응 검사의 결과를 함께 분석하는 것이 중요하다. 그러나 실제 임상에서 골도자극을 통한 청성뇌간유발반응 검사는 흔히 이루어지지 못하고 있으며 정상 결과자료에 대해서도 보고가 부족한 현실이다.4,5)
일반적으로 골도 자극을 했을 때 파형의 크기(amplitude)보다는 잠복기(latency)가 민감한 인자로 보고되고 있으며 연령에 따라 골도와 기도 검사상 잠복기의 상관관계가 차이가 있음을 보고하고 있다.6) 성인에 있어 골도 잠복기가 기도 자극의 잠복기에 비해 긴 것으로 보고되는데, click음 자극 시 임상적으로 사용되는 B-71 골진동기의 특성상 기도자극에 비해 좀 더 저주파 대역을 자극하는 것으로 알려져 있고, 진행파가 와우의 최상단에 도달하는 데까지 더 오랜 시간이 걸리는 것을 그 이유로 생각하고 있다.7,8,9) 그러나 아주 어린 연령의 유아나 미숙아들의 경우 다양한 결과들이 보고된다.1,6,7,8,9,10,11,12,13,14) 이에 저자는 난청의 위험인자가 없는 정상 청력아동들을 대상으로 기도 및 골도 청성뇌간유발반응 검사를 시행하여 각각의 자극 시 잠복기를 연령에 따라 비교하여 참고자료를 제시하고, 동일강도 자극에서 기도 골도 잠복기 차의 연령에 의한 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

본 연구는 2004년 11월부터 2014년 3월까지 청성뇌간유발반응 검사를 시행한 총 1776귀 중 검사 도중에 아동이 깨어나 골도 자극 검사를 시행하지 못한 1039귀를 제외한 737귀를 대상으로 검사 결과를 분석하였다. 이들 중 조산아, 두개 안면 기형, 아미노글리코사이드계 항생제 노출, 난청의 가족력, 주산기 가사 등 기타 난청의 위험인자들이 있는 경우는 제외하였으며 이내시경상 중이내 삼출액 또는 고막 및 이소골의 이상이 의심이 되거나 고막운동성계측도(tympanometry)상 B형인 경우는 제외하였다. 청성뇌간유발반응 검사는 모두 동일한 검사자에 의해 시행되었으며 기도 청성뇌간유발반응 검사상 30 dB nHL에서 V파 파형이 관찰되는 총 221귀 중 골도 청성뇌간유발반응 검사상 30 dB nHL에서 V파 파형이 관찰된 210귀를 대상으로 후향적으로 연구되었다(Fig. 1).
대상 아동은 전원 태령 37주 이상(37주 1일~42주), 출생몸무게 2600 gm(2680~4200 gm) 이상이었으며 남아 141명, 여아 69명으로 나이는 평균 1년 2개월(생후 4일~5년 5개월)이었다.
청성뇌간유발반응 검사를 시행한 원인으로는 신생아 청각 선별검사상 의뢰(refer)된 대상이 가장 많았으며 모두 2회 이상의 선별검사 재검으로 확진검사가 의뢰된 경우였다. 그 외의 원인으로는 언어발달 지연이나 발음 부정확으로 내원한 경우가 많았으며 중복된 원인으로 청각검사를 위해 내원한 아동도 포함되었다(Table 1).
청성뇌간유발반응 검사는 방음실(Industrial Acoustics Company, Inc., Model 40A, Bronx, NY, USA)에서 실시되었으며 모든 대상 군은 수면유도제(Pocral, Chloral hydrate, 100 mg/mL, Hanlim Pharm. Co., Ltd., Seoul, Korea)를 복용 후 진정상태에서 검사가 진행되었다. 청성뇌간유발반응 검사는 GSI Audera(Grason-Stadler, Madison, WI, USA)를 이용해 검사가 진행되었으며 검사의 자극음은 click음을 이용하였고 기도 자극음의 극성(polarity)은 희박상(rarefaction)으로 초당 33.1의 속도로 전달되었다. Time window는 15 millisecond로 설정되었으며 전위의 증폭기는 10만배로 반응을 증폭하여 기록하였다. 청력역치는 70 dB nHL에서 시작하여 20 dB nHL 간격으로 강도를 낮춰가며 파형이 관찰되지 않을 때까지 검사가 진행되었으며 각각의 강도에서 최소 2회의 파형을 관찰하였다. 이 연구에서는 기도 자극상 30 dB nHL에서 V파가 관찰된 정상 아동들만을 대상으로 하였다(Fig. 2). 골도 청성뇌간유발반응은 click음으로 교대상(alternating polarity)으로 주었으며 골진동기(bone oscillator)는 radioear B-71 bone conduction vibrator with headband를 이용하였다. 골진동기는 검사 측 유양돌기부에 대어 주었으며 골진동기를 제자리에 고정하기 위해 부드러운 천을 접어 반대측 귀와 헤어 밴드 사이에 끼워주었다. 최고 강도 40 dB nHL에서 시작하여 10 dB nHL 강도로 소리를 낮춰 파형이 관찰되지 않을 때까지 검사가 진행되었다.
통계분석은 기도와 골도 청성뇌간유발반응 검사 시 30 dB nHL 강도에서 V파 잠복기 비교를 위하여 paired t-test를 사용하였으며, 연령에 따른 효과를 분석하기 위해서 linear regression analysis를 시행하였다. 통계분석은 PASW statistics 18 version(IBM corporation, Armonk, NY, USA)을 이용하였으며 통계학적 유의수준은 95% 이상(p<0.05)으로 하였다.
본 후향적 연구는 헬싱키 선언에 따라, 기관윤리심의위원회의 승인(DFH12MRIO169)을 받았다.

결과

기도 청성뇌간유발반응 검사상 30 dB nHL에서 V파가 관찰된 총 221귀 중 골도 청성뇌간유발반응 검사상 반응이 확인되지 않은 예는 총 11귀였다. 이들은 골도 청성뇌간유발반응 검사가 본원에서 처음 시행된 2004년, 2005년도에 검사가 이루어졌으며 검사 결과지를 다시 확인한 결과 이 중 8귀는 automated identification of waveform program으로 인한 파형 확인에 곤란이 있었으며 나머지 3귀는 검사 결과지를 보아 원인을 알 수는 없었다.
또한 연령에 따른 골도 청성뇌간유발반응 검사의 V파 잠복기의 평균을 내보면(Table 2) 나이에 따라 잠복기가 감소하는 경향을 확인할 수 있었다. 기도와 골도 잠복기의 나이에 따른 linear regression 분석의 결과는 각각 r²=0.20, 기울기 상수 β=-0.21과 r²=0.82, 기울기 상수 β=-0.15였으며, 두 경우 모두 p<0.001로 유의하였다. 골도 잠복기를 일원배치분산분석(one-way analysis of variance)하였을 때에도 나이에 따라 통계적으로 유의하게 감소하는 소견을 보였다[F(5204)=10.32, p<0.001](Fig. 3). 그러나 각각의 연속된 연령 그룹 간 통계적 유의성을 보았을 때 생후 6개월 이후에서는 유의할 만한 잠복기의 감소 소견이 관찰되지 않았다.
동일 자극음 강도에서 골도와 기도 청성뇌간유발반응 검사의 V파 잠복기를 비교해 보았을 때 2세 이하의 연령대에서 골도 청성뇌간유발반응 시 잠복기가 통계적으로 유의하게 짧았으며(Table 2), 나이에 따라 골도-기도 간의 잠복기 차이에 있어 변화는 보이지 않았다(r²=0.015, p=0.077)(Fig. 4).

고찰

신생아 난청은 선천성 질환 중 가장 흔한 질환 중의 하나로 생후 초기의 소리자극은 언어발달에 매우 중요하기 때문에 조기에 난청을 진단하고 청각재활이 필요한 신생아를 확인하여 재활을 시행하는 것이 중요하다.15,16) 이러한 신생아 난청의 발견에 있어 청성뇌간유발반응 검사는 중요한 역할을 하나 일반적으로 시행되는 기도자극 검사만으로는 유소아에서 많은 외이도내 양수, 태지 등의 이물 및 중이내 간엽조직의 불완전한 흡수나 중이 삼출액과 같은 일시적인 중이의 문제까지도 감각신경성 난청으로 오인하는 경우가 많아 단순한 기도자극만으로는 난청의 유형 판정에 어려움이 있다.1,4,5)
골도 청성뇌간유발반응 검사는 유·소아나 일반적 청력검사가 어려운 환자 군에서 와우의 잔존기능을 보는 데 유용한 검사로 그 필요성 및 신뢰도에 대해서는 꾸준히 발표되어 왔으나2,3,10,17,18) 실제 임상에서의 적용에 있어서는 여러 제한점들이 있다. 대표적인 것으로 골전도 시그널의 보정, 기도와 골도 자극 시의 주파수 차이, 상대적으로 좁은 골도자극의 dynamic range로 인해 강한 자극을 주기 어렵고 깨끗한 파형을 관찰하기 어렵다는 점을 들 수 있다.1,4,5) 또한, 골진동기로부터 발생하는 자극잡음(stimulus artifact) 등 골전도 자극의 강도를 조정하고 일정하게 유지하는 데 대한 의문들이 있으며,4,5,7) 이러한 검사상의 어려움 외에도 실제 임상적인 검사의 지침이나 정상 데이터가 부족한 현실이다.1,4,11) 특히나 정상 청력을 가진 유·소아를 대상으로 한 골도 청성뇌간유발반응 검사자료가 많이 보고되지 않았으며7,19,20) 각 검사실의 여건이나 검사 지표(test parameter) 또는 골진동기의 위치 등에 따라 결과가 다르게 보고되므로 각 검사실의 자료를 비교할 때 이에 대한 이해가 필요하겠다.19) 한 예로 골진동기를 이마나 후두엽에 위치했을 때와 측두골 자극을 했을 경우 동일한 자극에서 잠복기가 유의하게 차이나는 것으로 보고되므로6,21) 일관되게 검사가 진행되는 것이 좋으며 기존의 문헌과 비교할 때에도 검사지표(test parameter)에 대한 고찰이 필요하다.12,22,23)
기존의 보고들에서는 성인에 있어 골도 잠복기가 기도자극의 잠복기에 비해 긴 것으로 보고되나7,8,9) 아주 어린 연령의 유아나 미숙아들의 경우 다양한 결과들이 보고되며1,6,7,8,9,10,11,12,13,14) 이중 성인과는 다르게 골도 시 잠복기가 더 짧다고 보고하는 이들은 이를 크게 두 가지 이유로 설명하고 있다. 첫째, 와우의 위치지정성(tonotopy)이 아직 확립되지 않아 주파수에 따른 잠복기의 양상을 따르지 않을 것으로 추정된다.6,7) 또 다른 설명은 성인에서는 골도 자극이 왔을 때 두개가 하나의 뼈처럼 같이 진동되지만 신생아나 어린 유아의 경우 두개 봉합선 사이가 연부조직으로 둘러싸여 있고 이러한 조직들이 진동음이 주위 두개 봉합선을 넘어가는 데 장애가 되어 효과적으로 골 진동기가 부착된 측두골만 자극하여 더 적은 자극으로도 충분한 와우의 자극이 이루어질 것으로 여겨진다.1,6,9)
Yang 등6)은 신생아와 1세 유아, 성인에 있어서 기도 및 골도 자극 시 청성뇌간유발반응의 V파의 잠복기를 비교하였으며 신생아 때에는 골도 잠복기가 짧고 1세 유아에서는 성인과 마찬가지로 골도 잠복기가 기도 잠복기보다 길지만 성인에 비해 잠복기 연장이 작다는 결과를 보고하였다. Yang 등13)에 따르면 골진동기의 위치와 진동기와 머리의 coupling force가 골도 청성뇌간유발반응 검사의 잠복기에 지대한 영향을 미치는 것으로 보고하며 특히 head coupling force가 200 gm 이상인 경우 통계적으로 유의하게 잠복기가 짧아짐을 보고하였다. 이에 Yang 등13)은 저울(scale)을 이용해 일정한 힘으로 검사가 진행되도록 제안하였으며 그 외에도 헤드 밴드 아래 천을 받치는 경우 손으로 골진동기를 잡고 있는 경우 등 다양한 방안이 제시되었으나, 일관된 힘으로 이를 유지하는 데 어려움이 있을 것으로 생각되며 실제 임상적으로 용이한 방법에 대해서는 추가적인 논의가 필요할 것으로 여겨진다.5,12) 본원의 결과에서는 2세 이하의 아동에서 골도 자극 시 잠복기가 기도 잠복기에 비해 짧게 관찰되었으나, 2세 이상의 아동에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 두개 봉합선이 닫히는 시기는 임상적으로 6~8개월이며, 숨구멍(fontanelle)이 닫히는 시기가 14~18개월이라고 보고되므로 기존의 연구에서 가정한 것처럼 두개의 골화 및 봉합선의 발생학적 성숙이 골전도에 영향을 주었을 것으로 생각된다.6)
또한 연령에 따른 잠복기의 변화를 살펴보면 다음과 같다. 골도 청성뇌간유발반응 검사에서 연령이 증가함에 따라 통계적으로 유의하게 전도의 속도가 빨라짐을 확인할 수 있었으며, 기도 청성뇌간유발반응 검사도 연령에 따라 유의하게 잠복기가 짧아짐에 따라 연령에 따른 기도-골도 잠복기의 차이에 있어 변화는 없었다. 그러나 생후 6개월 이후에서는 기도 및 골도 검사 모두에서 연속된 연령 그룹 간의 뚜렷한 잠복기의 감소가 보이지 않았다. 골도 청성뇌간유발반응의 V파의 잠복기에 있어 성인 수준으로 완성되는 시점에 대해서는 충분한 연구가 이루어지지 않았으나, 기도 청성뇌간유발반응 검사 시 V파의 잠복기의 성숙이 약 2세경에 이루어진다는 기존의 연구들과 비교해도24) 본 연구에서는 그 시기가 이르게 관찰이 된다. 이러한 차이에 대한 원인을 생각해 보았을 때 신경계의 성숙에 있어 추적 연구(longitudinal study)가 가장 유용한 정보를 제공해 주겠으나 본 연구의 경우 각각의 개인에 대한 단면적 연구(cross-sectional study)로 이로 인한 한계를 고려해 볼 수 있을 것이다. 그리고 기존의 연구들이 상역치상(suprathreshold) 자극, 주로 90 dB nHL 또는 70 dB nHL의 자극 시 나타난 V파 잠복기의 변화를 관찰한 데 반해 상기 연구는 30 dB nHL의 역치수준의 자극에서 나타난 V파 잠복기를 검토하였는데 이로 인한 파형관찰의 오류도 감안해야 할 것으로 보이며 상역치상(suprathreshold) 자극과 역치 수준의 자극 시 신경계의 성숙 과정에서 시간적 차이가 있는 것은 아닌지 추정해보았으나 이에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인다.
기도 청성뇌간유발반응 검사상 30 dB nHL에서 V파 파형이 관찰되는 총 221귀 중 11귀에서 골도 반응이 측정되지 않았는데 해당 아동들은 모두 검사 시행 초기인 2004년, 2005년도에 검사가 시행되었으며 이 중 8귀의 경우 automated iden-tification of waveform program 사용으로 후이개근육에서 발생하는 전위(postauricular muscle artifact)가 상쇄되지 않았거나 큰소리 자극에서 발생하는 잡음(artifact)을 보정하지 못하여 측정되지 않은 경우였다. 약 3귀에서는 현재로서는 원인을 알 수 없는 이유로 파형이 확인되지 않았다. 청성뇌간유발반응은 약한 전위를 가지는 신경반응을 시각적으로 확인 가능하도록 증폭을 하는데 특히 골전도의 경우 골진동기를 통한 불필요한 잡음, 후이개근육에서 발생되는 근전위 등을 배제하여 정확한 신호를 감지할 수 있도록 적절한 필터 사용 및 충분한 평균가산이 필요하겠으며 검사자의 파형 분석 기준이 결과에 영향을 미치므로 검사자의 숙련도 또한 중요한 요인이 될 것이다. 또한 자극잡음을 줄이기 위해 귓불이나 외이도내 전극을 삽입하거나 자극음의 극성을 교대상(alternating polarity)으로 하여 잡음을 상쇄시키는 것이 중요하겠다.4,5,18)
본원에서 시행한 골도 청성뇌간유발반응 검사는 정상 청력의 유·소아를 대상으로 하였으며 비교적 많은 수의 아동을 동일한 검사자가 검사를 하여 참고자료가 될 수 있겠으나 각 검사실마다 검사기기, 배경소음 및 검사지표(test parameter) 등에 따라 다른 결과가 나타날 수 있으므로 각각 검사실마다 정상치에 대한 기준을 가지는 것이 필요하며 항상 일정한 검사실 환경을 유지하는 것이 중요하겠다.22,23) 또한 골도 청성뇌간유발반응 검사는 기존에 알려진 바와 같이 높은 민감도로 잔존와우의 기능을 평가할 수 있을 것으로 생각되며 유·소아나 청력검사가 어려운 환자 군의 검사 시 기도뿐 아니라 골도자극을 통한 정확한 난청 유형의 파악에 최선을 다해야 할 것으로 생각된다.

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