교신저자：김창진, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 신경외과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3550 · 전송：(02) 476-6738 · E-mail：cjkim@amc.seoul.kr

서     론

   경접형동접근법에 의한 뇌하수체 수술은 구순하경비중격접근법과 개방성외비성형술에 의한 경비중격접근법, 비주피판에 의한 경비중격접근법 등 비강내 경비중격접근법, 그리고 경비강 내시경 뇌하수체 종양 수술 등이 있다. 경비중격접근법은 수술 부위의 노출이 쉽고 시야가 넓게 유지되며 양손을 사용할 수 있는 장점이 있으나 외비에 반흔이 생기고 술 후 외비변형의 가능성이 있으며 술 후 패킹(packing)에 의한 통증이 심한 단점이 있다. 내시경접근법은 노출을 위하여 외비에 절개를 가할 필요가 없고 수술 후 기능적 또는 미용상의 문제가 적은 장점이 있으나 술자가 양손을 사용할 수 없고 내시경을 비강내로 삽입할 때 렌즈에 혈액이 묻기 쉬워 자주 내시경을 꺼내어 닦아야 하고, 양손의 사용이 어려우므로 출혈이 심하거나 뇌척수액비루가 생기는 경우에는 수술을 성공적으로 마치기가 어려워 많은 술자들이 경비중격접근법을 선호하는 편이다.
   비강내접근법은 경비중격접근법과 내시경접근법의 장점을 살린 술식으로 1987년에 Griffith와 Veerapen에 의해 처음으로 소개되었고¹⁾ 후에 Aust²⁾와 Nasseri^3,4)에 의해서도 보고된 바 있다. 이 술식은 현재 Mayo,^3,4) Sanford, England, Hope^5,6)에서 경비중격접근법을 대체하여 경접형동수술 시 사용되는 주요 접근법으로 쓰이고 있고 본원에서도 주로 사용하는 술식이 되었다. 뇌하수체 종양 수술에서 경비중격접근법과 비교하여 비슷한 수술 성공률을 보였다는 보고가 있으나⁷⁾ 국내에서는 아직까지 본 술식에 대한 보고가 없다. 저자들은 비강내 경접형동접근법에 의한 뇌하수체 수술에서 수술 방법, 수술 결과, 합병증 등을 후향적인 방법으로 조사하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 3월부터 2003년 9월까지 비강내 경접형동접근법으로 뇌하수체 수술을 시행한 112명의 환자를 대상으로 재원 기간, 수술 시간, 수술 결과, 수술 후 합병증 등에 대하여 후향적인 조사를 하였다.

수술 방법
   환자는 앙와위로 전신마취하에 뇌하수체가 직시하에 놓이도록 두부가 약간 왼쪽으로 기울어지며 안면은 약간 오른쪽으로 돌린 자세를 유지하였다. 안면에 대한 소독 후에 비강에 1% lidocaine과 1：10,000 epinephrine을 함유한 거즈를 삽입하여 비갑개를 수축시켰다(Fig. 1). 2~3분 후에 거즈를 제거하고 하비갑개와 중비갑개를 외향골절시켰다. 상비갑개가 노출되면 상비갑개를 외향골절시키고 장비경과 탐침을 이용하여 접형동 자연개구부의 위치를 탐색하였다. 모든 경우에서 접형동 자연개구부를 찾을 수 있었고 접형동 자연개구부 주위와 비중격에 1% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 주사하였다. Modified Papavero-Caspar 겸자(B-Braun, Tutplingen, Germany, Fig. 2)를 주로 우측 비공으로 삽입하여 접형동전벽에 위치시킨 후 비공을 축으로 하여 겸자의 끝부분으로 비중격을 골절하여 좌측으로 이동시켰다(Fig. 3). 비중격은 접형동전벽과의 이행부위에서 골절되었다(Fig. 4). 대부분의 경우에 골절과정에서 동측 비강의 이행부위를 덮고 있던 점막은 열상이 발생하였고 모든 경우에서 반대측 비강의 접형동전벽을 덮고 있던 점막은 접형동전벽에서 박리되어 비중격과 함께 반대편으로 이동되었다. 열상이 발생하지 않은 경우에는 No. 15 수술칼로 이행부위를 절개하여 동측 접형동전벽을 노출하였다. 그리고 겸자를 벌려 양측 접형동전벽을 노출하였다(Fig. 5).
   수술 현미경으로 접형동전벽과 자연공을 확인하고(Fig. 6) 가늘고 긴 고속 drill로 접형동전벽의 두꺼운 부분을 갈아내고 절골도와 망치를 이용하여 접형동전벽을 채취하였다(Fig. 7). 터어키안 하벽을 재건하기 위하여 가능한한 일괴로 큰 조각의 골조직을 채취하도록 하였다. 접형동전벽을 채취한 후 접형동내 격벽을 확인하고 격벽을 덮고 있는 점막을 좌우로 박리한 뒤 굴곡된 절골도를 이용하여 격벽을 채취하였다. 접형동내 점막은 격벽 주위로 외하방으로 박리하여 이동시켜 접형동후벽, 즉 터어키안 하벽을 노출시켰다(Fig. 8). 절골도와 펀치를 이용하여 터어키안 하벽을 연 후 뇌경막에 작은 십자절개를 하고 종양을 노출시켰다. 다음 과정은 고식적인 경비중격 뇌하수체 수술과 같은 방법으로 진행하였다. 수술현미경을 이용하였고 양손을 사용하기에 충분하였으며 기존의 경비중격 뇌하수체 수술과 비슷한 시야와 공간을 확보할 수 있었다.
   종괴를 제거 후 흡수성 젤라틴(Spongostan^®, Johnson & Johnson, Gargrave, Skipton, U.K.)과 글루(Tisseel^®, Baxter, Vienna, Austria) 등을 넣고 채취한 접형동전벽이나 접형동격벽으로 터어키안 하벽을 재건하였다(Fig. 9). 골조직으로 터어키안저를 재건 후 접형동격벽을 덮고 있었던 점막을 재단하여(trimming) 재건된 터어키안저에 위치시켰다. Modified Papavero-Casper 겸자(B-Braun, Tutplingen, Germany)를 제거하고 장비경을 반대편 비공으로 삽입하여 이동된 비중격을 정중앙으로 위치시키고 양쪽 비강에 패킹(Merocel^®, Xomed, Jacksonville, Florida)을 삽입하여 비중격을 고정하였다(Fig. 10). 패킹은 대개 술 후 1일에 제거하였다.

결     과

   환자들의 나이는 평균 45세(17~75세)였고 남자 49명, 여자 63명이었다. 평균 추적관찰 기간은 13.5개월(6~24개월)이었다. 112예 중 101예는 뇌하수체선종이었고 10예는 Rathke's cleft cyst, 1예는 craniopharyngioma였다. 3명은 이전에 경비중격 뇌하수체 수술을 받은 환자였고 2명은 이전에 전두개술을 시행받은 환자였다.
   90예에서는 우측 비공을 통하여 접근하였고 비중격만곡이 우측으로 심하게 있었던 22예에서는 좌측 비공을 통하여 접근하였다. 우측손을 주로 사용하는 술자의 경우 우측 비공으로 접근하는 것이 기구조작이나 시야, 노출이 좋으므로 비중격만곡이 우측으로 심하게 있지 않은 경우에는 우측비공을 통하여 접근하였다. 병변을 제거하고 지혈 후 모든 예에서 젤라틴 스폰지와 글루를 사용하였다. 터어키안저는 98예에서는 접형동격벽을, 14예에서는 접형동전벽을 사용하여 재건하였다. 터어키안저를 재건한 후 박리하였던 접형동점막을 위치시켰다. 3예의 경비중격 뇌하수체 수술 후 재수술에서는 터어키안저를 재건하기 위한 골조직을 채취할 수 없어 접형동점막을 제거한 후 지방조직으로 접형동을 폐쇄하였다.
   평균 수술 시간은 95분이었고(55~130분) 비강내 패킹은 106예에서는 수술 후 1일째, 6예에서는 수술 후 2일째 제거하였다. 술 후 평균 재원 기간은 3.2일이었다(2~5일).
   수술 중 합병증은 발생하지 않았고 수술 후 합병증이 12예에서 발생하였다. 후각 장애가 4예, 비중격만곡 2예, 비출혈 1예, 비중격천공 1예, 뇌척수액비루 1예, 뇌하수체기능저하증 3예, 요붕증(diabetes insipidus) 4예가 있었고 뇌수막염이나 외비변형, 외비반흔, 안면부의 감각저하나 이상감각, 부비동염은 없었다. 비중격천공과 뇌척수액비루는 재수술 3예에서 생겼다(Table 1).

고     찰

   뇌하수체 수술법 중 경접형동 수술은 합병증이 적고 접근하기 쉬우므로 가장 선호되는 수술법의 하나이다. 그 중 구순하 경비중격접근법과 외비성형술이나 비주피판에 의한 비내 경비중격접근법이 가장 많이 쓰이고 있다.^8,9)
   경비중격접근법은 직접 정중선으로 접근하여 주위 구조물을 손상시키지 않고 터어키안으로 접근하는 장점이 있으나 비중격천공, 안비, 외비변형 등이 생길 가능성이 높다. 비중격천공의 빈도는 7.5~15%로 보고되고 있고 안비는 3~4.7%에 달한다.^14,15,16) 비중격천공은 재수술 시 이를 어렵게 한다.¹⁷⁾ 경비중격접근법에서는 비중격에 점막하 통로를 만들기 위해 구순하접근법, 개방성 외비성형술접근법, 비주접근법을 이용해야 한다. 구순하접근법은 외부에 반흔이 남지 않으나 출혈이 많고 상치아의 무감각증, 수술 후 틀니 착용의 어려움 등의 단점이 있다.^18,19) 개방성 외비성형술접근법은 외부에 반흔이 남게 되고 비익연골의 박리가 요구되어 시간이 많이 걸리고 비익연골의 재건이 필요하다. 비주접근법은 비익연골의 박리는 필요없으나 외부의 반흔이 남게 된다.
   비강내 경접형동접근법은 경비중격접근법과 내시경접근법의 장점을 모두 갖춘 접근법으로 기존의 접근법보다 터어키안의 노출이 빠르고 뇌하수체 수술 후 비강재건이 빠르다. 대부분의 경우에서 뇌하수체 수술 후 비경으로 전위된 비중격을 다시 정중앙에 위치시키고 비패킹을 하는 것만으로 수술을 끝내게 된다. 경비중격접근법에서는 뇌하수체 수술 후 지방을 충전하고 비중격에 부목을 대어 안정시키며 비중격을 전비극에 봉합사로 고정하고 외부절개선을 따라 봉합하고 비패킹을 한 후 지방을 떼어낸 복부를 봉합하여야 한다. 본 연구에서 마취 및 수술 준비 후 수술 시간은 접근법과 뇌하수체 수술, 비강재건을 포함하여 약 78분 정도로 비교적 짧았다.
   Cooke와 Jones^5,6)도 같은 접근법을 이용하였으나 터어키안저를 재건하지 않고 셀룰로오즈 메쉬(cellulose mesh)로 충전하였고 Nasseri와 Kasperbauer^3,4) 역시 터어키안저를 재건하지 않았고 비중격을 전위시킨 후 접형동자연공을 확장하는데 내시경을 사용하였다. 내시경과 펀치(punch)로는 골조직을 조각내어 채취할 수 밖에 없으므로 터어키안저를 재건하기에 충분한 일괴의 골조직을 얻기 어렵다. 내시경접근법을 이용하는 술자들이 터어키안저를 재건하기 위해 제품화된 동종이식물을 사용하나^11,12) 그 역시 이물질로 감염의 가능성이 있다. 비강내 접형동접근법으로는 본 저자들은 다른 술자와는 다르게 접형동전벽이나 접형동격벽을 절골도를 이용하여 채취하여 터아키안저의 골부를 재건하였다. 또한 접형동내 점막을 모두 제거하지 않고 박리 후 터어키안저의 골부를 재건하고 그 외부에 덮어주었다. 이 술식의 장점은 접형동내 점막을 모두 제거하면서 생길 수 있는 출혈을 줄이고, 수술 시간을 줄이며, 점막을 모두 제거하고 지방으로 충전할 필요가 없어 복부지방 채취를 하지 않아도 되므로 술식이 간단하고, 술 후 환자의 공여부 반흔이나 통증이 없고 회복이 빠르고, 점막이 그대로 남아있어 비강내 조직재생 및 회복도 빠르다는 장점이 있다. 경비중격 접근법에서는 비중격의 점막 아래로 박리하여 접형동전벽을 제거하므로 접형동전벽에 면한 점막은 그대로 남아 있게 되고 수술 후에도 접형동과 비강은 접형동자연공으로만 통하게 되나 본 비강내접근법에서는 동측 접형동전벽에 해당하는 부분을 절제함으로써 접형동전벽이 비강과 크게 교통하여 점액낭종이 생길 가능성이 적고 실제로 본 연구에서 접형동점막을 제거하지 않았어도 점액낭종이 생긴 경우는 없었다.
   비공이 작은 환자의 경우 Citric¹⁵⁾은 경험있는 술자만이 본 술식으로 수술이 가능하다고 하였고, 비익에 절개선을 넣어 수술 공간을 확보해야 한다는 보고도 있다.⁷⁾ 또한, 본 술식이 백인이나 말단비대증환자에서만 이용이 가능하며 한국인에서는 비공이 작아 적합하지 않고 비익저에 절개선을 넣어야 하여 술 후 반흔이 생기므로 비주접근법을 이용하는 것이 좋다는 주장도 있다.²⁰⁾ 그러나 저자들은 비익이나 비익저에 절개선을 넣지 않고도 모든 예에서 충분한 수술 시야와 기구조작을 위한 공간을 확보할 수 있었다.
   본 술식을 적용하게 되는 종양의 크기나 위치에 대한 적응증은 기존 경비중격경접형동접근법을 이용하는 경우와 차이점이 없다. 이는 경비중격경접형동접근법에 쓰이는 겸자의 경우 비공 부위가 넓고 안장방향의 넓이는 좁아지는 반면 본 술식에 쓰이는 겸자는 비교적 평행하여 비공 부위와 안장 부위의 넓이가 비슷하므로 비공 부위의 넓이는 술식에 쓰이는 겸자의 종류에 따라 다르지만 안장 부위의 노출은 비슷하기 때문이다. 구체적으로 안장에 생기는 뇌하수체선종, Rathke씨 낭종, 두개인두종, 뇌하수체졸증, 안장내 수막종, 안장내 전이, 안장 부위의 뇌척수액 누출 등이 있고 이외에도 사대의 축삭종이나 전이, 후사골동부위의 수막종에 적용이 가능하다. 특히 뇌하수체선종의 경우 안장막을 넘어서까지 커진 아령모양의 거대 종양도 감압을 하면 아래로 내려오는 경우가 많아 제거가 가능할 수 있다.
   술 후 발생한 합병증 중 가장 많은 것은 후각저하이나 대부분 일시적이었고 영구적인 경우는 많지 않았다. 2예에서는 술 후 비중격만곡이 발생하여 비폐색을 호소하였으나 수술적 교정을 원하지는 않았다. 술 중 비경이 비중격을 전위시켜 발생한 것으로 생각된다. 가장 많은 합병증 중 하나로 보고되고 있는 부비동염(1~15%)²¹⁾은 본 연구에서는 관찰할 수 없었다.
   이전에 경비중격접근법으로 수술 후 비강내접근법으로 재수술한 3예 중 1예에서는 비중격천공이 발생하였고 이는 비경의 압력으로 인해 발생한 것으로 생각된다. 평균 수술시간은 약 95분 정도였으나 재수술의 경우에는 약 125분 정도로 비교적 수술시간이 길었다. 이는 접형동과 터어키안저의 반흔과 지방조직충전으로 인하여 초수술의 경우보다 오래 걸렸던 것으로 생각된다. 비경이 비강과 비중격을 누르게 되므로 수술시간이 긴 것은 바람직하지 않으리라 생각된다. 재수술 예 중 1예에서는 술 후 뇌척수액비루가 발생하여 부분마취하에 글루(Tisseel^®)를 충전하였고 3개월 후 내시경관찰상 점막이 완전하게 재생되고 증상이 없어진 상태였다.

결     론

   터어키안에 대한 비강내 접형동접근법으로 뇌하수체 수술에 충분한 시야를 얻을 수 있으며 양손사용이 가능하고 현미경을 이용한 양안시를 확보할 수 있었다. 이 접근법은 간단하여 비중격점막을 박리하거나 비중격의 골부를 제거할 필요가 없어 수술 시간이 단축되고 출혈이 적다. 술기에 따른 합병증은 적으며, 수술 후 재원 기간도 짧다.

1. Griffith HB, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Tachnical note. J Neurosurg 1987;66(1):140-2.

2. Aust MR, McCaffrey TV, Atkinson JL. Transnasal endoscopic approach to the sella turcica. Am J Rhinol 1998;12(4):283-7.

3. Nasseri SS, McCaffrey TV, Kasperbauer JL, Atkinson JL. A combined, minimally invasive transnasal approach to the sella turcica. Am J Rhinol 1998;12(6):409-16.

4. Nasseri SS, Kasperbauer JL, Stome SE, McCaffrey TV, Atkinson JL, Meyer FB. Endoscopic transnasal pituitary surgery: Report on 180 cases. Am J Rhinol 2001;15(4):281-7.

5. Cooke RS, Jones RA. Experience with the direct transnasal transsphenoidal approach to the pituitary fossa. Br J Neurosurg 1994;8(2):193-6.

6. Tan LK, Jones RA. Nasal complications of the direct transnasal approach to the pituitary fossa. Br J Neurosurg 1995;9(6):739-42.

7. Sheehan MT, Atkinson JL, Kasperbauer JL, Erickson BJ, Nippoldt TB. Preliminary comparison of the endoscopic transnasal vs the sublabial transseptal approach for clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. Mayo Clin Proc 1999;74(7):661-70.

8. Slavit D, Kern E. Transseptal transsphenoidal approach to the sella and parasellar region. Ch.43. In: Otolaryngology, Revised JB, editors. Lippincott Co;1991. p.1-23.

9. Cushing H. Surgical experiences with pituitary disorders. JAMA 1914;63:1515-25.

10. Jho HD, Alfieri A. Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery: Various surgical techniques and recommended steps for procedural transition. Br J Neurosurg 2000;14(5):432-40.

11. Heilman CB, Shucart WA, Rebeiz EE. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella. Neurosurg 1997;41(3):602-7.

12. Cappabianca P, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: Towards functional endoscopic pituitary surgery. Minim Invas Neurosurg 1998;41(2):67-73.

13. Bushe KA, Halves E. Modified technique in transsphenoidal operations of pituitary adenomas: Technical note. Acta Neurochir 1978;41(1-3):163-75.

14. Ahn JH, Lee BJ, Kim JH, Kim YJ. Postoperative nasal symptoms after transseptal transsphenoidal hypophysectomy. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(5):520-2.

15. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D. Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurg 1997;40(2):225-36.

16. Woollons AC, Balakrishnan V, Hunn MK, Rajapaske YR. Complications of transsphenoidal surgery: The wellington experience. Aust NZ J Surg 2000;70(6):405-8.

17. Pearson BW. Transseptal transsphenoidal pituitary surgery. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, editors. The sinuses. New York: Raven Press;1995. p.521-40.

18. Peters GE, Zitsch RP. Columellar flap for transseptal transsphenoidal hypophysectomy. Laryngosope 1988;98(8 pt 1):897-9.

19. Kolatai PJ, Goufman DB, Parnes SM, Steniger JR. Transsphenoidal hypophysectomy through the external rhinoplasty approach. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111(3 pt 1):197-200.

20. Kim SH, Yoon JH, Choi JU, Chung SS, Lee KC. Transcolumellar approach in transsphenoidal pituitary surgery for patients with small nostril. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(6):609-12.

21. Fahlbusch R, Buchfelder M. Surgical complications. Ch26. In: Randolt AM, Vance ML, Reilly PL, editors. Pituitary Adenomas. Churchil Livingston;1996. p.395-408.