교신저자：이종빈, 780-350 경북 경주시 석장동 1090-1  동국대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(054) 770-8261, 8458 · 전송：(054) 771-9295 · E-mail：rogue25@chol.com
^*저자 현 소속：중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실
^**저자 현 소속：아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
^***저자 현 소속：건국대학교 의과대학 이비인후과학교실

서     론

   소아는 잠을 자면서 하루의 절반 가까이를 보낸다. 영아가 잠을 자면서 혼자서 미소를 짓는 행동이 출생 후 감정의 발달과 연관이 있다는 사실은 잘 알려져 있고, NREM(Non Rapid Eye Movement) 수면 동안 장기 기억이 형성되며, 수면 중 성장 호르몬(growth hormone)이 다량 분비되는 것은 수면이 인지, 감정, 신체발달에 지대한 영향이 있다는 사실을 뒷받침해 준다.¹⁾
   수면호흡장애(sleep disordered breathing)는 상기도저항증후군(upper airway resistance syndrome)으로부터 폐쇄성 수면무호흡증후군(obstructive sleep apnea syndrome)까지 해당되는 수면과 관련된 호흡장애를 말한다. 소아에서 수면호흡장애는 대부분 편도 및 아데노이드비대증에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며,²⁾ 과거 연구에서 수면호흡장애를 가지는 소아는 야간으로 코골이, 무호흡, 질식, 청색증 등을, 주간으로는 코막힘, 구강호흡, 과잉행동이나 과도한 졸리움 등을 호소하고, 수면호흡장애의 합병증으로는 발육부전, 고혈압, 심부전, 야뇨증, 행동 및 학습장애 등이 보고되었다.^3,4)
   수면무호흡증후군이 소아에게 미치는 영향에 대한 연구는 비교적 최근인 1982년 50명의 소아 수면무호흡증후군 환자에게서 생리학적 부작용, 즉 주간 과잉행동(daytime hyperactivity)이나 주간 졸리움(daytime sleepiness)이 있으며, 그 결과가 학업성적에 미치는 영향에 대한 보고 이후로 본격적으로 진행되기 시작하였다.⁵⁾ 최근 국내에서 Koo 등⁶⁾은 수면호흡장애가 있는 소아에게서 편도 및 아데노이드절제술을 통한 수면장애의 개선이 행동장애의 개선에 기여하는 바가 있음을 이미 확인하였다. 
   본 연구의 목적은 편도 및 아데노이드절제술을 통한 수면장애의 개선이 소아의 집중력 및 과잉행동에 미치는 영향을 단순히 소아의 부모가 보고하는 임상양상에만 의존하지 않고, 객관적으로 정량화된 평가방법인 주의력장애 진단시스템(ADHD diagnostic system, ADS), 선로잇기검사(trail making test), 위스콘신 카드분류검사(Wisconsin card sorting test, WCST)와 주의력결핍 장애척도(SNAP-Ⅳ rating scale) 설문을 이용해 밝히고자 하였다.

대상 및 방법

대  상 
   2005년 7월부터 2006년 3월까지 코골이, 수면 중 무호흡, 빈번한 구강호흡 등의 증상으로 내원한 환아들 중, 이학적 검사상 편도 크기가 grade Ⅲ 이상, 측경부 단순방사선 사진상 아데노이드에 의해 후비강이 70% 이상 좁아져 있는 5세에서 12세까지의 환아를 대상으로 하였다. 이 중 신경근육질환, 행동장애, 학습장애 및 기타 정신병력을 가진 환아와 보호자가 설문지를 작성할 능력이 없는 환아는 제외하였다. 
   환아는 19명이었으며, 이들의 남녀비는 12：7이었고, 연령은 평균 7.8세였다(SD=2.12). 구개편도의 크기는 Brodsky의 분류에 따라 구개편도가 구인두의 50% 이상을 차지하는 grade Ⅲ를 기준으로 하였고, 아데노이드의 크기는 adenoidal nasopharyngeal ratio(AN ratio)를 이용하였다.⁷⁾

방  법
   집중력 및 과잉행동장애의 정도를 알아보기 위해서 환아에게 직접 주의력장애 진단시스템, 선로잇기검사, 위스콘신 카드분류검사를 시행하였고 동시에 대상 환아의 부모에게는 주의력결핍 장애척도 설문을 시행하였다. 검사 및 설문은 편도아데노이드절제술 1주 전과 술 후 3개월째에 시행하여 변화를 분석하였으며, 모든 검사는 컴퓨터 프로그램화된 상품을 사용하였다.

주의력장애 진단시스템(ADHD diagnostic system, ADS)
   ADS는 1999년에 홍강의, 신민섭, 조성준, 한국정보공학(주)에 의해 개발되었으며, 주의력을 평가하기 위해 사용할 수 있는 객관적이고 표준화된 연속수행검사의 일종으로 현재 널리 쓰이고 있다. 시각과제와 청각과제의 두 종류로 구성되어 있으며, 언어 능력과 좌우 변별능력을 요구하지 않고, 연습 효과(practicing effect)가 없는 비언어적 전산화 검사이다. 또한 연령별 기준이 산출되어 있어 만약 대상 아동의 연령이 차이가 나더라도 원점수 대신 T점수를 이용하여 아동간의 결과를 비교할 수 있다. 각각의 과제에서, 하나의 목표자극과 두 종류의 비목표자극이 제시되며, 초, 중, 종반 각각 5분으로 총 15분 동안 실시된다. 각 과제의 초반에는 22%의 낮은 빈도로 목표자극이 제시되어 경계성(vigilance)을 측정하는 데 유용하며, 중반에는 50%의 목표자극이 제시되고, 종반에는 78%의 목표자극이 제시되어 반응 억제가 높게 요구된다.
   ADS에서 측정되는 기본적인 변인들은 연속수행검사에서 일반적으로 보이는 변인들이며, 다음과 같다.
   • 누락 오류(omission error)：부주의(inattention)를 측정하는 것으로, 피검자가 목표자극에 반응하지 않았을 때를 말한다.
   • 오경보 오류(commission error)：충동성과 탈억제(disinhibition)를 측정하는 것으로, 피검자가 비목표자극에 반응했을 때를 말한다.
   • 평균 정반응시간(mean reaction time)：표적자극에 대해 정확하게 반응하는 데 걸리는 시간의 평균으로 주의집중의 문제가 있는 사람들은 정반응을 하는 데 걸리는 시간이 정상인보다 느리다.
   • 반응시간 표준편차의 평균(mean standard deviation of reaction time)：정확한 반응을 하는 데 걸리는 시간의 표준편차의 평균으로, 반응의 비일관성을 측정한다.
   ADS에서는 이 4가지 변인들 중 한 가지라도 T점수 60점 이상을 보이면, 동일 연령의 표준 아동들에 비해 명확한 주의집중력의 문제를 보인다고 판정한다.⁸⁾

선로잇기검사(Trail making test)
   실시요령은 동그라미 안에 쓰여진 숫자나 한글이 무작위로 배열되어 있는데, 이것을 가능한 빨리 순서대로 찾아 선을 그어 연결시키는 것이다. A형과 B형의 두 종류로 구성되어 있는데, A형은 숫자만으로 배열되어 있고 B형은 숫자와 한글이 동시에 배열되어 "1→가→2→나→3→다…"의 순서로 배열해야 한다. 두 형태 모두 연습시행을 통해 검사요령을 이해시킨 후 본 시행을 실시하였다. 본 시행 시작부터 과제 처리 완성 시까지의 시간을 기록하였으며, 중간에 오류가 발생하면 오류사실을 지적해 주어 스스로 고치도록 하였다. 그러나 오류를 자발적으로 수정할 수 없을 때나 5분 이상 시간이 초과한 경우에는 시행을 종료하였고, 오류의 수와 시간을 기록하였다. 

위스콘신 카드분류검사(Wisconsin card sorting test, WCST)
   위스콘신 카드분류검사는 Heaton의 표준방법에 따라 64장의 카드 두 묶음, 128장을 수동으로 실시하여 채점하였다. 이 카드들은 네 가지 색깔(빨강, 파랑, 노랑, 초록), 네 가지 모양(별형, 삼각형, 십자가형, 원형) 및 네 가지 숫자(1, 2, 3, 4)의 조합으로 이루어져 있으며, 64장의 한 묶음에 중복되는 카드는 없다. 연속으로 10장의 카드를 맞게 분류하면 분류원칙이 바뀌는데, 이때 분류원칙이 바뀜을 알려주지 않고 피검사자가 컴퓨터의 반응을 보고 분류원칙을 찾아 맞추도록 한다. 피검사자가 여섯 범주를 완성하거나 64장의 반응카드 두 묶음을 모두 사용하면 검사는 종료된다. 추적 검사 시에는 먼저 검사자가 환자에게 연구의 목적을 설명하고, 이전에 위스콘신 카드분류검사를 실시했던 것을 상기시켰다.
   위스콘신 카드분류검사에서 측정되는 기본적인 변인들은 다음과 같다.⁹⁾ 
   • 전체시행수(number of total administered)：검사가 종료될 때까지 사용한 카드 수
   • 총정반응수(total correct number)：전체시행수 중에서 분류 원칙에 맞는 카드 수
   • 총오류수(total number of errors)：전체시행수-총정반응수
   • 보속반응수(perseverative responses)：보속 원칙에 따라 반응한 카드 수
   • 보속오류수(perseverative errors)：보속 원칙에 따랐으나 분류 원칙에 맞지 않게 반응한 수
   • 완성범주수(number of categories completed)：분류 원칙에 맞게 연속적으로 10장의 카드를 분류한 범주의 수
   • 첫범주완성시행수(trials to complete first category)：첫 반응부터 시작하여 첫 범주(색깔)를 완성하는 데 소요된 카드의 수

주의력결핍 장애척도(SNAP-Ⅳ rating scale)
   SNAP-Ⅳ rating scale은 Swanson, Nolan 그리고 Pel-ham에 의해 개발된 아동용 행동 평가척도인 SNAP 평가척도의 개정판으로, 주의력결핍 과잉행동장애(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)의 DSM-Ⅳ 진단 기준 증상이 포함되어 있으며 총 80문항으로 구성되어 있다. 각 문항들은 여러 가지 소척도들로 구분되어 있는데, 그 중에서 부주의 척도 10문항과 과잉행동/충동성 척도 10문항을 추출하여 사용하였으며, 각 항목의 10번째 질문은 평가에 반영하지 않는 것이 원칙이다. 소아가 나타내는 행동의 심한 정도를 정량화하기 위해 각 문항마다 "전혀 그렇지 않다"(0), "약간 그렇다"(1), "어느 정도 그렇다"(2), "많이 그렇다"(3) 중 하나를 선택하게 되어 있다. 그리고 각 하위 척도의 점수는 하위 척도 내의 척도점수를 평균(Average rating per item, ARI)하여 평가하며, 각 소척도의 평균 점수는 0점에서 3점 사이의 범위 안에 들게 된다. 환아 부모가 설문을 작성한 경우, 척도점수의 평균이 부주의 척도에서는 1.78, 과잉행동/충동성 척도에서는 1.44 이상일 경우 정상범위를 벗어나는 것으로 판정한다.¹⁰⁾

분  석
   편도 및 아데노이드절제술 시행 전후의 동일한 환아에서 각각의 검사 세부 항목 및 설문의 하위 척도별로 Wilcoxon signed ranks test를 사용하여 비교하였다. 통계 프로그램은 Windows SPSS version 12.0을 사용하였고, 유의수준은 0.05로 하였다. 

결     과

주의력장애 진단시스템(ADS)의 수술 전후 측정값 비교
   술 전 시각 및 청각과제에 따른 ADS 변수의 T점수가 하나 이상이라도 비정상 범위에 있던 환아는 4명이었으나, 이중 1명을 제외하고는 술 후 ADS 변수의 T점수는 정상범위내에서 관찰되었다.
   시각과제에 따른 ADS 측정 변수에서는 모든 항목에서 유의한 변화를 관찰할 수 없었으나(Table 1), 청각과제에 따른 변수 중 청각부주의(p=0.006), 청각충동성(p=0.019)에서 술 후 유의한 감소를, 청각정반응(p=0.004) 및 청각정무반응(p=0.013)에서 술 후 유의한 증가를 보였다. 청각과제의 평균 정반응시간 및 반응시간 표준편차의 평균은 수술 전후로 유의한 변화가 없었다(Table 2).

선로잇기검사의 수술 전후 측정값 비교
   선로잇기검사에서는 Type A와 B의 난이도 차이로 인해 모든 환아들에게서 좀 더 쉬운 Type A의 반응시간이 type B보다 짧았으며, 오류수도 적었다. 반응시간에서는 Type A(p=0.002) 및 Type B(p=0.007) 모두 유의한 감소를 보였으나, 오류수에서는 수술 전후 사이에 유의한 변화가 관찰되지는 않았다(Table 3).

위스콘신 카드분류검사의 수술 전후 측정값 비교
   위스콘신 카드분류검사에서도 첫범주완성시행수(p=0.012), 보속반응수(p=0.019) 및 보속오류수(p=0.019)에서 술 후 유의한 감소가 관찰되었으며, 완성범주수(p=0.004)에서는 술 후 유의한 증가를 보였다. 오반응수(p=0.051) 항목도 유의한 변화는 아니지만 감소를 보였다(Table 4).

주의력결핍 장애척도(SNAP-IV) 설문의 수술 전후 점수 비교 
   SNAP-Ⅳ 설문에서는 부주의 척도에서 1명, 과잉행동/충동성 척도에서 2명의 환아가 술 전 정상 범위를 벗어난 점수를 보였으나, 술 후 모든 환아가 정상범위의 값을 보였다. 각각의 척도에서는 부주의(p=0.016) 및 과잉행동/충동성(p=0.002) 모두 유의한 감소를 보였다(Table 5).

고     찰

   수면호흡장애의 전형적인 증상으로 생각되는 코골이는 소아에서는 분명하지 않을 수 있으나, 대략 9~10%의 소아가 거의 매일 밤 코골이 증상을 보이며 학동전기, 학동기 아동의 1~3%가 수면 중 무호흡을 가진다고 한다.⁴⁾ 유아기의 수면호흡장애의 증상은 코골이, 시끄러운 호흡, 야간 수면 지속 이상, 주간 졸리움, 구강호흡 등의 특징적인 증상을 보이기도 하지만 잦은 상기도의 감염처럼 간접적인 증상만을 보이는 경우도 흔하다. 성장하면서 소아는 점차 코골이, 입으로 숨쉬기, 야간의 침흘림 등 전형적인 증상을 보이기 시작하지만, 주간 졸리움과는 반대로 졸리움을 이겨내기 위하여 주간에 과다행동을 보이며, 지속적인 수면의 장애와 연관되어 몽유병(somnambulism), 야경증(night terror), 야뇨증, 성장장애 등의 다른 합병증들을 보이기도 한다.¹⁾
   소아에서 수면호흡장애의 원인으로는 주로 상기도의 폐쇄를 일으키는 여러 가지 요인들이 관련되어 있으며, 특히 편도 및 아데노이드와 같은 상기도 림프조직의 비대가 흔한 원인이다. 대부분의 수면호흡장애 소아들이 편도 및 아데노이드를 제거한 후 80~90%에서 증상이 호전되지만, 최근의 연구에 따르면 폐쇄성 수면무호흡증후군과 편도 및 아데노이드의 크기 사이에 연관성을 확인하기가 힘들고, 소아기에 편도 및 아데노이드를 제거하고도 시간이 지난 청소년기에 다시 재발된다는 보고가 있다.^4,11) 따라서 소아에서의 수면호흡장애의 병리기전에는 편도 및 아데노이드비대와 같은 상기도의 구조적 요소 외에 다른 다양한 원인이 관련되어 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 편도의 크기가 grade Ⅲ 이상이고 측경부 단순방사선 사진상 아데노이드에 의해 후비강이 70% 이상 좁아져 있는 경우를 환자의 대상군으로 하여, 수면호흡장애의 원인이 상기도 폐쇄로 인해 발생한 경우로 제한하고자 하였다.
   폐쇄성 수면장애가 있는 소아들은 인지행동장애뿐만 아니라 주의력결핍과 과잉행동 등과 같은 다양한 신경정신생리장애가 동반될 수 있는데, 이것은 지속적인 저산소증과 연관이 있다. O'Brien 등¹²⁾은 수면무호흡증 환아와 정상아동의 비교연구에서 수면무호흡증 환아가 정상에 비해 집중력, 일반적인 지각능력, 음운론적인 과정(phonological processing) 등에 장애를 보이며, 음운론적 과정의 장애는 읽기능력의 발달 장애를 초래하여 학업능력을 저하시키는 것으로 생각된다고 하였다. 또한 Gozal 등¹³⁾은 수면호흡장애가 있는 소아에서 편도 및 아데노이드절제를 시행한 경우에 수술을 시행하지 않은 경우보다 학업성적이 의미있게 증가하였다는 결과를 토대로 수면호흡장애가 인지능력에 많은 영향을 주며 이러한 환아들에 대한 조기 진단과 적절한 치료가 필요하다는 보고를 하였다. 
   국내에서도 Koo 등⁶⁾이 수면호흡장애가 있는 소아에게서 편도 및 아데노이드절제술을 통한 수면장애의 개선이 행동장애의 개선에 기여하는 바가 있음을 ADHD rating scale을 통하여 이미 확인한 바 있다. 하지만 Gozal 등이나 Koo 등이 사용한 평가 방법은 나이와 성별 등 여러 조건에서 표준화되지 않았거나, 주관적인 증상 판단을 토대로 한 설문 조사에 의존하였다는 한계가 있었다. 설문에 응하는 보호자들은 아동에게서 볼 수 있는 문제행동을 부정하고 다소 바람직한 아동으로 기술하려는 방어적인 태도를 종종 가지며, 수술을 포함한 위약(placebo) 효과가 수술 후 설문조사에 비뚤림(bias)으로 작용할 수도 있다. 그래서 본 연구에서는 수면호흡장애 환아들에 대하여 주관적인 SNAP-Ⅳ rating scale 설문뿐만 아니라 주의력장애 진단시스템, 선로잇기검사, 위스콘신 카드분류검사와 같은 객관적인 검사를 이용하여 주의력결핍과 과잉행동에 대한 호전 양상의 타당성을 높이고자 하였다.
   주의력장애 진단시스템이나 선로잇기검사, 위스콘신 카드분류검사와 같은 각각의 검사들은 객관적인 검사이지만 ADHD의 임상적인 진단을 위해 단독으로 쓰이지는 않으며, DSM-Ⅳ와 같은 진단기준과 병행하여 보조적인 도구로서 흔히 사용된다. 주의력장애 진단시스템에서 ADHD로 진단이 되었다 하더라도 시각 주의력 및 청각 주의력이 모두 떨어진 경우가 있는 반면에, 시각 주의력 및 청각 주의력 중 하나에만 산만성을 보이는 소아들도 있다. 하지만 대체로 비표적 자극이 컴퓨터 모니터에 제시되는 시각 자극에 비해 청각 자극은 응시점만 제시될 뿐 아무 자극도 제시되지 않으며 헤드폰을 통해“삐”소리만 짧은 시간 동안 제시되므로, 시각 자극에 비해 청각 자극의 난이도가 더 높을 것으로 예상되며, Son⁸⁾은 주의력장애 진단시스템과 다른 연속수행검사와의 상관관계를 볼 때 청각 주의력장애 진단시스템이 시각 주의력장애 진단시스템보다 더 많은 영역에서 다른 종류의 연속수행검사와 유의한 상관관계가 있고, 지능과의 연관성도 확실히 높은 것으로 결론 내린 바 있다. 이것은 본 연구에서 수술 전후 청각 주의력에 더 유의한 차이가 나타나게 된 이유이자, 시각 주의력보다 청각 주의력이 인지 기능을 더욱 반영하기 때문에 비중을 두어 고려해야 하는 이유로 생각될 수 있다. 또한 실제 임상에서는 자극에 반응하는 시간이 매우 빨라 실수가 잦으면서도 반응 시간은 정상범위에 속하는 ADHD 환아들이 존재하는 한편 정상 아동이지만 우울감이 동반되어 반응시간이 일시적으로 느려진 경우도 있기 때문에, 주의력장애 진단시스템에서 청각 반응시간 및 표준편차의 차이가 유의하지 않음은 주의집중력 이외에도 여러 가지 원인들이 관여하기 때문인 것으로 생각된다. 비슷한 유형의 검사인 선로잇기검사와 위스콘신 카드분류검사에서는 오반응수나 오류수를 제외한 다른 영역에서는 모두 유의한 호전을 보이고 있다. 이것은 학습효과에 의한 것이라기보다는 환아들이 비슷한 오류를 반복하면서도 과제 수행을 위한 원칙을 빠른 시간에 유추하여 과제 수행의 시간을 줄인 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 코골이 및 수면무호흡이 있는 환아들에 대하여 주의력장애 진단시스템, 선로잇기검사, 위스콘신 카드분류검사와 주의력결핍 장애척도 설문을 이용하여 비교적 정량적으로 주의력결핍과 과잉행동의 변화양상을 알아보았다. 그 결과 편도 및 아데노이드비대를 가진 환아들의 대부분은 병적인 주의집중력 및 과잉행동장애를 보이지는 않았지만, 편도 및 아데노이드절제술 전후로 주의력결핍과 과잉행동의 경향이 유의하게 호전되었다. 이는 수술을 통한 폐쇄성 수면장애의 개선이 환아의 주의력과 과잉행동의 호전을 유도한 것으로 생각된다. 
   하지만 본 연구에서는 첫째, 동일 연령군의 대조군을 설정하지 않아 수술이라는 변수 외에 3개월이라는 시간 변수를 보정하지 못했다는 점과 둘째, 대상 아동의 수가 적어 환아들을 여러 가지 기준에 따라 분류하지 못함으로써 좀 더 세밀한 결론을 얻지 못했다는 점, 셋째, 적정 기간의 추적관찰을 시행하지 못하고 술 후 3개월 이후 시점에서의 상황은 반영하지 못했다는 점, 넷째, 수면호흡장애를 일으킬 수 있는 다른 원인인 알러지, 신경근육질환 등의 공존 진단에 대한 사전 변별이 엄정하지 못했다는 점 등의 한계가 있었다. 그러나 폐쇄성 수면장애의 개선이 주의력결핍 및 과잉행동의 교정에 기여하는 바가 있음을 확인하였고, 앞으로 폐쇄성 수면장애의 정도를 사전 수면다원검사 등의 객관적 검사를 통해 확인하고 더 많은 수의 모집단을 설계한다면, 폐쇄성 수면장애의 정도에 따라 객관적인 결과를 산출하는데 도움을 줄 수 있으리라 생각된다. 

결     론

   편도 및 아데노이드비대를 가진 환아들의 대부분이 병적인 주의력결핍 및 과잉행동을 보이지는 않았지만 편도 및 아데노이드절제술을 통해 주의력결핍과 과잉행동의 경향을 호전시킬 수 있다는 사실을 확인하였다. 

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