교신저자：남정권, 682-714 울산광역시 동구 전하동 290-3  울산대학교 의과대학 울산대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   외부 항원과 직접적으로 접촉하는 기회가 많은 기관의 점막표면은 점막면역조직(mucosa-associated lymphoid tissue；MALT)이라 불리는 방어용 상피 림프조직이 발달하게 된다. 상부 호흡소화관에서는 구개편도 등이 속한 Waldeyer환이 이러한 기능을 수행하게 된다. 점막면역조직은 헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori)에 의한 위염 환자의 전정부 점막에서도 검출되며, H. pylori를 제균한 후 위, 직장, 그리고 침샘에서 MALT 림프종들이 퇴행된다는 보고들은 H. pylori와 점막면역조직의 연관성을 나타내어 준다.¹⁾ 이를 바탕으로 점막면역조직인 편도가 H. pylori의 위장 외 저장소가 될 수 있다는 주장이 산발적으로 있어 왔으나, 아직 명확한 결론은 내려지지 않은 상태이다.^2,3,4,5,6)
   H. pylori는 위를 표적장기로 하는 그람 음성의 미호기성(microaerophilic) 균주로 알려져 있다. H. pylori는 위의 상피세포 위를 덮고 있는 점액층 사이에 존재하며, 위염, 위궤양, 저등급 MALT 림프종의 원인이 된다.³⁾ H. pylori가 위점막 내에 집락화를 이루면서 위염 등을 일으킨다는 사실에서 구개편도도 H. pylori의 저장소 역할뿐만 아니라 표적장기도 될 수 있다는 가정을 할 수 있다.
   이에 저자들은 편도적출술 후 나온 조직에서 CLO(Campylobacter-Like Organism) 검사와 면역조직화학염색법을 이용하여 H. pylori의 양성률을 조사하였으며, 편도염을 자주 경험하는 환자군과 그 대조군을 나누어 두 군 간의 H. pylori 양성률의 차이를 조사하여 H. pylori와 만성편도염의 병인과의 연관성을 조사하였다.

대상 및 방법

   2005년 12월부터 2006년 2월까지 본원에서 편도적출술, 편도 및 아데노이드적출술, 그리고 구개수구개인두성형술 등으로 편도를 절제한 152명의 환자를 대상으로 하였다. 이 중 위궤양이나 십이지장궤양의 병력이 있는 환자, 수술 전 한 달 안에 항생제나 제산제, Bismuth, H2 수용체 차단제 등의 약물을 복용한 환자, 만성 또는 급성 비부비동염이 있는 환자, 그리고 후두나 인두에 다른 병변이 동반된 환자는 대상에서 제외되었다. 일 년에 3회에서 5회의 편도염을 앓는 환자도 실험군과 대조군의 정확한 구분을 위해서 제외되었다. 인후두 위산 역류증에 대해서는 병력청취와 더불어 Belafsky 등⁷⁾이 제시한 Reflux symptom index(RSI)가 적힌 설문지를 작성하게 하였다. 각 질문당 심한 정도에 따라 0점에서 5점까지 점수를 매기도록 하여 최소 0점에서 최고 45점까지 나타날 수 있게 하였으며, 이 중 13점 이상을 인후두 위산 역류증의 가능성이 있는 것으로 보고 대상에서 제외하였다(Table 1). 이렇게 하여 152명 중 98명이 연구에 포함되었다.
   만성적인 편도 주위의 불편감을 호소하거나 1년에 6회 이상의 편도염을 앓은 환자, 1년에 6회 이상의 편도염과 폐쇄성 수면무호흡증을 동반한 환자는 실험군으로, 편도염은 1년에 2회 이하로 앓지만 편도 비대 등에 의한 폐쇄성 수면 무호흡증으로 편도적출술을 시행한 환자를 대조군으로 분류하였다.
   수술 전 모든 대상 환자 및 보호자에게 본 연구의 목적 및 방법을 충분히 설명한 후 서면동의를 받았다.
   H. pylori 검출을 위한 검사로는 CLO 검사와 면역조직화학염색법을 시행하였다. 

CLO 검사
   요소분해효소에 의한 활동을 검사하기 위해 검체를 넣기 4시간 전에 냉장보관하던 CLO 검사 kit를 꺼내어 상온에서 보관하였다. 수술 후 얻어진 편도를 절단면이 아닌 구인두 방향의 표면조직으로 2×2 mm 가량의 크기로 채취를 해서 요소분해효소에 의한 활동을 검사하기 위한 CLO검사 kit에 담은 후 실온에서 각각 30분, 1시간, 3시간, 6시간, 그리고 24시간 후에 색의 변화를 관찰하였다. 24시간 내에 오렌지색이나 적색으로 나온 경우 양성으로 판정하였으며, 변하지 않은 채 황색으로 있으면 음성으로 판정하였다(Fig. 1).

면역조직화학염색법(Immunohistochemical analysis)
   수술장 안에서 곧바로 CLO 검사를 위한 과정을 마친 후, 남은 편도 조직을 10% 포르말린액에 고정한 후 파라핀블록을 제작하고 박절하여, 면역조직화학염색법을 시행하였다. 면역조직화학염색법에 사용된 H. pylori에 대한 일차 항체는 rabbit anti-Helicobacter pylori(DAKO, CA, USA)였다. 염색을 마친 후 병리학자에 의해 광학 현미경으로 관찰되었고, 곡선이나 나선상으로 염색되는 간균이 관찰되는 경우를 양성으로 하였다(Fig. 2).
   통계학적 분석은 SPSS version 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하여 카이제곱 검정을 사용하였고, 통계학적 유의성은 p<0.05로 하였다. 또한 CLO 검사와 면역조직화학검사의 일치도 판정은 코헨의 Kappa 통계분석을 통해 검증하였다. Kappa 값의 범위는 0(완전 불일치)에서부터 1(완전 일치)까지, 일치율은 "poor"에서부터 "almost perfect"까지 분류하였다.

결     과

   98명의 환자 중 만성편도염을 앓는 실험군은 62명이었으며, 코골이 및 무호흡증의 폐색증상을 호소하는 대조군은 36명이었다. 평균 연령은 실험군은 14.6세(2~49세)였고, 대조군은 19.5세(4~63세)였다. 성별은 실험군에서는 남자가 40명, 여자가 22명이었으며, 대조군에서는 남자가 22명, 여자가 14명이었다. 수술은 편도적출술을 시행한 환자가 32명, 편도 및 아데노이드적출술을 시행한 환자가 52명, 그리고 구개수구개인두성형술을 시행한 환자가 14명이었다(Table 2).
   CLO 검사 결과 붉은색이나 주황색으로 변하여 양성으로 판정된 경우는 전체 98명 중 60명(61.2%)이었으며, 실험군에서는 62명 중 39명(62.9%), 대조군에서는 36명 중 21명(58.3%)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=0.200, p=0.654).
   면역조직화학염색 결과 양성으로 판정된 경우는 전체 98명 중 54명(55.1%)이었으며, 이 중 실험군에서는 62명 중 35명(56.5%), 대조군에서는 36명 중 19명(52.8%)으로 역시 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=0.124, p=0.724).
   CLO 검사와 면역조직화학염색 두 검사 모두에서 양성으로 나온 경우는 47명(48.0%)이었으며, 이 중 실험군에서는 62명 중 33명(53.2%), 대조군에서는 36명 중 14명(38.9%)으로 역시 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=1.876, p=0.171)(Fig. 3).
   CLO 검사와 면역조직화학염색 간의 일치도는 Kappa=0.582로 "Moderate"(0.41-0.60)에 해당하였다. CLO 검사 및 면역조직화학염색 중 한 가지 이상에서 H. pylori가 검출된 경우는 67명(68%)이었으며, 이 중 실험군에서 41명(66%), 대조군에서 26명(72%)의 분포를 보였다.

고     찰

   H. pylori는 그람음성의 나선형 세균으로서 전 세계 인구의 50% 이상이 감염되어 있으며, H. pylori에 노출된 후 제균을 시도하지 않는 한 대부분 평생 감염이 지속된다. 전파경로로는 위식도 역류질환과 연관된 위 대 구강 경로(gastro-oral route)나 가족간, 특히 모자 간의 구강 대 구강 경로(oral-oral route) 등이 주를 이루는 것으로 보고되고 있다.
   H. pylori의 감염경로로서 구강의 역할이 중요함을 인식하여 Minocha 등⁸⁾이 이전에 편도적출술을 받은 병력이 있는 환자에서 대조군보다 H. pylori 감염률이 낮다는 것을 보고하고 편도가 H. pylori의 저장소 역할을 할 가능성이 있음을 시사한 후, 편도와 H. pylori 감염과의 연관성에 대해 많은 연구가 이루어졌다.
   Unver 등²⁾이 편도적출술을 시행한 19명의 환자들의 조직에서 시행한 CLO 검사상 57%에 해당하는 11명에서 H. pylori 양성을 나타내었다고 보고하였다. 국내에서는 Cho 등⁹⁾이 구개편도 및 아데노이드 적출 조직에서 CLO 검사로 H. pylori 검출한 결과 52명의 환자 중 33명(63.5%)에서 H. pylori 양성을 보였으며, 이는 구개편도가 H. pylori 감염에 대한 위장 외 저장소의 가능성이 높음을 의미한다고 보고하였다.
   반면, Skinner 등¹⁰⁾은 50명의 환자에서 편도적출술 후 나온 조직에서 시행한 CLO 검사와 면역조직화학검사에서 14명(28%)의 낮은 양성률을 보고하였고, Di Bonaventura 등³⁾은 소화불량환자 72명에서 위점막과 편도조직을 배양한 결과 위점막에서는 58.3%에서 H. pylori가 배양되었으나, 편도에서는 단 한 명도 배양되지 않았으며, 75명의 환자를 위식도역류증이 있는 군과 없는 군으로 나누어서 양측 편도에서 중합효소 연쇄반응 검사(Polymerase Chain Reaction)을 이용한 검사결과 두 군에서 모두 H. pylori가 하나도 검출되지 않음을 보고하여, 편도가 H. pylori의 감염경로가 아님을 주장하였다.
   본 연구에서는 98명 전체로 보면 CLO 검사 결과는 60명에서 양성을 보여 61.2%로 Cho 등⁹⁾과 비슷한 결과를 나타내었으며, 면역조직화학염색 결과는 54명에서 양성을 보여 55.1%로 조금 낮은 양성률을 보였다. 실험군과 대조군으로 나누어 분석해보면 CLO 검사에서는 실험군에서 61.2%, 대조군에서 58.3%의 양성률을 보이고, 면역조직화학염색기법에서는 실험군에서 56.5%, 대조군에서 52.8%의 양성률을 보여, 두 검사 모두 실험군에서 약간 더 높은 양성률을 보였으나, 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
   H. pylori와 인후두 위산역류증의 상관관계는 아직 논란이 많지만,^11,12) 위식도역류증이 있는 경우 구강이나 구인두의 환경에 영향을 주어, 편도 주위의 미생물적인 환경에도 변화를 초래할 수 있기 때문에 이번 실험에서는 위식도역류증의 병력이 있거나, Reflux Symptom Index상 13점 이상으로 인후두 위산역류증의 가능성이 있는 환자를 대상에서 제외하였다. 하지만 후두경을 이용한 인후두 검사나 이중 탐침 24시간 위산역류검사를 이용한 확진을 하지 않고 설문지를 통한 증상만을 이용하였기 때문에, 환자선별에 제한이 있을 수 있다.
   H. pylori 진단에 이용되는 방법은 침습적 방법과 비침습적 방법으로 나눌 수 있다. 침습적인 방법에는 신속요소분해효소검사(rapid urease test), 조직학적 검사, 세균배양 검사, 중합효소연쇄반응 검사 등이 있으며, 비침습적 방법에는 요소호흡검사(urea breath test), 혈청학적 검사, 대변검사 등이 있다.
   신속요소분해효소검사는 H. pylori의 요소분해효소에 의해 요소가 분해되어 생성되는 암모니아로 인한 pH 상승을 지시약을 이용하여 색깔 변화로 확인하는 방법으로 80~95%의 민감도와 95~100%의 특이도를 나타내며,¹³⁾ 검사가 빠르고 간단해 가장 많이 이용되고 있다. 본 연구에서 쓰인 CLO 검사는 가장 흔히 사용되는 신속요소분해효소 검사로 생검 조직을 요소와 phenol red가 들어있는 겔 속에 넣으며 24시간 이내에 판정한다. 편도조직에서 CLO 검사를 시행한 이전 연구들을 보면 편도의 중심부분에서 조직을 채취한 경우도 있었으며,⁵⁾ 편도 음와가 있는 표면에서 조직을 채취한 경우도 있었다.¹⁰⁾ 물론 만성편도염에서 편도 중심부와 표면에서 배양된 균들의 종류와 비율이 거의 동일하다는 보고도 있지만,¹⁴⁾ H. pylori가 집락을 형성하는 곳이 점액층이며, 일부에서만 점막과 유착을 이루는 비침습적인 특징을 보이는 것으로 볼 때, 편도의 중심부보다는 수술 시 손상을 받지 않은 구인두 쪽 표면에서 조직을 적출해서 검사를 하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
   면역조직화학염색법은 조직학적 검사의 일종으로 항원과 항체 간의 반응을 이용하여 세포나 조직 내에 존재하는 물질을 확인하는 염색법으로, 균밀도가 높은 경우에는 일반 염색법과 민감도의 차이는 없지만, 균밀도가 낮은 상황에서는 다른 염색방법에 비해 높은 민감도를 보인다. 따라서, H. pylori 제균요법 후 균 수가 감소한 상황에서 H. pylori 박멸판정을 위해 유용하게 쓰이기도 한다.¹⁵⁾ 저자들은 CLO 검사와 면역조직화학염색법을 같이 시행하여 거의 모든 경우에서 H. pylori 감염 여부를 알 수 있도록 하였다.¹⁶⁾
   이번 조사에서 두 검사의 양성률을 보면 CLO 검사는 전체 98명 중 60명으로 61.2%였으며, 면역조직화학염색 검사는 98명 중 54명으로 55.1%였다. 면역조직화학염색 결과에 비해 CLO 검사에서 높은 양성률을 보이는 이유는 두 가지로 추론할 수 있다. 첫째로, CLO 검사의 위양성 결과와 연관이 있을 수 있다. CLO 검사는 무위산증이 있는 환자에서 위양성을 보일 수 있는데, 이는 산이 없을 때 Proteus species나 Klebsiella pneumoniae 등과 같은 공생유기체(commensal organism)가 위에서 자랄 수 있으며, 요소분해 효소를 배출할 수 있기 때문이다. 편도는 무위산증이 있는 환자의 위처럼 산성 환경이 아니기 때문에 Proteus species나 Klebsiella pneumoniae 등이 서식할 수 있다.⁵⁾ 둘째로, 절제된 편도에서 검사를 위해 채취된 조직의 부위가 서로 달라 두 검사 간의 차이가 나타날 수도 있다. H. pylori는 균의 분포가 균일하지 않고 국소적으로 집락을 이루는 경향이 있어 위 조직 생검 시 민감도를 높이기 위해 위 전정부와 체부 등 두 군데 이상에서 조직을 채취하기도 한다. 하지만 이번 실험에서는 수술 후 나온 편도조직에서 CLO 검사를 위해 표면의 일부를 채취하고, 남은 조직에서 면역조직화학염색을 하였기 때문에 같은 편도 조직이지만 두 검사를 위한 조직은 서로 다른 부위이다.
   본 연구는 다른 연구에 비해 연구집단이 98명으로 큰 편이며, 만성편도염이 있는 군과 없는 군으로 나누어 두 군 간의 H. pylori 검출률을 비교함으로써 H. pylori와 만성편도염과의 관계를 조사했다는 점에서 다른 연구와 다르게 특이할 만하다. 그리고 H. pylori를 검출하기 위해 한 가지 검사만 이용하지 않고 민감도와 특이도가 높은 CLO 검사와 면역조직화학염색법을 동시에 비교해 봄으로써 좀 더 정확한 결론을 낼 수 있도록 노력하였다.

결     론

   구개 편도 적출 조직에서 CLO 검사와 면역조직화학염색법을 통한 H. pylori 양성률은 각각 61.2%와 55.1%로 나타났으며, 이는 구개편도가 H. pylori 감염의 이동경로 및 위장 외 저장소로 일정한 작용을 할 수 있음을 시사한다. 하지만 만성편도염을 앓는 실험군과 대조군으로 실험한 결과 실험군에서 대조군 보다 더 높은 양성률을 보였으나, 통계학적으로 유의한 차이를 나타내지는 못하였다. 앞으로 편도염의 원인으로서 H. pylori의 역할에 대한 좀 더 체계적이고 다양한 논의 및 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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