교신저자：박준식, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(053) 420-5783 · 전송：(053) 423-4524 · E-mail：junesik@hotmail.com

서     론

   조기 성문암은 수술 또는 방사선으로 성공적인 치료를 할 수 있는데, 두 가지 방법의 치료 성적은 대등하다.^1,2,3,4,5) 수술적 치료에서 음성 기능은 절제되는 성대조직의 양과 밀접한 관계가 있으므로, 크기가 큰 T1 또는 T2 성문암은 수술적 치료보다 방사선 치료가 음성 기능이 더 우수하다고 인정된다.⁶⁾ 따라서 많은 센터에서 방사선치료가 1차로 선택되어 왔는데, 13~24%의 환자들은 방사선치료 후에도 잔존 또는 재발암이 생긴다.^2,3,7,8) 방사선 치료 후 재발한 후두암은 수술적 구제술이 필요한데, 후두전절제, 후두부분절제, 경구강 레이저 절제 등의 방법이 시행될 수 있다.⁹⁾
   본 연구에서는 방사선 치료 후 재발한 조기 후두암의 구제치료의 성적을 검토하고자 치료 후 합병증, 구제수술 후 재발률, 후두보존율, 생존율을 분석하였다.

대상 및 방법

환 자
   1990년 1월부터 2005년 8월 사이에, 조기 성문암(T1N0, T2N0)으로 방사선 치료를 시행한 181명 중에서 잔존암 또는 재발암으로 구제수술을 시행한 환자 27명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남자 26명, 여자 1명이었고 나이는 중앙값 63세(37~74세)였다. 구제수술 후 추적기간은 중앙값 31개월(6~159개월)로, 모두 사망 또는 최소 1년 이상 추적되었다.

일차 치료
   방사선 치료 전에 성문암의 병기는 T1a 16명, T1b 5명, T2 6명이었고, 모두 N0였다. 방사선치료는 기본적으로 하루에 200 cGy씩 33회 시행하였고, 총 용량은 5,600~7,200 cGy 사이였다.

구제치료
   성문암의 재발 시기는 방사선치료 종료일부터 재발암의 조직검사일 사이로 정의하였는데 중앙값 13개월(4~131개월)이었다. 재발 위치는 성문부 23예, 성문상부 1예, 하인두부 1예, 성문부 및 경부 1예, 성문상부, 성문부 및 경부 1예 였다. 재발 병기는 rT1a 8예, rT1b 6예, rT2 5예, rT3 7예, rT4 1예였다. 재발 당시 원격전이를 동반한 환자는 없었다. 구제수술은 재발암의 침범범위에 따라 결정되었는데, 15예는 후두전절제를, 12예는 후두부분절제를 시행하였다. 12예의 후두부분절제 중 5예는 수직후두부분절제술, 3예는 전외측후두부분절제술, 4예는 전연합후두부분절제술을 시행하였는데, 후두부분절제술의 적응증은 다음과 같았다. 1) 종양이 반대측 성대를 1/3 이상 넘지 않는다. 2) 피열연골은 성대돌기를 제외하고 종양의 침범이 없다. 3) 성문하 침범은 5 mm를 넘지 않는다. 4) 성대는 운동성이 있다. 5) 연골 침범이 없다. 경부재발이 있었던 2예를 포함하여 모두 5예에서 경부절제술이 시행되었다. 예방적 경부절제술 3예는 술자의 임상적인 판단으로 시행되었다. 수술 후 비위영양 튜브는 중앙값 10일(4~22일) 동안 유지하였다. 후두부분절제의 경우 기관 튜브는 중앙값 10일(7~23일) 동안 유지하였고 기관 튜브는 모두 성공적으로 제거할 수 있었다. 구제수술을 위한 입원기간은 중앙값 18일(9~65일)이었다.

통 계
   생존분석은 Kaplan-Meier 모형에서 Log Rank test로 시행하였다. 전체생존기간(overall survival)은 방사선 치료 후 재발한 암의 구제수술일부터 마지막 추적일 또는 사망일로 정의하였다. 질병특이 생존기간(disease specific survival)은 2차 암으로 사망하거나, 재발 이외의 다른 원인으로 사망한 예는 중도절단(censored)으로 처리하여 분석하였다. 후두부분절제술을 시행한 군과 후두전절제술을 시행한 군 간의 분석 시 양적 자료에 대해서는 독립 t-test, 질적 자료에 대해서는 Chi-square test를 사용하였다. SPSS (windows version 11.5)를 사용하였고, 유의수준 p<0.05를 사용하였다.

결     과

   방사선 치료 후 재발한 조기 후두암의 구제치료로 후두전절제술을 시행한 15명과 후두부분절제술을 시행한 12명의 치료성적은 Table 1과 2와 같다.
   구제수술 직후 합병증은 모두 8명에서 발생하였다. 후두전절제술을 시행 후 5명에서 인두피부 누공이 발생하였고, 이 중 3예는 자연치유되었으나 2예는 수술적 치료가 필요한 큰 인두구(pharyngostome)가 발생하였다. 후두부분절제술을 시행한 후 2명에서 후두피부누공이 생겼고, 1명은 연하장애가 있었으나 모두 자연호전되었다. 퇴원 후 합병증은 2명에서 발생하였는데, 후두전절제술을 시행한 1명은 3개월 후 기관대구(tracheostoma)의 협착으로 확장수술이 필요하였고, 후두부분절제술을 시행한 1명은 8년 7개월 지나 후두협착으로 인한 호흡곤란으로 기관개구를 만드는 시술을 받았다.
   구제수술 후 국소재발은 3명에서 5예 발생하였는데, 후두부 재발이 2예, 인두부 재발이 3예였다. 경부재발은 6명에서 8예 발생하였다. 2차 원발암은 3명에서 발생하였고 폐암, 위암, 식도 및 위암이 발생하였다.
   27명의 구제수술 후 사망자는 총 6명으로 경부재발로 인한 사망이 4명, 2차 원발암으로 인한 사망이 2명이었다. 21명의 생존자 중 9명이 후두부분절제술을 받았는데 이 중 1명은 후두재발로 인해 후두전절제술을 받아 후두보존율은 29.6%(8/27명)였다. 전체 5년 생존율은 75.0%이고 질병특이 5년 생존율은 81.2%였다. 질병특이 5년 생존율은 수술방법 및 재발 시 병기에 따른 유의한 차이는 없었다(Figs. 1 and 2).
   후두부분절제술과 후두전절제술을 시행한 군간의 초기 및 후기 합병증, 국소 및 경부 재발, 입원기간의 유의한 차이는 없었고, 비영양관 튜브의 기간은 후두부분절제술을 시행한 군에서 유의하게 짧았다(Table 3).

고     찰

   조기 성문암은 방사선치료가 가장 많이 시행되는데, 초기 국소제어는 71~94%이고 구제수술 후 최종 국소제어는 95%이다.^2,3,8) 방사선 치료 후 잔존 또는 재발한 성문암은 대부분 후두전절제술로 치료를 하게 되고 6.5~30% 정도의 환자만이 후두부분절제술의 대상이 된다.^3,8,10) Biller 등¹¹⁾은 재발한 성문암에서 후두부분절제술의 적응증을 다음과 같이 정하였다. 1) 재발암의 범위는 반대쪽 성대를 3 mm 이상 침범하지 않는다. 2) 피열연골은 성대돌기를 제외하고 종양의 침범이 없다. 3) 성문하 침범은 5 mm를 넘지 않는다. 4) 성대는 운동성이 있다. 5) 연골 침범이 없다. 6) 재발암은 방사선치료 전 원발암의 범위를 넘지 않는다. 최근에는 후두부분절제술의 적응이 좀 더 확대되어 피열연골 고정, 윤상연골 상연까지 이르는 성문하 침범, 피열간 침범, 후두개전극의 광범위한 침범, 그리고 후두를 넘어서는 침범만이 금기로 받아들여 진다.^10,12) 하지만 실제 임상에서는 종양의 범위뿐 아니라 환자의 나이, 건강상태, 추적진찰의 용이성 등의 다른 요소들을 함께 고려하여야 한다.¹²⁾
   본 연구에서 후두부분절제술과 후두전절제술을 시행한 군의 비교에서 합병증, 입원기간, 구제치료 후 재발률, 질병특이 생존율은 양 군 간의 유의한 차이가 없었고, 비영양관 튜브의 기간은 후두부분절제술을 시행한 군에서 유의하게 짧았다(Table 3, Fig. 1). 재발 시 병기에 따라 질병특이 생존율을 비교하였을 때 조기 재발암의 생존율이 진행된 재발암에 비해 p=0.056으로 좋은 경향을 보였다(Fig. 2). 이상의 결과는 재발한 후두암의 구제치료에서 후두부분절제술은 후두전절제술에 비해 합병증이 증가하지 않고, 빠른 경구식이가 가능하며, 종양학적으로 안전하게 시행될 수 있음을 시사하며, 주의 깊은 추적 진찰로 후두부분절제술이 적용 가능한 조기에 재발암을 진단하는 것이 생존율 향상에 중요함을 시사한다. 이것은 후두부분절제술을 이용한 구제수술이 후두의 기능을 보전하면서 종양학적으로 효과적인 결과를 보였다고 한 여러 연구의 내용과 일치하는 소견이다.^{10,11,12,13,14,15,16,17)} 최근에는 상윤상후두부분절제술을 사용하여 수직후두부분절제술의 범위를 넘어서 재발한 성문암을 구제치료한 결과와,¹⁸⁾ 경구강 레이저 절제술을 사용한 구제치료에 대한 결과가 보고되었다.¹⁹⁾ 특히 경구강 레이저는 기관절개나 경구식이와 관계된 기능적인 면이 우수하고, 수술 후 합병증이 적어 기존의 후두부분절제술보다 입원기간이 짧은 장점이 있다. 후두부분절제 또는 전절제를 바로 시행하지 않고 레이저를 반복적으로 시행하는 것이 하나의 대안적인 전략일 수 있지만, 전연합부를 침범하거나 국소 진행된 재발암의 레이저 절제술을 위해서는 풍부한 치료경험이 필요하다.¹⁹⁾
   본 연구에서 전체 27명의 구제치료 후 후두보존율은 29.6% 였다. 진행된 병기도 포함된 성문암 861명의 방사선 치료 성적에 대한 보고에서는 국소 재발한 성문암으로 수술적 구제술을 시행한 177명 중 34명에서 후두보존이 가능하여 19.2%의 후두보존율을 보였고,⁸⁾ T1-T2N0 성문암 519명의 방사선 치료 성적에 대한 보고에서는 국소 재발한 성문암으로 수술적 구제술을 시행한 67명 중 8명에서 후두보존이 가능하여 11.9%의 후두보존율을 보였다.³⁾ 본 연구에서 후두부분절제술을 시행한 12명만을 대상으로 한 후두보존율은 66.7%로서, 방사선치료 후 재발한 성문암의 구제치료로써 후두부분절제술을 시행하여 후두보존율을 70~90%로 보고한 다른 연구들과 비슷하였다.^{10,11,12,13,14,15,16,17)}
   본 연구에서 가장 많은 사망 원인은 경부재발 66.7%(4/6 명) 이었다. 조기 성문암의 방사선치료 후 재발 당시 경부재발을 동반하였던 2명은 모두 rT3였고, 후두전절제술, 경부청소술 및 방사선 치료를 하였지만 3개월 및 8개월 후 동측 경부에 재발하여 사망하였다. rT3로 후두전절제술을 시행한 1명은 8개월 후 경부재발이 발생하였고, 경부절제술 및 방사선치료를 하였으나 진행하여 사망하였다. rT1a로 수직후두부분절제술을 시행한 1명은 25개월 후 국소 재발로 후두전절제술을 시행하였는데, 후두전절제술 3개월 후 경부재발이 생겼고 항암방사선치료를 하였으나 사망하였다. 재발한 후두암의 잠재전이에 관한 연구는 많지 않는데, 성문암의 경우 10~14%, 성문상부암의 경우 20~28% 정도의 빈도를 보이고, 성문암의 경우 rT3 이상에서 잠재전이율이 20%로 증가하므로, 재발한 진행된 성문암과 성문상부암은 예방적 경부청소술이 추천된다.²⁰⁾ 본 연구에서는 rT3, rT1b 성문암과 rT2 성문상부암 3명에서 예방적 경부절제술을 시행하였고, 이 중 성문상부암 1명에서 잠재전이가 확인되었다. 또, 본 연구에서 경부재발한 6명 중에 4명은 rT3였고, 1명은 rT2로 후두전절제수술 후 인두부에 재발한 다음에 발생하였고, 나머지 1명은 rT1a로 후두부분절제술 후 후두에 재발한 다음에 발생하였다. 이상의 결과를 종합하면 진행된 성문암과 성문상부암 외에 구제수술 후 다시 국소재발이 발생한 경우도 2차 구제수술 시 예방적 경부청소술을 시행함이 좋다고 생각할 수 있다.
   본 연구는 많지 않은 수의 환자를 대상으로 한 후향적 연구로서의 한계점이 있지만, 방사선치료 후 재발한 성문암의 구제치료에서 재발암의 조기진단이 중요하며, 재발암의 범위에 따라 후두부분절제술이 안전하고 효과적으로 시행될 수 있음을 확인하였으며, 국소 진행된 재발암, 또는 구제치료 후 다시 생긴 국소재발암의 경우 예방적 경부청소술이 필요함을 확인하였다.

1. Neel HB, Devine KD, Desanto LW. Laryngofissure and cordectomy for early cordal carcinoma: Outcome in 182 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88(1):79-84.

2. Small W Jr, Mittal BB, Brand WN, Shetty RM, Rademaker AW, Beck GG, et al. Results of radiation therapy in early glottic carcinoma: Multivariate analysis of prognostic and radiation therapy variables. Radiology 1992;183(3):789-94.

3. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, Hinerman RW. T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 2001;19(20):4029-36.

4. Chung PS, Lee SJ, Kim YH, Park SJ, Yoon J. Comparison of radiotherapy with laser cordectomy for T1 gottic cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(9):1161-5.

5. Yang J, Lee Y, Kim B, Choi S, Nam S, Kim S. Analysis on the treatment outcome of early glottic cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(2):151-5.

6. Koufman JA. The endoscopic management of early squamous carcinoma of the vocal cord with the carbon dioxide surgical laser: Clinical experience and a proposed subclassification. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95(5):531-7.

7. Lee JC, Kim H, Lee SW, Huh J, Choi S, Kim SY, et al. The clinical characteristics and expression of P21 in recurrent early glottic cancer after radiation therapy. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(5):630-5.

8. Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Glottic carcinoma-patterns of failure and salvage treatment after curative radiotherapy in 861 consecutive patients. Radiother Oncol 2002;63(3):257-67.

9. Choi JY, Baek J, Jeong H, Chung M, Chung YJ, Lee HJ, et al. Initial treatment and conservation salvage surgery of early glottic cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(11):1169-73.

10. Rodriguez-Cuevas S, Labastida S, Gonzalez D, Briseno N, Cortes H. Partial laryngectomy as salvage surgery for radiation failures in T1-T2 laryngeal cancer. Head Neck 1998;20(7):630-3.

11. Biller HF, Barnhill FR Jr, Ogura JH, Perez CA. Hemilaryngectomy following radiation failure for carcinoma of the vocal cords. Laryngoscope 1970;80(2):249-53.

12. Watters GW, Patel SG, Rhys-Evans PH. Partial laryngectomy for recurrent laryngeal carcinoma. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25(2):146-52.

13. Kraus DH, Pfister DG, Harrison LB, Spiro RH, Strong EW, Zelefsky M, et al. Salvage laryngectomy for unsuccessful larynx preservation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(12):936-41.

14. Lydiatt WM, Shah JP, Lydiatt KM. Conservation surgery for recurrent carcinoma of the glottic larynx. Am J Surg 1996;172(6):662-4.

15. Nibu K, Kamata S, Kawabata K, Nakamizo M, Nigauri T, Hoki K. Partial laryngectomy in the treatment of radiation-failure of early glottic carcinoma. Head Neck 1997;19(2):116-20.

16. Mooney WW, Cole I, Albsoul N, Pearson SA. Salvage vertical partial laryngectomy for radiation failure in early glottic carcinoma. ANZ J Surg 2002;72(10):746-9.

17. Fowler BZ, Muller S, Chen AY, Johnstone PA. Factors influencing long-term survival following salvage total laryngectomy after initial radiotherapy or conservative surgery. Head Neck 2006;28(2):99-106.

18. Laccourreye O, Weinstein G, Naudo P, Cauchois R, Laccourreye H, Brasnu D. Supracricoid partial laryngectomy after failed laryngeal radiation therapy. Laryngoscope 1996;106(4):495-8.

19. Steiner W, Vogt P, Ambrosch P, Kron M. Transoral carbon dioxide laser microsurgery for recurrent glottic carcinoma after radiotherapy. Head Neck 2004;26(6):477-84.

20. Yao M, Roebuck JC, Holsinger FC, Myers JN. Elective neck dissection during salvage laryngectomy. Am J Otolaryngol 2005;26(6):388-92.