교신저자：박정제, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 경상대학교병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(055) 750-8698 · 전송：(055) 759-0613 · E-mail：capetown@hanmail.net

서     론

   후두는 위로는 인두, 아래로는 기관 사이에 위치하여 경부 외상 시 후두 손상이 동반될 수 있다. 그러나 후두는 하악과 흉골 사이에 있어 보호받게 되며 연골의 유연성과 가동성이 있어 후두 외상은 두경부 다른 부위의 외상에 비해 드문 편이나 후두는 호흡과 발성의 중요한 기관이므로 빠른 진단과 치료가 이루어지지 않는다면 급성기도폐쇄를 일으키거나 영구적인 음성변화나 장기적인 기관절개술을 필요로 하는 상황이 발생할 수도 있다. 본 연구에서 저자들은 급성 후두 외상의 임상적 분석을 통하여 후두 외상의 양상과 예후에 대해 알아보고 치료에 도움을 주고자 하였다.

재료 및 방법

   1992년 1월부터 2006년 5월까지 본원 이비인후과에 급성 후두 외상으로 입원한 32예를 대상으로 하여 남녀비, 발생 연령, 발생 원인, 손상 정도, 증상 및 증후, 손상 부위, 성대마비 회복 여부, 손상 정도에 따른 치료 후 음성 및 기도 결과에 관해 후향적 병록지 분석을 하였다. 수상 정도는 Cherian의 분류를 사용하여 분류하였다(Table 1).¹⁾ 결과는 음성 결과와 기도 결과로 평가하였는데 음성 결과는 수상 전과 동일하거나 거의 같은 경우 성공(good)으로, 수상 전과는 다르지만 기능을 하는 경우를 양호(fair), 발성 불능이나 알아들을 수 없을 때 불량(poor)으로 하였다. 기도 결과는 성공(good)은 수상 전과 비슷한 경우, 양호(fair)는 경한 흡인이나 운동 유발성 호흡곤란이 있는 경우, 불량(poor)은 기관 삽입관 발관을 하지 못하는 경우로 하였다.²⁾ 통계적 분석은 Chi-square 검사법과 Fisher's exact 검사법을 이용하였으며 유의수준(p)은 0.05 미만으로 하였다.

결     과

연령, 성별 분포
   총 32명의 환자 중 남자가 26명(81.2%), 여자가 6명(18.8%)으로 남자가 훨씬 많았으며, 발생 연령은 1세부터 70세까지로 다양하였고 평균 33.7세였다. 20대가 7명이었으며 30대와 40대가 각각 6명이었다(Fig. 1).

발생 원인에 따른 분류
   둔상이 28명으로 87%였으며 이 중 교통사고가 15명으로 전체의 46.9%, 둔상 중 60%를 차지하였으며 낙상이 8명으로 전체의 23%, 둔상 중 29%였다. 관통상은 4명으로 13%를 차지하였다(Fig. 2). 관통상 중 2명은 유리병에 수상당한 경우였으며 1명은 예초기에 의해 갑상연골의 관통상이 있었으며 1명은 나뭇가지에 수상당한 경우였다.

증상 및 증후
   후두 손상의 정도를 Cherian의 분류를 기준으로 분류하면 23명이 중상이었으며 9명은 경상이었다. 중상 중 9명에서 갑상연골의 전위골절이 있었으며 3명에서 윤상연골의 골절, 윤상피열관절 탈구가 2명, 성대마비가 16명, 심한 열상 3명, 심한 점막 부종이 13명이 있었다. 증상을 보면 음성 변화가 가장 흔한 증상으로 30예(93.8%)에서 보였으며 다음은 연하통으로 87.5%에서 발현되었다. 호흡곤란은 중상에서 23명 중 14명(60.9%), 경상에서 9명 중 3명(33.3%)으로 발현하여 중증도를 가장 잘 반영하는 것으로 보였으며 객혈도 중상에서 7명(30.4%), 경상에서 2명(22.2%)으로 발현되어 중증도를 반영할 수 있을 것으로 보였지만 통계적 유의성은 없었다(Table 2).

손상 부위에 따른 분류
   손상 부위는 점막혈종이 17명(53%)에서 있어 가장 흔한 소견이었고, 갑상연골골절이 13명(40.6%)이었으며, 이 중 9명은 전위가 되어 있었으며 4명은 전위가 없었다. 윤상연골 손상이 3명(9.4%)있었으며 윤상피열관절탈구가 2예(6.3%)에서 있었고, 설골의 손상도 2예(6.3%)에서 보였다(Fig. 3).

발생 원인에 따른 결과
   음성 결과는 둔상의 경우 12명(42.9%)에서 성공, 14명(50%)에서 양호, 2명(7.1%)에서 불량한 결과를 보였으며 관통상의 경우 3명(75%)에서 성공, 1명(25%)에서 양호의 결과를 보였다. 기도 결과는 둔상의 18명(64.3%)에서 성공, 7명(25%)에서 양호, 3명(10.7%)에서 불량한 결과를 보였으며 관통상의 경우는 75%에서 성공, 25%에서 양호한 결과를 보여 둔상이 관통상보다 결과가 나빴다(Fig. 4). 수상 경위에 따른 중증도는 둔상의 경우 경상이 6명(21%), 중상이 22명(79%)이었으며, 관통상의 경우 경상이 3명(75%), 중상이 1명(25%)로 둔상의 경우가 더 손상이 심했다.

치료 방법
   경상 9명 중 6명(66.7%)은 보존적 치료를 하였으며, 3명(33.3%)은 수술을 하였다. 중상 23명 중 7명(30.4%)은 보존적 치료를 하였고, 16명(69.6%)은 수술을 하였으며, 6명(26%)은 stent를 사용하였다. 전체로는 보존적 치료를 한 경우와 stent를 사용하지 않고 수술한 경우가 각각 13명(40.6%)이었고, stent를 사용한 경우가 6명(18.8%)이었다.

성대마비가 있는 군에서의 치료 방법에 따른 결과
   성대마비가 있던 경우는 32예 중 16예였는데 성대마비가 있다면 이것만으로도 Cherian의 분류상 중상으로 분류되나 성대마비가 있었던 16예를 성대마비 외의 기준만으로 경증과 중증으로 다시 분류하여 이를 다시 치료방법에 따라 분류하였다. 이때 경증 7예 중 5예가 회복되었으며 보존적 치료를 한 경우는 모두 회복되었고 조기수술군에서 2예가 회복되지 않았다. 중증은 9예 중 2예에서 회복되었으며 이는 보존적 치료를 한 경우였다. 본 연구에서는 성대마비가 있으면서 성대마비 외에는 중상으로 분류할 증후가 없는 경우에는 보존적 치료를 한 경우가 수술을 한 경우보다 성대마비의 회복률이 높았다(p=0.035)(Fig. 5).

수상 정도에 따른 결과
   경상에서는 9예 모두 성공적인 음성과 기도 결과를 보였으며 중상에서는 음성 결과는 6명(26.1%)에서 성공, 15명(65.2%)에서 양호, 2명(8.7%)에서 불량이었으며 기도 결과는 12명(52.2%)에서 성공, 8명(34.8%)에서 양호, 3명(13%)에서 불량한 결과를 보여 경상이 중상보다 좋은 결과를 보였다.

수술 시기에 따른 결과
   환자들의 치료 결과를 Cherian 분류와 수상 48시간 이내에 수술한 조기수술군, 48시간 이후에 수술한 지연수술군으로 나누어 비교하였다. 경상 3예에서는 수술 시기와 관계없이 모두 성공적인 음성과 기도 결과를 보였다. 중상에서는 조기수술군 11예 중 10예(91%)에서 양호 1예(9%)에서 불량, 지연수술군 5예 중 1예(20%)에서 성공, 3예(60%)에서 양호, 1예(20%)에서 불량한 음성결과를 보여 두 군의 차이는 없어 보였다. 기도 결과는 조기수술군은 4예(36.4%)에서 성공, 6예(54.5%)에서 양호, 1예(9.1%)에서 불량, 지연수술군은 1예(20%)에서 성공, 2예(40%)에서 양호, 2예(40%)에서 불량한 결과를 보여 조기수술군의 결과가 좋아 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.334)(Fig. 6).

식도 손상의 유무
   후두 외상 시 식도경 혹은 식도 조영술을 이용하여 식도손상의 동반 여부를 확인한다. 본 연구에서는 32예 중 1예에서만 식도경상이 확인되었으며 보존적 치료로 회복되었다.

Stent 사용 유무에 따른 분류
   Stent 사용 유무에 따른 음성 결과를 보면 stent를 사용하지 않은 군 13예 중 경상 3예를 제외한 중상 10예 중에서 8예(80%)에서 양호, 2예(20%)에서 불량의 결과를 보였다. stent를 사용한 군 6예 중에서는 1예(16.6%)에서 성공, 5예(83.4%)에서 양호의 결과를 보였다. stent는 5예는 silastic sheet를 사용하였으며 1예는 기관삽관 튜브를 이용하였다. 기도 결과는 stent를 사용하지 않은 군에서는 3예(30%)에서 성공, 5예(50%)에서 양호, 2예(20%)에서 불량의 결과를 보였으며 stent를 사용한 군에서는 2예(33.3%)에서 성공, 3예(50%)에서 양호, 1예(16.7%)에서 불량의 결과를 보여 두 군의 결과 차이는 없어 보였다(Fig. 7). 기관삽관 튜브를 사용한 1예에서는 음성 결과와 기도 결과 모두 양호의 결과를 보였다.

고     찰

   후두 외상은 다른 부위의 외상에 비해 드물게 발생하지만 심각한 증상을 초래할 수도 있고 기관협착이나 발성장애 등의 후유증을 남길 수도 있으므로 두경부 영역의 손상이 있는 환자의 경우 꼭 염두에 두어야 한다.³⁾ 소아의 경우에서도 후두가 더 위쪽에 있어 하악에 보호받을 수 있고 연골조직의 탄력성이 증가되어 있으므로 성인보다 후두 손상이 드물지만 성인보다 기도의 횡단면적이 적기 때문에 후두 손상이 발생하였을 때 초기에 더 철저한 평가가 이루어져야 한다.⁴⁾ 후두 외상은 남자에 더욱 흔하며 연령 분포는 20~30대에 가장 흔한 것으로 보고되고 있으며 본 연구에서도 남자가 81%이었으며 20대와 30대가 전체의 40%를 차지하였다.
   후두 외상의 원인으로는 둔상과 관통상이 있으며 둔상이 더 많은 것으로 되어있다. 교통사고가 가장 많은 것으로 보고 되고 있으며 상해와 낙상 등도 원인이 되고 있다.³⁾ 서구에서는 총기로 인한 관통상이 많으나 우리나라에서는 총기로 인한 손상은 매우 드물다. 본 연구에서도 둔상이 28명으로 87% 이었으며 이 중 교통사고가 15명으로 전체의 46.9%를 차지하였으며 낙상이 8명으로 23%를 차지했다. 관통상은 4명으로 13%를 차지하였다.
   후두 손상 시 애성, 압통, 호흡곤란, 연하곤란, 피하기종, 객혈 등이 흔한 증상과 증후로 보고되고 있으며 애성이 가장 흔한 증상이며 Schaefer는 호흡곤란이 손상 정도를 반영한다고 하였으며 Cherian 등은 천명과 객혈이 있을 때 중상의 가능성이 높다고 하였다.^1,5)
   본 연구에서도 음성 변화가 가장 흔한 증상으로 30명(93.8%)에서 보였으며 다음은 연하통으로 28명(87.5%)에서 발현되었다. 호흡곤란은 중상에서 21명 중 14명(67%), 경상에서 11명 중 3명(27%)으로 발현하여 중증도를 가장 잘 반영하는 것으로 보였다.
   후두 손상의 정도는 Cherian과 Scheafer의 분류가 많이 사용되고 있으며 본 연구에서는 Cherian의 분류를 사용하였으며 Cherian의 분류에서 경상은 연골 노출이 없는 소 표재성 열상, 후두내 소혈종 및 부종, 후두 연골의 비전위성 골절이고 이는 Schaefer 분류의 Ⅰ, Ⅱ 군에 해당하며 중상은 연골이 노출된 대점막파열, 심한 후두 내 부종, 또는 후두 인두 내 부종 또는 후두의 해부학적 구조를 변형할 정도의 대혈종, 후두 연골의 전위골절, 성대마비가 있는 경우이며 이는 Schaefer 분류의 Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ 군에 해당된다. 흔한 손상 위치로는 갑상연골골절, 윤상연골골절, 후두점막열상, 후두점막혈종, 설골골절 등이 있을 수 있으며 Cherian 등¹⁾과 Tae 등⁶⁾은 연조직열상, 갑상연골골절이 가장 흔하다고 하였으며 본 연구에서는 점막혈종이 17명(53%), 갑상연골골절이 13명(40.6%), 점막열상이 7명(21.8%)으로 흔한 손상 위치였으며 윤상연골골절이 3명(9.4%), 설골골절과 윤상피열관절 탈구가 각각 2명(6.3%)씩 있었다. 윤상피열관절 탈구는 기관 내 삽관술과 후두 외상으로 발생할 수 있고 후두 외상으로 인한 경우 충격이 갑상연골 익상부와 경추골 사이에서 피열연골을 압박하여 연골을 전내측으로 전위시킨다.⁷⁾ 후두경 검사상 성대운동의 저하 또는 소실, 피열연골 부종, 후두강 내로 돌출된 피열연골, 양측 피열연골 모양의 비대칭성 등을 볼 수 있으며 회선후두경검사상 고음 발생 시 정상적으로 성대의 길이가 증가하지 않거나 성대돌기의 수직 위치가 비대칭적인 경우, 성대마비 시 반대쪽 성대의 내전에 의한 접촉으로 병변측의 피열연골이 움직이는 Jostle 증후가 나타나지 않는 경우 의심할 수 있다.
   후두 외상의 치료 시 가장 문제되는 것이 기도 확보이다. 기도 확보 방법에는 논란이 있지만 많은 저자들이 환자의 상태가 허락한다면 국소 마취하에 기관절개술을 하는 것을 권장하고 있다. Butler 등⁸⁾은 환자의 기도 유지를 위해 좀 더 시급한 처치가 필요한 상황이라면 윤상갑상막절개술을 시행 후 최대한 빨리 기관절개술로 전환할 것을 권장하였다.
   후두 외상에서 보존적 치료의 적응증은 Schaefer에 의하면 전연합부나 성대의 자유연 부위를 제외한 곳의 경미한 열상이 있거나, 전산화단층촬영상 단독의 비전위성 갑상연골골절이 관찰될 경우라 하였으며, 이 경우 최소 24시간 이상의 관찰, 두위거상, 가습 등을 적용할 수 있으며, 수상 후 급성기에는 스테로이드의 사용도 고려할 수 있다고 하였다.⁵⁾ 수술적 치료의 적응증은 Bent 등에 의하면 대점막열상, 연골노출, 다중 또는 전위연골골절, 성대마비, 윤상연골골절, 성대 전연합의 열상, 윤상피열관절 파열 등이다.²⁾
   후두 외상 시 stent를 삽입해야 하는 적응증으로는 다중연골골절이 개방정복술 및 내고정으로는 후두 골격 안정이 불가능할 때, 대규모 후두 내 열상에 의하여 유착 또는 협착의 가능성이 있을 때, 광범위한 열상 또는 전위 손상이 정상 후두 전연합의 회복을 방해할 때이다. Stent는 주위 점막에 손상을 주지 않을 정도로 부드러워야 하며 가성대에서 제1 기관륜까지 충분한 길이가 유지되어야 하며 후두 내에서 고정이 이루어질 수 있어야 한다. Stent 유치 기간에 대해서는 많은 저자들이 2주 내지 3주 이내를 적정한 시간으로 보았다.⁸⁾
   둔상과 관통상을 비교할 때 둔상에서 더 손상의 정도가 심하고 결과가 좋지 않다는 보고가 있으며,^4,9) 결과의 차이가 없다는 보고도 있었다.^2,8) 본 연구에서도 둔상의 경우가 손상정도가 심했으며 치료 후 결과도 좋지 않았다. 대부분의 연구에서 경상인 경우는 보존적 치료만으로도 음성과 기도 유지에 좋은 결과를 얻을 수 있었다.¹⁰⁾
   많은 저자들이 보존적 치료를 한 경우가 가장 치료 성적이 좋았으며 수술을 한 경우는 24~48시간 내에 조기수술을 한 경우가 좋았고 stent를 쓰지 않은 경우가 좋았다고 발표하였다.^4,6,8,11) 본 연구에서도 보존적 치료군이 가장 좋은 결과를 보였으며 이는 경상일수록 보존적 치료를 시행한 것이 원인일 수도 있다. 또 성대마비가 있는 경우 보존적 치료를 한 경우가 수술을 한 경우보다 성대마비의 회복률이 높았다. 그러므로 성대마비가 있는 경우 성대마비 외의 증후가 경상으로 수술의 적응증이 되지 않는다면 보존적 치료도 고려해 볼 수 있으리라 생각된다. 
   Stent 사용 유무에 대한 결과는 중상환자에서만 비교한다면 사용 유무에 따른 차이가 없어 다른 연구들과는 다른 결과를 보였다. 본 연구의 결과를 생각한다면 stent 사용군의 경우 점막손상이 심하거나 전위골절, 다중연골골절이었던 경우로 stent를 사용하지 않은 경우보다 외상이 더 심했던 것을 고려한다면 적응증이 가능하다면 적극적으로 stent를 사용하는 것이 옳다고 생각된다.

결     론

    성대마비가 있는 경우 보존적 치료를 한 경우가 결과가 좋았다. 그러므로 성대마비가 있는 경우 성대마비 외의 증후가 경상으로 수술의 적응증이 되지 않는다면 보존적 치료도 고려해 볼 수 있으리라 생각된다. Stent를 사용한 경우의 결과가 더 좋지 않다는 보고가 있으나 본 연구에서는 두 군의 차이가 없었으며 stent 사용군의 외상이 더 심했던 것을 고려한다면 적응증이 된다면 적극적으로 stent를 사용하는 것이 옳다고 생각된다.

1. Cherian TA, Rupa V, Raman R. External laryngeal trauma: Analysis of thirty cases. J Laryngol Otol 1993;107(10):920-3.

2. Bent JP, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: A review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109(3 pt 1):441-9.

3. Perdikis G, Schmitt T, Chait D, Richards AT. Blunt laryngeal fracture: Another airbag injury. J Trauma 2000;48(3):544-6.

4. Bong JP, Yu KW, Hong KS, Rhim GI, Lee JK, Heo W. Management of acute laryngeal trauma patient. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(11):1459-63.

5. Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma: A 27-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118(6):598-604.

6. Tae K, Jeong JS, Park IB, Cho SH, Lee SH, Lee HS. The treatment of acute external laryngotracheal injuries. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(1):84-8.

7. Yen PT, Lee HY, Tsai MH, Chan ST, Huang TS. Clinical analysis of external laryngeal trauma. J Laryngol Otol 1994;108(3):221-5.

8. Butler AP, Wood BP, O'rourke AK, Porubsky ES. Acute external laryngeal trauma: Experience with 112 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(5):361-8.

9. Leopold DA. Laryngeal trauma: A historical comparison of treatment methods. Arch Otolarygol 1983;109(2):106-12.

10. Hwang EG, Park JJ, Jeon SY, Jung TG, Kang JY, Sung JH. Retrospective analysis of acute laryngeal trauma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(1):97-101.

11. Verschueren DS, Bell RB, Bagheri SC, Dierks EJ, Potter BE. Management of laryngo-tracheal injuries associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(2):203-14.