교신저자：김민식, 135-705 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비강암 및 상악암의 수술은 상악골 전 적출술, 부분 적출술로 다른 두경부암에 비하여 결손이 많이 남게된다. 특히 상악골은 두개저, 안와, 비강, 연구개와 경구개와 연접해있어 재건 시 기능적, 미용적 문제가 많다. 전통적으로 상악골 절제술 시행 후 국소 피판이나 피부 피판를 이용하여 기능적 재건을 하거나 재건을 하지 않고 의치를 사용하는 방법이 사용되었다. 특히 Kornblith 등은 상악골 절제술 후 의치를 사용한 환자의 삶의 질을 평가하였고 연구개와 경구개를 절제한 경우 만족도가 높았다고 하며, 절제되는 치아를 의치로 대치함으로써 장점이 있다고 하였다.¹⁾ 하지만 최근 미세문합기술의 발달에 따라 유리피판술이 안정적으로 사용됨에 따라 Cordeiro 등은 유리피판이 재건부위가 복잡한 상악골 절제 후 결손의 재건에 가장 적합하며 의치를 사용하면서 발생하는 연하시 음식물의 역류와 주기적인 의치의 세척 및 교체 등의 단점을 극복할 수 있다고 하였다.²⁾ 
   저자들은 이러한 추세에 맞추어 유리 피판을 이용한 재건술을 활발히 시행하고 있으며 특히 재건부위가 복잡하고 기능적, 미용적 재건이 필요한 상악골 재건술에 유리피판술을 적용하고 있다. 이에 저자들은 상악골절제술 후 유리피판술을 이용한 재건술을 시행한 14예를 대상으로 후향적 의무기록 분석을 통하여 유리피판을 이용한 수술의 방법, 재건 방법, 술 후 기능을 평가하여 상악 재건의 지침을 정하고자 하였다 

대상 및 방법

대 상
   1999년 4월부터 2007년 2월까지 본원 이비인후과에서 상악동 및 비인강의 악성종양으로 진단받고 유리피판을 이용하여 수술적 치료를 받은 14명의 환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 수술 방법에 따라 총 4 group으로 나누었으며 종양의 병기, 부위, 수술명, 유리피판의 종류에 따라 정리하였다(Table 1).

방 법

전외측대퇴부 피판
   전외측대퇴부 유리피판은 외측대퇴회선 동맥의 하행분지(descending branch of lateral femoral circumflex artery)에서 유래하는 관통혈관에 의해서 혈액공급을 받는 피판으로 주로 대퇴직근(rectus femoris)과 외측광근(vastus lateralis) 사이의 중격피부 관통혈관(septocutaneous perforator)이나 근육피부관통혈관(musculocutaneous perforator)을 주 혈관경(pedicle)으로 갖는다. 이를 찾기 위해서는 전상장골극(anterior superior iliac spine)과 슬개골(patella)의 외측 경계를 잇는 선의 중간부위에서 반지름 3 cm의 원을 그은 후 초음파 도플러를 사용하여 관통혈관의 위치를 찾는다. 이후 근막하 거상(subfascial flap elevation)의 방법으로 근육피부피판을 거상한다. 상악동 절제술 후 결손이 큰 경우에 대부분 전외측 대퇴부피판을 사용하였는데 구강 내 점막과 협부의 피부, 안와 부위 등의 결손이 3차원적으로 형성되므로 대퇴직근이나 대퇴근막장근, 전내측 대퇴부 피부(anteromedial thigh skin)을 이용한 키메라형 피판(chimeric flap)으로 두개저, 안와결손부위, 비강, 연구개, 경구개를 재건하였다. 또한 근막을 함께 채취하여 비강에 접하는 부분을 막아 비강 측벽의 결손 재건에도 사용하였다(Fig. 1).

복직근피판
   심하복부 동맥을 이용한 하복직근유리피판은 주로 상악전적출술 및 안구 적출술을 시행하는 경우 사용하였다. 근위부에서 주관통지를 포함하여 내측으로는 반대측 복직근 경계로부터, 외측으로는 액와 중심선까지 상외측으로 광범위하게 피판을 포함하였고, 배꼽 주위의 주관통지를 근위부에 포함시켜 주로 상외측으로 피판을 도안하였다. 이후 피부부위가 협부, 비강측면, 경구개의 3부위가 되도록 삼차원적 재건술을 시행하였는데, 공여피판의 작도 시 피부는 혈관경에서 가까운 부위부터 협부피부, 비강측벽, 경구개에 해당되는 부위로 나누었으며 해당부위가 접힐 때마다 수혜부의 노출된 조직면과 결합치유가 되도록 피판의 피부를 탈상피화하여 재건을 하였다.

비골피판 
   비골피판은 주로 상악골 전적출 시 안와 하벽을 보존하기 위하여 사용하였는데 후경골동맥(posterior tibial artery)의 첫분지인 비골동맥(peroneal artery)이 분포하고 있는 비골을 6 cm까지의 길이로 적출하고 안와하부의 골 결손부위를 재건하였으며 피부피판을 접어서 비강 측벽, 경구개, 안와하부를 재건하였다.

전완부피판
   전완부피판은 부분 상악동 절제술에서 바강 측벽의 결손만 있는 경우에 사용되었는데 요골동맥과 두부 정맥(cephalic vein)을 혈관경으로 하는 근막 피부피판을 도안하고 비강 측벽의 결손에 맞게 5×4 cm 크기의 피판을 도안하여 결손부위를 재건하였다.

결     과 

   평균 나이는 52.1세였으며 남녀비는 9：5였다. 수술 방법으로는 상악동 부분 적출술이 3예, 상악동 전적출술 및 안구 보존술이 8예, 상악 전적출술 및 안구 적출술이 1예였으며 두개안면절제술 및 안구 적출술이 2예였다. 시행된 유리피판술의 종류는 전외측 대퇴부피판을 이용한 경우가 7예, 복직근피판이 4예, 비골피판이 2예, 전완부피판이 1예였다. 평균 추적 관찰기간은 21.7개월이었고, 평균 피판의 크기는 87.8 cm²(24~176 cm²), 피판의 실패는 없었다. 수술 후 추가 치료는 4명은 방사선치료, 3명은 항암방사선 복합치료, 3명은 cyberknife를 시행하였고 방사선 치료 후 피판의 괴사나 피판부의 변형 등의 다른 합병증은 없었다. 술후 일반식이가 가능한 경우는 9예(64%)였으며 연식은 3예(21%), 유동식은 2예(14%)였다. 또한 술후 정상 발음이 가능한 경우는 8예(57%)였으며 정상에 가까운 발음은 5예(36%), 의사전달 가능한 발음은 1예(7%)에서 보였다(Table 2). 국소 재발이 4예에서 있었으며 이 중 2예는 경구개와 상악동의 후상부에서 각각 재발하여 컴퓨터단층촬영 및 비내시경으로 비교적 조기에 발견하여 구제 수술 후 cyberknife 치료를 추가적으로 시행하여 현재 무병 생존 중이다. 나머지 2예는 뇌 실질 내로 파급되어 사망하였다. 

고     찰 

   비강암 및 상악암은 첫 증상 발현 후 진단까지의 시기가 늦어 대부분 진행된 병기로 나타난다. 진행된 비강 및 상악암의 수술은 근치적 상악동 절제술 및 안와 침범의 여부에 따라서는 안와적출도 같이 시행하게 되는데 수술 후 대부분의 경우 안면피부와 근육을 지지하는 골 조직이 결손되어 추후 안와 주위의 함몰이 나타나게 되며 경구개의 결손에 의하여 인공 보형물(palatal obturator)을 사용하지 않으면 정상 식이가 불가능하게 된다. 하지만 인공 보형물 즉 의치는 음식물의 비강 내 역류, 의치의 잦은 청소 필요 및 의치의 주기적인 교체가 필요하다는 단점이 있다. 이외에도 상악골 절제술 후 발생한 결손의 고식적인 재건 방법으로 피부 이식이나 국소피판이 사용되어 왔다. 하지만 피부피판은 결손부위를 지지하는 장력이 없으므로 안구의 함몰 및 하방 전위를 피할 수 없으며 국소피판은 사용가능한 길이가 제한적이어서 큰부위의 결손에는 사용하기 어렵다는 단점이 있다.³⁾ 이러한 문제를 해결하기 위해 많은 술자들은 여러 재건술을 시행하여 왔으며 최근 미세문합수술의 발전에 따라 유리피판술이 많이 적용되고 있다. 유리피판술의 장점으로는 종양 절제술과 동시에 재건을 할 수 있으며 다양한 모양으로 마음대로 도안이 가능하고 근막이나 근육을 이용하여 부피를 늘릴 수가 있다. 또한 비골피판과 같이 골-근막 피판을 이용하면 장력이 미치는 골부 결손부위도 성공적으로 재건할 수 있는 장점이 있다. 하지만 이 유리피판의 단점으로는 피판에 의해 수술부위가 가려지기 때문에 재발을 조기에 발견하기 어렵고 피판괴사의 가능성이 많다는 것이다. 하지만 최근의 방사선 영상 검사의 발전에 따라 MRI나 PET-CT 등을 이용하여 재발의 여부를 조기에 발견할 수 있고, 상악암의 재발 시 대부분 두개저부에서 재발하며 피판부위로는 재발하지 않으므로 유리피판에 의한 재발 병소의 은폐현상(masking)은 단점이 되지 않는다. 또한 유리피판의 경험이 많아지면서 피판의 괴사율이 매우 낮아져 피판괴사의 가능성은 그리 큰 문제가 되지 않는다. 
   상악골 절제술 후 주로 사용되는 유리피판술은 전외측 대퇴피판, 복직근피판, 요골 전완부피판 등이 있다. 전외측 대퇴피판술은 1984년 Song 등에 의해서 외측 대퇴회선동맥의 하행가지에서 혈관공급을 받는 피판으로 처음 소개되었다.⁴⁾ 하지만 관통혈관의 위치를 찾기 어려워 보편화되지 않다가 1993년 Koshima 등에 의하여 두경부 영역의 결손에 많이 사용되기 시작하였고 현재는 컬러 유속측정 도플러(color doppler flowmetry)의 이용으로 관통혈관을 찾기 용이해지면서 사용이 늘어나고 있다.⁵⁾ 
   전외측 대퇴 유리피판의 장점으로는 관통혈관의 수가 많아서 쉽고 안전하게 피판을 거상할 수 있다는 점과 혈관경이 약 10 cm 정도로 길다는 것, 혈관경의 근위부 직경이 약 2 mm 정도로 두꺼우며 외측광근이나 대퇴근막장근(tensor fascia lata)을 이용한 구성피판(composite flap)으로 사용가능한 점, 외측대퇴피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)을 이용하여 감각피판으로 사용할 수 있고 피판의 크기가 25×18 cm까지 얻을 수 있어 넓은 부위의 결손에도 사용할 수 있다는 점을 들 수 있다. 또한 근막과 근육을 같이 채취하여 키메라형 피판(chimeric flap)을 만들고 이를 통해서 비강 측벽, 안와하부, 경구개 및 두개저의 결손을 재건할 수 있어 상악골 절제술 후 재건이 복잡한 구조물에 적절히 조합하여 사용할 수 있다는 장점도 있다. 하지만 전외측 유리피판은 혈관경의 위치가 변이가 많아 찾기가 어려우며 남성에서 피판에 모낭이 있어 모발이 자랄 수 있고 피판의 크기가 크면 공여부는 일차봉합이 어려워서 피부이식이 필요하다는 단점이 있다.^5,6,7) 
   복직근 피판은 상악재건에 충분한 용적을 제공할 수 있을 뿐 아니라, 비강측벽, 연구개, 안와하부, 두개저 부위 등의 복합결손도 충분히 재건할 수 있는 장점이 있다. 또한 해부학적으로 일정한 혈관경을 갖고 있어 신뢰성 있게 접근할 수 있으며 비교적 공여부의 이환율이 적고 수술 시 2개조 접근(two-team approach)이 가능하다. 단점으로 공여부의 결손으로 인한 복벽의 약화, 탈장 등이 있으나 전복직근초를 백선과 반월선 근처에서 충분히 남기고 궁상선 부위에서 전복직근초와 후복직근초를 문합함으로써 예방할 수 있다. 하지만 근피판이므로 시간이 지나면 근위축으로 인한 용적의 감소가 우려된다.⁸⁾
   전완유리피판은 혈관이 굵고, 해부학적 변이가 적고, 얇고, 털이 없고, 감각피판술로 시행할 수 있어 상악동 절제술 후 복잡한 결손부위에도 적용 가능하다. 그러나 공여부위의 반흔형성 및 감각저하 등의 부작용이 있고, 충분한 용적을 제공하지 못하므로 주로 상악동 부분절제술 후 재건에 이용된다. 하지만 상완골을 포함하는 골-피부 피판으로 사용하면 근치적 상악 절제술 후에도 적용할 수 있다.⁹⁾ 본 증례에서는 1예에서 시행되었는데 부분상악동 절제술 후 결손부위가 크지 않으나 피부, 비강측벽, 비강저의 복잡한 결손에 효과적으로 사용될 수 있었다. 
   비강암 수술 후 발생하는 결손은 다른 두경부암과 달리 안와, 비강, 구개의 결손을 초래하고 이를 재건을 하지 않으면 안면기형과 구강의 결손으로 심한 기능적 장애를 초래하므로 반드시 재건술이 필요하다. 상악골 절제술 후 발생하는 결손은 결손이 작은 경우에는 대부분 요골상완부 유리피판을 주로 사용하며, 결손이 큰 경우에는 주로 복직근 유리피판술을 사용하고 있는 추세이다.^2,10) 전외측대퇴 유리피판술로 상악동절제술후 재건을 할 경우 결손이 적은 경우 피부피판이나 근막피부피판을 사용하고 결손이 큰 경우에는 근육피부피판을 주로 사용한다. 또한 결손이 큰 경우 구강 내 점막과 협부의 피부, 안와부위 등의 결손이 3차원적으로 형성되므로 이때에는 대퇴직근이나 대퇴근막장근, 전내측 대퇴부 피부(anteromedial thigh skin)을 이용한 키메라형 피판(chimeric flap)을 사용할 수 있다.^11,12,13) 본 증례 중 3예에서의 환자에서 대퇴직근과 전내측 대퇴부 피부를 이용한 키메라형 피판으로 두개저, 안와결손부위, 비강, 연구개, 경구개를 모두 성공적으로 재건할 수 있었다.

결     론

   전외측 대퇴부피판, 복직근피판, 비골피판, 전완부피판 등의 유리피판술을 이용한 상악재건술은 다양한 결손을 보이는 비강 및 상악암 수술 후 결손을 재건하는데 우수한 기능적, 미용적 결과와 더불어 안전하고 유용한 방법으로 생각한다.

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