교신저자：배우용, 603-102 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   외상성 신경종(traumatic neuroma)은 신경의 부분 혹은 완전 절단 후 근측의 신경 말단에 발달하는 축색과 슈반세포의 결절성 종괴이다.¹⁾ 드물게 발생하며, 주 증상은 신경 분지에 따른 통증이며, 다른 증상은 드물다. 국외에서는 삼차신경의 하악분지, 하치조신경, 이개측두신경, 설인신경, 안면신경 등에 보고 된 바가 있으나, 아직 국내에서는 보고 된 바가 없다.^2,3,4,5,6,7)
   저자들은 10년 전 우산에 우측 뺨을 찔린 후 우측 뺨의 통증을 호소하는 60세 여자 환자에서 실시한 조직 검사에서 외상성 신경종을 진단하여 치료한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   60세 여자 환자가 10년 전부터 있어온 우측 뺨의 통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 통증의 양상은 가벼운 접촉에 의해서도 바늘로 찌르는 듯하여 깜짝 놀라는 통각과민(hyperalgesia)을 호소하였고, 이외에 다른 증상은 없었다. 이학적 검사에서 우측 뺨에 경계가 불분명한 작은 혹이 만져졌으며 양측 비강은 특이 소견이 없었다. 환자는 10년 전 우측 뺨을 우산에 찔린 후 특별한 치료를 받지 않고 지내 왔다. 부비동 단층 촬영에서 우측 상악동 전벽에 골 결손 부위 및 결손 부위에 경계가 분명하지 않은 연부 조직음영이 있었고, 우측 상악동에 연부 조직 음영이 관찰되었다(Fig. 1). 만성 부비동염으로 인한 염증이 상악동 골결손 부위에 지속적인 자극을 주어 만성 염증을 일으킨 것으로 판단하고 치은협부 접근법(gingivbobuccal approach) 및 내시경을 이용한 중비도 개창술을 계획하였다. 내시경을 이용한 중비도 개창술에서 진균 부스러기와 주변 조직의 염증 소견을 관찰하여 모두 제거하였고, 치은협부 접근법으로 상악동 전벽 결손 부위의 경계가 불분명한 종괴를 확인하여 조직 검사를 시행하였다. 조직 검사 결과 상악동 내의 진균은 Aspergillosis로, 종괴는 신경세포의 불규칙적인 물결 형태를 보이는 외상성 신경종으로 진단되었다(Fig. 2). 술 후 환자는 마취통증의학과에서 1차례의 근육내자극법 (intramuscular stimulation)을 시행하였으며 그 후 증상은 다소 호전되었고, 필요시 수회의 근육내자극법을 더 시행할 예정이다. 

고     찰

   외상성 신경종은 통증의 양상에 따라 무감각 통증(anesthesia dolosa), 교감신경매개 통증(sympathetic mediated pain), 통각 과민(hyperalgesia), 통각 과민증(hyperpathia)로 분류한다.²⁾ 위 환자는 통각 과민의 통증 양상으로 정상적으로 통증을 일으키지 않는 낮은 강도의 자극에 통증을 호소하였다. 손상 받은 근측 신경은 세포체(cell body)에서 역행성으로 신호 전달물질을 생산하며 이들 신호는 축색의 재생, 합성, 축색의 재생으로 인한 펩티드의 순행성 이동을 촉진한다. 그리고 손상 받은 신경 주위의 미세 환경에서 신경전달물질의 상행 조절 및 신경유착물질, 세포매개물질 등에 의해 근측신경섬유가 발아하여 종괴를 형성한다. 정상적으로 피부에 분지하는 통각 신경섬유인 A-β 섬유 사이에 비정상적인 연결이 발생한다. 전체적으로 신경의 과감작과 과민증이 생기며 과흥분과 통각 과민 상태가 된다. 결국 근측신경 말단은 비정상적인 연속적인 방전이 발생하며 신경 신호의 전달자가 아닌 발생자의 역할을 하게 된다.^7,9,10,11)
   외상성 신경종의 원인은 수술과 외상이 대부분이며 단지 일부에서만 임상증상을 일으키며 통증이 가장 흔하며 다른 증상은 드물다.^2,7,8) 통증은 무감각 통증의 경우 저리거나 가렵거나, 벌레가 기어가는 듯한, 성가시고 무거운 느낌을 호소한다. 통각 과민의 경우는 간헐적으로 빠르게 나타나는 날카롭고, 찌르고 쏘는 듯한 통증을 호소한다. 위 환자의 경우 통각 과민의 경우처럼 찌르고 쏘는 통증을 호소하였다. 
   Gregg⁸⁾에 의하면 외상성 신경종에 대한 검사는 크게 3부분으로 손상 받은 통증이 있는 부위의 관찰, 압박하는 미세한 촉감의 조직 자극에 대한 반응, 국소 마취를 이용한 자율신경과 삼차신경의 차단에 대한 반응이 있다.
   진단은 과거력과 신경 분지부에 따른 통증 및 조직 검사로 한다. 조직학적 소견은 Batsakis 등¹²⁾에 의하면, 외상성 신경종은 2.0 cm를 초과하는 경우가 거의 없다. 그리고 섬유조직의 바깥층은 종종 주위 반흔 조직에 붙어 있다. 절개면에서 신경종의 흰 섬유성 모양으로 지칭되는 무혈관성이 두드러진다. 현미경하에서 조밀한 결체조직 내에 슈반세포와 액손이 포착되어 얽히고 뒤섞여 있는 것을 볼 수 있다. 본 환자는 조직 검사에서 불규칙적인 신경세포의 물결 모양과 결체 조직이 보였고, 외상의 과거력이 있어 외상성 신경종으로 진단할 수 있었다. 
   외상성 신경종의 치료는 신경손상으로 야기된 기능 소실을 회복시키고 통증을 완화하는데 초점을 둔다. 통각 과민의 경우 수술적 치료는 신경감압, 신경종 절제, 이식 등이 있다. 마취하 신경차단술은 통각 과민의 경우 70% 정도 효과가 있다.⁸⁾ 국소 마취제의 통증부위에 반복적인 주입, 반흔 조직의 마사지, 반흔 조직에 적절한 물리치료, 저온마취, 페놀과 알코올 같은 신경해리제 등이 있으며, 수술적 치료는 반흔이 없는 조직으로 신경을 단순히 옮기는 것과 신경이식 등의 방법이 있으나 잘 치료되지 않아 예후는 전반적으로 좋지 않다. 삼차신경에 대한 마취 신경 봉쇄는 통각 과민의 경우 78% 정도 통증 감소를 가져온다.^1,7,12) 최근 Gunn¹³⁾에 의해 제안된 근육내자극법으로 만성 통증에 대한 진단 및 치료를 일부에서 시도하고 있다. 원리는 신경해부학을 바탕으로 문제가 되는 근육이나 신경분절을 찾아내 건침을 이용해 이미 자극을 받은 근육을 더욱 자극하여 짧아진 근육을 이완시키고 증상을 완화시키는 방법으로, 본 환자에서도 근육내자극법을 시행해 증상이 다소 호전되었다. 이러한 근육내자극법은 부작용이 없고, 7~10일 간격으로 치료를 받을 수 있다는 장점이 있다. 
   외상성 신경종은 이비인후과 영역에서 매우 드물지만 외상이나 수술의 과거력이 있고 만성적인 통증이 동반된 경우라면 외상성 신경종을 고려하여 진단과 치료를 계획할 필요가 있다.

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3. Sist TC Jr, Greene GW. Traumatic neuroma of the oral cavity. Report of thirty-one new cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51(4):394-402. 

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