교신저자：김민식, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두에 발생하는 종양은 전체 종양의 2%를 차지하며 두경부에서는 가장 높은 발생 빈도를 나타낸다.¹⁾ 후두암의 치료에 있어서 종양학적으로 가장 효과적인 치료는 후두전적출술이나 이는 수술 후 발성 연하 및 기도 보호 등의 문제로 환자의 삶의 질을 저하시킨다.^2,3) 따라서 많은 이들이 후두의 구조와 기능을 보존하면서도 종양학적으로는 후두전적출술과 같은 효과를 얻기 위한 보존적 수술을 시도하려고 노력하였다. 
   후두암의 병기에 있어서 일반적으로 T3 이상이 진행된 후두암이라고 간주하고 있지만, 성문암의 경우 1980년 Harwood 등이 성대의 운동성 여부에 따라 예후의 차이를 보인다고 주장하여 통상 국소병기T2b 이상이 국소진행 후두암이라고 받아들여지고 있다.⁴⁾
   보존적 후두 수술 중 상윤상후두부분적출술은 종양학적 측면에서 부성문강, 후두개강, 그리고 갑상연골을 완전히 제거할 수 있고 부성문강과 함께 갑상피열근, 윤상피열근을 광범위하고 완전히 절제할 수 있다. 기능적 측면에서는 적어도 하나의 운동성 있는 피열연골을 보존하여 음성보존과 생리적 연하기능을 얻을 수 있고 윤상연골을 보존하여 기관 삽관 제거를 가능하게 하여 영구적인 기관절개 상태를 피할 수 있는 장점이 있다.^5,6) 성문상부후두절제술은 후두개, 전후두개강, 가성대 등을 제거함으로써 선택된 환자에서 후두전절제술과 같은 절제 범위의 효과를 가질 수 있고, 또 진성대를 보존하여 연하와 발성을 유지할 수 있다. 하지만 피열연골, 이상와, 설근부 등을 포함하여 제거하는 확장된 성문상부후두절제술의 경우 연하곤란, 흡인이 증가 할 수 있어서,^7,8,9) 본 연구에서는 피열연골, 이상와, 설근부를 침범하여 확장 성문상부후두절제술을 시행한 T2 성문상부암을 국소 진행된 후두암의 범주에 포함하였다. 이에 저자들은 국소 진행된 후두암 환자의 상윤상후두부분적출술과 성문상부후두절제술의 효용성과 안정성을 알아보기 위해 종양학적 및 기능적 결과를 분석하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상 
   1994년 3월부터 2006년 5월까지 본원 이비인후과에서 성문암에서는 T2b 이상, 성문상부암에서는 T3 이상의 편평상피세포 후두암으로 진단받고 수술을 받은 72명의 환자와 T2 성문상부암이지만 수술 시 설근부, 이상와, 피열연골의 침윤이 확인되어 국소 진행된 암으로 생각되는 4명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 상윤상후두부분적출술을 받은 환자는 64명이었으며, 성문상후두절제술을 받은 환자는 12명이었다. 원발병소는 상윤상후두부분적출술을 받은 경우 성문부에서 발생한 경우가 44명(68%), 성문상부에서 발생한 경우가 10명(16%), 경성문암으로 원발 부위가 확인이 되지 않는 경우가 10명(16%) 이었으며, 성문상부후두절제술을 받은 환자는 12명 모두 성문상부에 원발 병소가 있었다. 전체 환자 중 남자가 64명, 여자는 12명이었으며 평균 연령은 60.4세(40~74세), 평균 추적 관찰 기간은 52개월(7~142개월)이었다.

방  법 
   상윤상후두부분적출술과 성문상부후두절제술의 종양학적인 안정성을 평가하기 위해 술 후 최소 12개월 이상 추적 관찰한 환자를 대상으로 국소재발률과 5년 생존률을 알아보았다. 또 종양의 T병기와 N병기에 따른 국소재발률을 구하여 각각의 상관관계를 살펴보고자 하였으며, 수술만 시행한 집단과 수술 후 추가치료를 받은 집단의 재발률을 각각 비교하였다.
   상윤상후두부분적출술과 성문상부후두절제술의 후두기능 보존성을 평가하기 위해 후향적으로 의무기록을 통한 기관 삽관 제거일과 변형 바리움 연하검사결과, 음성검사를 분석하였다. 

결     과

   전제 국소진행 후두암 환자 76명의 종양병기는 상윤상후두부분적출술의 경우 T2b가 28예, T3가 20예, T4가 16예로 총 64예였으며, 성문상부후두절제술의 경우 국소 진행된 T2가 4예, T3가 8예로 총 12예였고, 이를 각각 림프절 병기에 따라 분류해 보았다(Table 1). 후두 보존술식의 종양학적인 면을 평가하기 위해 평균 추적 관찰 기간이 12개월 미만인 상윤상후두부분적출술 3예를 제외한 73명의 환자를 대상으로 종양의 병기와 림프절 병기를 각각의 술식에 따라 분류하였다. 

종양학적 결과 
   종양의 재발은 73예 중 15예(20.5%)에서 있었으며 재발한 15예에서 상윤상후두부분적출술은 경우 국소재발이 9예, 경부의 임파선에서 재발한 경우가 6예, 원격전이한 경우가 3예 있었으며, 국소재발과 경부 임파선 재발이 같이 있는 경우가 3예, 국소재발과 원격전이가 같이 있는 경우가 2예로 모두 13예에서 재발하였다. 
   국소재발이 있는 9예의 경우 7예에서 구제 치료로 후두전적출술을 시행하였다. 골전이가 있는 1예를 제외하고는 모두 구제 수술에 성공하였다. 후두전적출술을 받지 않은 2명은 각각 방사선 치료와 화학방사선병용요법을 받았으나 모두 사망하였다. 경부의 림프절 재발이 있었던 6예의 경우 4예에서는 경부청소술을 시행하였고 2예에서는 화학방사선병용요법을 시행하였으며 화학방사선병용요법을 시행한 1명의 환자를 제외하고는 성공적인 결과를 얻었다. 원격전이가 있는 3예에서는 모두 사망하였다(Table 2). 
   성문상부후두절제술은 국소재발이 1예, 경부 임파선 전이가 1예 있었으며 각각 화학방사선병용요법과 경부청소술 및 화학방사선병용요법으로 치료되었다(Table 3). 국소 진행된 73명의 환자 중 수술로만 치료한 경우는 38예였으며 이 중 7예(18%)에서 재발하였다. 
   재발률과 종양병기와의 관계에서 진행된 병기에서 국소재발률, 국소전이, 원격전이가 증가하는 경향이 보였지만 통계적인 의미는 없었으며(Table 4), 재발률과 림프절병기와의 관계에서도 림프절이 양성인 군에서 국소전이가 많은 경향은 보이지만 통계적인 의미가 없었다(Table 5).
   생존율에서 구제수술로 구제가 가능했던 경우는 17명의 환자에서 11명으로 64.7%를 나타났으며, 후두전적출술을 시행하지 않는 경우는 4예로 후두 보존구제생존율은 23.5%로 나타났다. 최종 생존율은 재발로 사망한 6예를 제외하여 91.7%이었고, 이 중 후두 보존이 가능하였던 최종 생존율은 84.8% 이었다. 전체 1년 생존율은 91.7%였고 전체 5년 생존율은 60%로 나타났다(Fig. 1).

기능적 결과 
   상윤상후두부분적출술, 성문상부후두절제술이 후두 고유의 기능인 기도 보호, 발성, 연하에 미치는 영향을 알아보았다. 기도보호 기능은 기관삽관 제거일로 발성은 음성검사로, 연하는 변형바륨연하검사로 후두기능을 평가하였다.
   기관삽관 제거일은 상윤상후두부분적출술이 평균 22.3 (5~113)일, 성문상부후두절제술이 평균 25.6(12~58)일로 전체 평균은 23일이었고, 구강식이는 상윤상후두부분적출술이 평균 28.2(12~107)일, 성문상부후두절제술이 평균 28.6(9~63)일로 전체 평균 28.3일이었다.
   수술 후 상윤상후두부분적출술을 받은 32예와 성문상부후두절제술을 받은 9예에서 변형바륨연하 검사를 하였으며 10% 이상 흡인되는 경우는 각각 11예(33%)와 3예(33%)였지만, 성문상부후두절제술에서는 30% 이상 음식물이 오연되는 경우는 없었다(Table 6). 
   음성검사와 공기역학검사는 수술 후 52명의 환자에서 시행했으며, 이 중 상윤상후두부분적출술을 한 경우가 51명이었고 성문상부후두절제술을 한 경우는 1예에 불과하였다. 상윤상후두부분적출술을 받은 환자의 경우 기본 주파수는 평균 167.8 Hz로 정상보다 높게 측정되었으며, Jitter와 Shimmer도 각각 4.48%, 2.06 dB으로 정상보다 증가하였다. 
   공기역학적 검사에서 상윤상후두부분적출술을 받은 환자군은 최대발성지속시간이 14.6 sec로 정상보다 짧게 나타났으며 평균호기율, 성문하압은 각각 342.2 ml/sec와 8.8 cmH2O로 정상보다 크고 높게 측정되었다. 성문상부후두절제술을 한 경우 기본주파수가 153.8 Hz로 정상보다 약간 높게 측정되었을 뿐 나머지는 큰 차이를 보이지 않았다(Table 7).

고     찰

   후두암 치료에서 가장 효과적인 방법은 후두전적출술이지만 이 경우 후두의 고유기능을 보존할 수 없어 환자의 삶의 질이 크게 떨어진다. 이에 비해 후두기능을 보존할 수 있는 수술방법으로 레이저를 이용한 제거술, 수평후두부분절제술, 수직후두부분절제술이 있으나 이러한 술식의 적응증이 되는 경우는 전체 후두암의 1/3 정도에 불과해서 기존의 후두부분절제술로 치료가 불가능한 진행된 성문 및 성문상부암에서 후두의 기능을 보존하려는 새로운 수술방법을 시도하게 되었다.^10,11) 후두보존수술로써 상윤상후두부분적출술은 1990년 Laccourreye 등에 의해 처음으로 명명되었으며 여러 저자들에 의해 이에 대한 종양학적, 기능적 결과에 대한 발표가 있었다.¹²⁾ 종약학적 결과로 우선 Laccourreye 등은 60명의 T3, T4 진행된 후두암에서 화학선행요법(neoadjuvant chemotherapy) 후 Cricohyoidopexy(CHP)를 시행한 환자에서 98.3%의 국소 제어율(local control rate)과 5년 국소 재발률은 8.3%라고 보고하였다.¹³⁾ Cricohyoidoepiglottipexy(CHEP)에 대한 종양학적 결과로 Lima 등은 27명 중 T2 11명, T3 16명 후두암환자에서 3년 무병생존율은 T2 75%, T3 79%라고 보고하였고,¹⁴⁾ Dufour 등은 118명의 T3 후두암환자에서 국소 제어율은 98.3%이라고 보고하였다.¹⁵⁾ 
   성문상부후두절제술은 1947년 Alonso에 의해 처음으로 기술되었으며,¹⁶⁾ 그 후 Bocca 등은 성문상부암이 설기저부, 이상와, 일측 피열연골을 침범하였을때 확장-성문상후두 절제술을 시행하여 그 적용범위를 넓히게 되었다.¹⁷⁾ T3 이상의 진행된 성문상부암의 경우 성문상부후두절제술을 시행한 경우 5년 생존율은 67%에서 74.9% 정도로 보고되고 있다.^1,18,19)
   본 연구에서는 국소진행 된 후두암을 성문부암의 경우 T2b 이상, 성문상부암의 경우에는 T3 이상과 설기저, 이상와, 피열연골의 침범이 있는 T2로 생각하였으며, 전체적으로 20.5%의 재발률을 보였다. 또 술 후 추가적인 치료 없이 수술로만 치료한 예에서 18%의 재발률을 보여 국소진행 된 후두암이라도 환자선택에 따라 수술로만 치료할 수 있음을 보여주었다. 
   재발에서 국소재발률은 13.7%, 경부재발은 9.5%로 각각 T종양병기와 N경부전이의 여부에 따라 증가하는 경향이 보였으나 통계적으로 의미는 없었다. 재발이 있는 경우 구제수술에 의한 1년 생존율은 64.7%였고 이 중 후두를 보존한 경우는 23.5%였다. 전체 1년 생존율은 91.7%였고 전체 5년 생존율은 60%로 나타났다. 
   보존적 후두적출술의 기능적 결과로 평균 기관 삽관 제거일과 구강식이 등의 평가가 여러 문헌에서 보고되었다. 상윤상후두부분적출술은 문헌에 따라 평균 기관 삽관 제거일은 8~38일에 구강식이는 15~55일에 성공적으로 이루어졌으며,^5,6,14) 성문상부후두절제술은 각각 28일과 23일에 이루어진다고 보고되어 본 연구와 비슷한 결과를 보이고 있다.¹⁾
   본 연구에서는 구강식이의 평가를 위해 술 후 평균 17.4일에 변형 바리움 연하검사를 시행하였으며 상윤상후두부분적출술과 성문상부후두절제술의 경우 10% 이상 흡인되는 경우가 각각 33%로 나타났지만, 성문상부후두절제술의 경우 30% 이상 흡인되는 경우는 없었다. 
   후두의 기능을 평가하는 방법으로 음성검사와 공기역학적 검사를 시행하였는데, 성문상후두부분적출술의 경우 대개 양측 성대를 보존하기에 기본주파수의 상승 외에 특별한 이상소견을 보이지 않았다. 하지만 상윤상후두부분적출술의 경우 성대진동 주기의 규칙성을 나타내는 jitter와 성대진동주기마다 강도의 불규칙성을 나타내는 shimmer 모두 증가되었고 최대발성지속시간은 정상보다 짧게 나타났으며 평균 호기율, 성문하압은 정상보다 크고 높게 측정되어 비효율적인 발성을 하는 것으로 나타났으나 기본 주파수를 유지함으로써 일상생활을 영위할 수 있는 것으로 생각되었다. 

결     론

   상윤상후두부분적출술과 성문상부후두절제술은 기존의 후두보존수술이 불가능하거나 전후두적출술로 치료했던 국소 진행된 후두암 환자들에게 후두의 생리적 기능을 보존하면서 유사한 종양학적 결과를 기대할 수 있는 유용한 수술법으로 생각된다.

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