서     론

   비루관 폐쇄의 치료를 위한 비내 접근술은 1800년대 후반과 1900년대 초반에 Caldwell과 West, Mosher 등에 의해 소개된 바 있으나 수술 시야 확보의 어려움과 점막 및 누골 제거에 대한 기술적 제약, 수술 기구의 부재로 인하여 20세기까지도 제한적으로 시행된 술식이다.^1,2,3) 비외 수술법은 1904년 Toti가 비외 누낭비강문합술을 시행한 이래 대부분의 수술이 안과 영역에서 피부 절개를 통한 외부 접근방식으로 시행되어 왔다.⁴⁾ 하지만, 강직형 내시경 및 수술 기구의 발달과 내시경 부비동 수술이 활발히 시행됨에 따라 내시경을 이용한 수술의 적응증이 확대되었고 지난 10여 년간 비루관 폐쇄의 교정에 있어서도 내시경의 사용이 주류를 이루게 되었다. 내시경을 이용한 누낭비강문합술은 누낭의 위치를 확인하는 과정을 제외하고는 대부분의 술식이 비강 내에서 이루어지기 때문에 평소 내시경을 항상 접하고 비강의 해부에 익숙한 이비인후과 의사들에게 더욱 적합한 수술이라 할 수 있겠다. 최근에는 레이저나 회전식 흡입기, 고주파 등을 이용하여 수술 시 개구부를 충분하게 넓혀 주거나^{5,6,7,8,9,10)} 마이토마이신(mitomycin) C를 사용하여 술 후 육아종(granuloma) 형성이나 재협착을 방지하려는 노력과 그 유용성들이 보고되어 있다.^{11,12,13,14,15,16)} 이번 글에서는 누낭 주변의 해부와 비루관을 포함한 누액계(lacrimal system) 폐쇄의 증상과 원인, 문진과 진단 및 수술 적응증과 방법에 대하여 정리해 보고자 한다. 

누액계 해부 및 누액계 폐쇄의 증상과 원인

   눈물을 만들어내는 누선은 주누선(main lacrimal gland)과 2개의 부누선(accessory lacrimal glands of Krause and Wolfring)으로 구성되며, 주누선은 거상 건막의 외측 각(lateral horn of levator aponeurosis)에 의하여 크기가 큰 안구엽(orbital lobe)과 작은 안검엽(palpebral lobe)으로 나누어진다(Fig. 1).¹⁷⁾ 누선에서 분비된 눈물은 안구를 따라 눈물의 배출계(lacrimal excretory system)가 위치하는 내측으로 흐르게 된다. 배출계는 크게 상부와 하부의 누소관(lacrimal canaliculus)과 두 누소관이 합쳐지는 총누소관(common canaliculus), 누낭(lacrimal sac), 비루관(nasolacrimal duct) 및 하비도에 위치하는 비루관의 배출구로 이루어져 있다(Fig. 2). 눈을 깜빡이는 동작은 눈물이 배출계를 통하여 흐르게 하는데 충분한 압력을 제공하여 안구에 고여 있는 눈물이 위에서 언급한 구조물을 통하여 비강 안으로 빠져 나오게 된다.
   누소관 입구(누점, lacrimal punctum)의 지름은 약 0.3 mm 정도이며 각각의 누소관은 수직으로 2 mm 연장된 후에 내안각(medial canthus)을 향하여 90도 각도로 방향을 바꾸게 된다. 누소관의 수평 부분 길이는 약 8 mm 정도이고 상, 하 누소관이 합쳐지며 2~3 mm 정도의 총누소관을 형성하면서 누낭에 이른다.¹⁸⁾ 총누소관의 내측, 즉, 누낭과의 경계 부분에는 Rosenmuller valve가 존재하여 눈물의 역류를 막아주는 역할을 한다. 누낭은 누와(lacrimal fossa)에 위치하며 안와막(periorbita)과 주변 근막(fascia)으로 싸여 있고 높이는 약 12 mm 정도이다. 누낭에서 하방으로 비루관을 통하여 배액되며 비루관의 길이는 약 13~15 mm 정도로 배출구에는 보통 Hasner's valve가 위치한다. 
   누액계 폐쇄의 가장 흔한 증상은 지속적인 유루(epiphora)가 대표적이며 수면 중보다는 각성 시 증상이 심하게 나타난다. 염증이 동반될 경우에는 누낭 주변의 종창과 발적, 통증을 호소할 수 있으며(Fig. 3), 반복되는 결막염이나 수명(photophobia), 시력 장애 등이 발생할 수 있다. 누액계 폐쇄의 원인은 비루관계의 기능소실, 누소관의 협착이나 폐쇄, 누낭석(dacryolithiasis), 외상, 내시경 부비동 수술의 합병증, 선천적 또는 후천적인 비루관의 폐쇄 및 비강 내 질환 등이 있을 수 있으나 가장 흔한 원인은 만성염증으로 알려져 있다.^{19,20,21,22,23,24,25)} 그 외의 드문 원인으로는 Steven-Johnson 증후군, 누소관 입구의 반흔유사천포창(cicatrical pemphigoid), 헤르페스 질환, 누낭 종양, 다양한 안약 제재 등을 들 수 있으며 원인을 알 수 없는 특발성 폐쇄도 발생할 수 있다.^26,27,28,29)

문진, 이학적 검사와 진단

   환자가 호소하는 증상에 대한 철저한 문진과 이학적 검사는 원인과 진단을 위한 첫걸음이라 할 수 있는데, 문진에는 다음의 사항을 반드시 포함시켜야 할 것이다. 즉, 1) 유루증의 일측성 또는 양측성 여부, 2) 증상의 지속적 또는 간헐적 여부, 3) 누낭염의 과거력, 4) 외상이나 안과적 또는 비과적인 수술의 과거력, 5) 녹내장이나 기타 안과적 질환 여부, 6) 갑상선 질환과 같은 기저 질환 여부, 7) 기타 선천성 기형 여부에 대해 알아보아야 한다. 눈물 자체가 과다 생성되는 경우(overproduction of tears)와 유루증, 즉, 눈물의 배출 통로에 문제가 있는 경우, 간의 감별이 필요한 경우가 있는데, 전자는 보통 양측성이며 간헐적인 반면, 후자의 경우는 대부분 일측성이며 지속적인 경우가 많다. 배출 통로가 완전히 폐쇄된 경우에는 감염이 자주 동반되어 농성 분비물의 양이 많아지며, 내안각 주변의 종창과 발적, 압통 등을 유발하게 된다. 
   이학적 검사는 우선 안구의 외양(external appearance)부터 시작하여 눈물이 배출되는 각 부분들의 순서로 진행하는 것이 도움이 된다. 안구 외양의 검사는 안검 위치와 모양의 확인, 눈물 배출에 관여하는 기능(lacrimal pump function)의 확인 등을 들 수 있다. 안검외반증(ectropion)과 같은 안검의 비정상적 위치나 안구윤상근(orbicularis oculi muscle)의 약화, 안검의 위축(atrophy)은 정상적인 눈물 배출 기능에 장애를 초래하여 유루증을 유발할 수 있다.^30,31) 다음으로는 누점의 이상 소견에 대하여 살펴보아야 한다. 선천적이나 후천적인 누점의 협착이나 폐쇄 소견 또는 누소관염(canaliculitis)의 존재를 암시하는 누점 주변의 종창이나 발적을 관찰하여야 하는데, 후자의 경우 누소관 주변을 누르면 염증성 분비물의 역류를 볼 수 있는 경우가 많다.^20,22) 내안각과 누낭 주변의 촉진으로 누낭 내부나 주위의 종물을 발견할 수 있는데, 비교적 흔한 종물로는 다양한 부비동 종양이나 점액낭종, 상피성 또는 유피낭종(epidermoid or dermoid cyst), 뇌수막류(meningoencephalocele) 등이 있다.^32,33) 
   누액계 폐쇄의 진단을 위한 검사로는 크게 누액분비계 검사와 누액배출계 검사로 나눌 수 있다. 누액분비계 검사로는 생리현미경(slit-lamp) 검사, Schirmer 검사, 기저 분비 검사(basic secretion test) 등이 있고, 누액배출계 검사로는 형광액 배출 검사(fluorescent dye disappearance test), Jones 일차 및 이차 색소 검사, 탐침 검사(lacrimal probing), 누낭조영술(dacryocystography) 등이 있으며 그 외 전산화단층촬영, 자기공명영상 등을 시행할 수도 있다.
   누액분비계 검사로 가장 흔하게 시행되는 Schirmer 검사는 생성되는 눈물의 양을 측정하는 방법으로 거름 종이(filter paper)를 안구의 하방 원개(fornix)에 5분간 위치시킨 후 눈물에 젖은 거름 종이의 길이를 측정한다.³⁴⁾ 정상인에서는 10 mm에서 30 mm 사이로 측정되나 30 mm 이상일 경우에는 누액 과다분비나 비루관 폐쇄를 의심할 수 있고 10mm 미만일 경우에는 안구건조증을 고려해 볼 수 있다. 누액배출계 검사 중 형광액 배출 검사는 외래에서 쉽게 시행할 수 있는 방법으로 국소마취액과 형광액을 양측 안구 하방 원개에 점액 후 5~10분간 관찰한다.³⁵⁾ 10분 후에도 형광액이 남아 있는 경우에는 배출계의 협착이나 폐쇄를 의심해 볼 수 있다. 탐침 검사는 주로 근위 누액계(proximal lacrimal system)의 개방성을 알아 보기 위해 시행하는데 탐침을 이용한 누점 확장의 어려움이나 실패는 누점의 협착과 폐쇄를 의미하며, 마찬가지로 누소관으로의 통과가 어려운 경우는 누소관의 협착과 폐쇄를 의심할 수 있다.³⁶⁾ 경미한 협착이 있는 경우에는 탐침 후에 협착 부위가 확장되어 유루증의 증상 호전이 있을 수도 있다. 누낭조영술은 21~30 게이지의 카테터를 하부 누소관을 통하여 삽입한 후 조영제를 주입하면서 방사선 촬영을 하여 누액 배출계의 전체적인 해부와 협착 또는 폐쇄 부위를 확인할 수 있는 방법이다(Fig. 4).³⁷⁾ 과거에는 Lipiodol과 같은 지용성(oil-based) 조영제를 사용하였으나 최근에는 Sinografin과 같은 수용성 조영제를 사용하여 조영제에 의한 염증반응이나 부작용이 감소되었다. 

수술방법

실리콘 튜브 삽관(Silicone intubation)
   1970년 Quickert와 Dryden에 의해 고안된 방법으로 비루관 협착이나 폐쇄의 치료에 있어 하나의 기초적인 방법으로 사용되고 있다.³⁸⁾ 실리콘 튜브 삽관은 다른 수술법에 비하여 정상적인 해부와 누액계 생리를 유지하면서 침습성이 덜한 장점이 있으며, 누액계 중 협착된 부위를 확장시킴으로써 증상의 개선을 도모하는 방법이다. 탐침을 이용하여 상, 하 누점을 확장시킨 후 누점과 누소관, 누낭, 비루관을 통하여 실리콘 튜브를 삽입한 후 하비도의 비루관 개구부를 통하여 튜브를 비강 내로 빼낸다. 튜브가 빠지는 것을 방지하기 위하여 비강 내에서 매듭을 만들어 하비도에 위치시킨다(Fig. 5). 튜브의 제거 시기에 대해서는 논란이 많은데 6주간의 유치로 100%의 성공률을 보였다는 보고부터 3~6개월, 또는 1년에 이르기까지 저자에 따라 매우 다양하다(Table 1).^39,40,41) 

비외 누낭비강문합술(External dacryocystorhinostomy)
   누낭과 비강을 직접 연결하여 비강으로의 누액 배출을 도모하고자 하는 방법으로서 1904년 Toti에 의해 고안되었고 Dupuy-Dutemps와 Bourguet에 의하여 발전되었다.^4,42) 피부 절개를 통하여 누낭에 접근하는 방법으로 내안각에서 내측으로 전누낭릉(anterior lacrimal crest)과 안와 하연을 따라서, 외측으로 피부와 안구윤상근을 절개하여 누낭의 내벽을 노출시킨다. 전누낭릉과 누와 부위를 드릴로 천공하여 비점막을 노출시킨 후 관을 상, 하 누점과 누소관을 통하여 비강으로 삽입하고 누낭과 비점막의 전후 점막판을 봉합하여 누도를 유지시키는 방법이다. 아직까지도 후천적 비루관 폐쇄의 수술적 치료에 있어 교과서적인 방법으로 인정되고 있으며 90% 이상의 높은 성공률을 보이지만, 수술 경험이 필요하며 피부 반흔이 남는다는 단점이 있다. 

내시경적 비내누낭비강문합술(Endoscopic dacryocystorhinostomy)
   1893년 Caldwell이 전기 드릴을 사용하여 누골을 제거한 바 있고 1914년 West가 비루관에 접근하기 위하여 비강을 통하여 누골과 상부 상악골을 제거하였다는 보고가 있다.^1,2) 하지만, 수술 시야가 좋지 않고 접근이 용이하지 못하여 1900년대 후반까지도 실용화되지는 못하였다. 1985년에 내시경이 비과 영역의 수술에 도입되면서 내시경 수술은 급속한 발전을 이루었고 그 적응증을 넓혀 나갔다. 현재 시행되는 내시경적 비내누낭비강문합술은 1989년에 McDonogh와 Meiring에 의하여 고안되었고⁴³⁾ 이후에도 다양한 술자에 의해서 레이저와 회전식 흡입기, 고주파 기기를 사용하는 수술법들이 소개되었다.^{5,6,7,8,9,10)} 

내시경적 비내누낭비강문합술의 장점과 단점 
   우선 외형상 반흔이 남지 않으며 내시경을 사용하여 확대된 영상으로 수술 부위를 자세히 관찰하면서 진행할 수 있다는 점을 가장 큰 장점으로 들 수 있다. 또한, 내안각의 절단(disruption)과 눈물 배출 기능의 장애를 초래할 위험성이 없고 수술 시간이 비교적 짧으며 출혈량이 적다. 빠른 회복 기간 및 비중격 교정술이나 내시경 부비동 수술 등 비내 수술이 필요한 경우 같은 시야에서 동시에 시행할 수 있다는 점도 장점으로 들 수 있다. 단점으로는 비외 수술에 비하여 시야가 좁고 내시경에 혈액이 자주 묻을 경우 수술 시간이 길어질 수 있으므로 수술 중 세심한 지혈이 필요하다. 점막 피판을 거상하여 수술을 시행한 경우 피판의 봉합이 어려울 수 있으며 소아에서는 좁은 비강으로 인하여 수술 및 술 후 처치가 어려울 수 있다. 비외 수술에 비하여 비교적 낮은 성공률을 보인다고 알려져 있으나 최근 다수의 연구에서는 비외 수술과 거의 동일한 성공률이 보고되고 있다.^{44,45,46,47,48,49)} 

내시경적 비내누낭비강문합술의 적응증과 금기증 
   누낭과 비루관의 폐쇄 및 반복적인 누낭염이 가장 흔한 적응증이며, 탐침으로 협착 부위의 확장에 실패한 경우에도 적응증이 된다. 하지만, 총누소관의 협착이나 폐쇄가 있는 경우에는 수술 자체가 무의미하며, 그 외에 누액계의 종양이나 크기가 큰 누낭 내의 누석, 심한 안면 기형, 광범위한 안면 외상, Wegener 육아증이나 유육종증(sarcoidosis) 등이 존재하는 경우에도 금기증이 될 수 있다. 

내시경적 비내누낭비강문합술의 수술 방법 
   수술은 전신 또는 국소마취하에서 시행하며 술 전 처치로 4% xylocaine과 1：1,000 epinephrine의 혼합액으로 적신 거즈를 비강 내에 삽입하여 비점막을 수축시킨 후, 1% lidocaine과 1：100,000 epinephrine 혼합액을 중비갑개와 중비갑개 부착 부위의 전면, 비강 외측벽에 주사한다. 직경이 작은 탐침부터 누점 확장기(punctum dilator) 등(Fig. 6)을 이용하여 점차 하부 누점을 확장시키며, 20게이지 광튜브(endoilluminator, Fig. 7)를 확장된 하부 누점과 누소관을 통하여 누낭까지 삽입한다(Fig. 8). 탐침을 이용하여 누소관을 확장시킬 때는 누점으로부터 누낭까지 각 해부학적 구조물의 길이를 고려하여야 하며, 잘 통과가 되지 않을 경우에는 무리한 힘을 가하여 연부 조직을 통하여 누낭에 이르는 가성 통로(false passage)가 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 탐침이 누낭의 내측벽에 제대로 도달하면 약간 단단한 누골이 느껴진다. 광튜브를 누낭 내에 위치시킨 후에는 내시경 불빛을 줄여 누낭의 위치와 누골이 가장 얇은 부위, 즉 광튜브의 빛이 가장 밝게 보이는 부분을 확인한다(Fig. 9A). 누낭 위치의 비점막은 절개를 통하여 피판 형식으로 들어올리거나 레이저나 전기소작 등을 이용하여 제거하여 누골을 노출시킨다(Fig. 9B). 피판을 들어올려 비점막을 보존한 후 수술 종료 시 남아 있는 점막을 이용하여 노출된 누골을 덮어 주는 방법이 술 후 빠른 치유를 도모할 수는 있으나 비교적 출혈이 많고 실제로 술 후 피판을 원형대로 남기기 힘든 경우가 많기 때문에, 전기소작기를 이용하여 제거할 누골 상부의 점막을 부분적으로 소작한 후 Freer 거상기와 겸자 등을 이용하여 제거하는 방법이 더 흔하게 사용된다. 누골을 노출시킨 후에는 레이저나 골겸자(rongeur), 전기 드릴 등을 이용하여 누골을 제거하여 누낭의 내측 점막을 노출시킨다(Fig. 9C). 누낭의 내측 점막에 겸상도(sickle knife)를 이용하여 절개를 가한 후(Fig. 9D) 겸자를 이용하여 제거하고 누낭 개구부를 가능한 한 크게 만들어 준다. 누낭의 내측 점막을 제거할 때는 구부러진 회전식 흡입기 팁을 이용하여 연조직을 다듬어 주기도 하며 레이저를 이용하기도 한다. 이 후에는 실리콘 튜브를 상, 하 누점을 통하여 누소관과 총누소관 및 제거된 누낭 내벽을 통하여 비강 내로 위치시킨 후(Fig. 9E) 매듭을 형성하여 빠지지 않도록 한다(Fig. 9F). 실리콘 튜브가 정상적으로 상, 하 누소관을 통과하였다면 총누소관에서 두 개의 튜브가 만나는 것을 관찰할 수 있다. 수술 후 출혈이 있다면 1~2일간의 패킹이 필요하다. 실리콘 제거 시기는 술자마다 차이가 있어 2주에서 6개월까지 다양한 기간 동안 유치시키나 보통 4~12주 사이에 제거하는 것이 일반적이다(Table 2).^{45,46,47,48,49)}

결막누낭비강문합술(Conjunctivodacryocystorhinostomy, CDCR)
   상, 하 누점이나 누소관 또는 총누소관의 폐쇄가 있거나 선천적으로 위와 같은 구조물들이 발달하지 않은 경우, 눈물 배출 기능에 장애가 있는 경우에는 비외 또는 내시경을 이용한 누낭비강문합술을 시행할 수 없다. 이와 같은 경우에는 결막과 비강을 직접 연결시켜 주는 술식이 필요한데 이를 결막누낭비강문합술이라 한다. 우선 내안각 결막에 절개를 가한 후 누골이 노출될 때까지 박리를 시행한다(Fig. 10A). 누골이 노출되면 드릴을 이용하여 비점막이 노출되도록 누골을 제거하며(Fig. 10B) 14~16 게이지의 정맥 카테터를 삽입하고 비강을 내시경으로 관찰하면서 카테터가 적절한 길이가 되도록 조절한다(Fig. 10C). 측정된 카테터 길이에 맞는 Jones 튜브를 선택하여 결막으로부터 비강 내로 삽입한 후 결막 절개 부위는 봉합하여 준다(Fig. 10D). Jones 튜브의 길이가 너무 길면 중비갑개나 비중격 등의 구조물과 접촉되거나 점막에 묻혀 막힐 수 있고 반대로 너무 짧은 경우에는 노출된 누골 위의 점막이 재생되면서 역시 폐쇄를 초래할 수 있기 때문에 적절한 길이의 튜브 선정이 중요하다 하겠다.

술 후 처치 및 수술 합병증
   술 후에는 항생제 및 스테로이드 안약 제재를 점안하며 수술 부위가 치유되기 전까지 코를 세게 푸는 행동은 삼가하여야 한다. 비강 세척을 통하여 수술 부위의 가피 형성을 줄여 주면서 치유를 도모하도록 하며 비점막의 부종이나 수술 부위의 비용종양 변화를 방지하기 위하여 국소 스테로이드 분무제를 사용하기도 한다. 주기적으로 내시경을 사용하여 수술 부위를 관찰하며 과다한 가피나 육아 조직 등은 제거하여 주며 수술 부위가 완전히 아물어 수술적 개구부(surgical ostium)가 형성되면 실리콘 튜브를 제거해 준다(Fig. 11). 
   수술로 인한 합병증에는 출혈, 안와 내 합병증, 두개 내 합병증 등이 발생할 수 있으나, 임상적으로 가장 흔히 접하게 되는 것은 비강 내 개구부의 폐쇄와 수술 실패를 초래하는 육아종의 형성이나 유착, 막성 폐쇄(membranous ob-struction)이다.^50,51,52,53) 수술 후 환자의 증상 호전 정도와 누낭 개구부 크기는 비례하지 않아 수술 시 만드는 개구부의 크기보다는 수술 후 재폐쇄가 발생하지 않도록 관리하는 것이 더 중요하다. 실리콘 튜브를 너무 장기간 유치할 경우에는 비강 내 개구부 주변 점막을 지속적으로 자극하여 육아종의 형성을 유발할 수 있기 때문에 적절한 시기에 제거가 필요하다. 육아종 형성 예방과 개구부의 재폐쇄 예방을 위한 마이토마이신 C의 사용과 그 효과에 대한 보고가 많이 발표되었는데,^{11,12,13,14,15,16)} 마이토마이신 C는 Streptomyces caespitosus에서 추출되는 항대사 물질로서 섬유세포의 교원질 생산을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 보통 0.4 mg/ml의 농도로 비강 내 개구부에 패킹을 하거나 면봉에 묻혀 유치시키며 유치 시간은 저자에 따라 1~2분부터 30여분까지 다양하나 아직 사용농도나 접촉시간에 대한 정설은 확립되어 있지 않은 상태이다.^{11,12,13,14,15,16)} 
   일반적으로 알려진 수술 성공률은 비외 접근법의 경우 85~97%, 내시경을 이용한 비내 접근법은 82~95% 정도로 아직까지는 고식적인 비외 수술의 성공률이 약간 앞서고 있으나 양 술식 간에 큰 차이는 보이고 있지 않다.

결     론

   유루증을 호소하며 누액계 폐쇄가 의심되는 환자에서는 정확한 문진과 이학적 검사 및 진단적 검사를 통하여 원인과 폐쇄 부위를 파악한 후 적절한 수술법을 선택하여야 할 것이다. 내시경을 이용한 비내누낭비강문합술은 비외 수술에 비하여 간단하고 침습성이 덜한 유용한 방법으로 최근 비외 수술과 비슷한 정도의 높은 성공률을 보이고 있어 내시경을 다루는 이비인후과 의사들에게 적합한 수술법이라 하겠다.

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