교신저자：하정훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-2448 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：jhunhah@snu.ac.kr

서     론

   경부 림프절에서는 악성 종양이 진단되었으나 알려진 여러 가지 방법으로도 원발 부위를 찾지 못한 경우를 원발부위미상 경부 전이암(metastatic carcinoma of unknown primary origin in the head and neck, MUO 혹은 carcinoma of unknown origin, CUP)이라 한다. 보고자에 따라 다소 차이는 있지만, 모든 두경부암 환자의 3~5%에서 원발 부위를 찾지 못하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 이렇게 원발 부위를 찾지 못하는 경부 림프절 전이암이 존재하는 이유는 확실하지 않다. 원발 부위를 찾기 위한 두경부 영역 전반에 걸친 내시경적 검사와 호발 부위 유도 생검(directed or guided biopsy)의 역할에 대해서는 잘 알려져 있으나, 방사선학적 검사나 특히 양전자단층촬영(positron emission tomography, PET) 같은 최근에 도입된 검사 기법의 유용성이나 해석에 대해서는 정립되어 있지 않다. 또한 적절한 치료 방법도 아직 확립되지 않은 상태이다.
   본 연구에서는 편평세포암종의 병리학적 소견을 보이는 경부 전이암에서 원발 부위를 찾는 진단적인 접근에 대하여 살펴보고, 원발 부위를 발견하는 데 가장 도움이 된 검사법을 알아보고자 하였다. 또한 원발부위미상 경부 전이암 환자의 치료 방법과 치료 결과를 분석하고자 하였다. 

대상 및 방법

   1992년 1월부터 2005년 12월까지 이비인후과 외래를 방문하여 두경부의 편평세포암종으로 진단 후 치료를 시행한 환자 710명을 대상으로 의무기록에 대한 후향적 분석을 시행하였다. 710명 가운데 경부전이암이 있었던 경우는 253명(35.6%)이었다.
   이 환자군을 병원 방문 시의 주 증상별로 분류하면, 쉰 목소리 378명(53.2%), 구강 내 종괴 125명(17.6%), 구강 내 통증 68명(9.6%), 인후부 불편감 50명(7.0%), 호흡곤란 10명(1.4%), 상기도 출혈 6명(0.8%)이었으며 경부 종괴만을 주소로 내원한 환자는 모두 73명(10.3%)이었다. 
   경부 종괴를 주소로 내원한 73명의 환자를 대상으로 원발 부위를 진단하기까지의 과정을 조사해 보았으며, 진단에 도움이 된 검사 방법을 분석하였다. 
   73명 중 30명에서는 여러 진단 방법을 통해서도 원발 부위를 발견할 수 없어 원발부위미상 경부 전이암으로 진단하였고, 이 환자들을 대상으로 치료 방법 및 치료 결과를 분석하였다.
   통계처리는 SPSS for Windows(Release 12.0K)를 사용하여서, 임상양상에 대한 분석을 위하여 Student's t-test, Fisher's exact test 등을 사용하였다. 생존율에 대한 분석은 Kaplan-Meyer 생존 곡선을 이용하여 시행하였다. 통계학적 유의성은 p-value 0.05를 기준으로 평가하였다.

결     과

   경부 종괴를 주소로 내원한 73명의 환자를 대상으로 원발 부위를 진단하기까지의 과정을 조사해 보았다. 사용된 진단 방법은 Table 1에 정리하였다. 원발 부위를 진단하기까지의 과정을 단계별로 살펴보면, 외래에서 시행한 이학적 검진(외래에서 시행한 내시경 검사 포함)을 통하여 원발 부위를 발견한 경우가 29예(39.7%), CT 혹은 MRI에서 원발 부위를 발견한 경우가 5예(6.8%), PET을 시행하여 원발 부위를 발견한 경우가 1예(1.4%), MUO 호발 부위(편도, 설근, 이상와, 비인강)에 대해 외래에서 시행한 유도 생검을 통하여 원발 부위를 발견한 경우가 3예(4.1%)였으며, 원발부위미상 경부 전이암으로 진단을 내리고 경부절제술 수술 전에 전신 마취하에서 시행한 유도 생검 및 동결절편검사에서 원발 부위를 발견한 경우가 5예(6.8%)였고, 원발 부위를 발견하지 못한 경우가 30예(41.1%)였다(Table 2).
   경부 종괴를 주소로 내원한 편평 세포암종 환자의 원발 부위를 정리해 보면, 편도 22명(30.1%), 후두 11명(15.1%), 하인두 8명(11.0%), 혀 1명(1.4%), 어금니뒤삼각 1명(1.4%)이었고, 원발부위미상이 30명(41.1%)이었다. 원발 부위를 찾은 경우에는 상대적으로 편도선암의 비율이 높았다.
   상기의 진단 과정을 통하여 마지막 진단 검사 과정까지 원발 부위를 찾지 못한 30명의 환자들에 대한 치료 성적 및 예후에 대하여 고찰하여 보았다. 성비를 보면 남자가 27명(90%), 여자가 3명(10%)이었고, 진단 시 평균 나이는 59.9세(범위, 45~77)였다. 전이 림프절의 위치는 level Ⅰ 3명(10%), level Ⅱ 20명(66.7%), level Ⅲ 12명(40.0%), level Ⅳ 9명(30.0%), level Ⅴ 3명(10%)이었고, N 병기는 N1 7명(23.3%), N2a 8명(26.7%), N2b 7명(23.3%), N2c 3명(10.0%), N3 5명(16.7%)이었다(Table 3). 
   총 30명의 환자 중 수술만을 시행한 경우는 3명(10%), 방사선 치료 2명(6.7%), 항암 치료 6명(20.0%)이었고 수술 및 수술 후 방사선 치료를 시행한 경우가 11명(36.7%), 수술 및 항암화학요법 치료를 시행한 경우가 2명(6.7%), 방사선 및 항암화학요법 치료를 시행한 경우가 2명(6.7%), 수술과 방사선, 항암화학요법 치료를 모두 시행한 경우가 4명(13.3%)이었다. 완화(palliation) 목적으로 항암화학요법만을 시행하였거나 환자의 치료 거부로 치료를 완결하지 못했던 6명은 완전 관해에 이르지 못하였으나 치료를 완결한 24명(80%)은 모두 치료 후 완전 관해(complete remission)가 가능하였다. 재발은 총 6명에서 발생하였고, 수술 및 방사선 치료를 시행한 11명 중 2명, 수술과 방사선, 항암 치료를 모두 시행한 4명 중 3명, 방사선 치료와 항암 치료를 시행한 2명 중 1명에서 재발이 발생하였다(Table 4, 5 and 6).
   치료 후 예후를 살펴 보면 평균 관찰 기간 34.0개월(범위, 6~123) 동안 치료 후 완전 관해 상태에 도달한 환자 24명의 무병 생존기간은 평균 31.0개월(범위, 3~123)이었으며 관찰 기간 중 사망에 이른 예는 없었다. 완전 관해 상태에 도달하지 못했던 사람의 평균 생존 기간은 8.3개월(범위, 1~18)이었다. 완전 관해에 도달했던 24명의 5년 전체 생존율은 62.8%였는데, N 병기를 각각의 병기별로 나누어 분석을 시행하였을 때, 유의한 치료 성적의 차이는 발견되지 않았고(Kaplan-Meyer 생존 분석, p=0.76) 초기 단계(N1, N2a, N2b)와 진행된 단계(N2c, N3)로 나누어 살펴 보아도(Fig. 1) 역시 통계적으로 유의한 치료 성적의 차이는 발견되지 않았다. 치료 방법을 기준으로 하여 단일 치료만을 시행한 증례와 복합 치료를 시행한 증례로 나누어 분석 하거나(Kaplan-Meyer 생존 분석, p=0.85), 수술을 시행한 증례와 수술을 시행하지 않은 증례로 나누어 분석해 보아도 각 군 간의 치료 성적의 유의한 차이는 발견되지 않았다(Fig. 2).

고     찰

   원발부위미상 경부 전이암에 대한 표준화된 진단법은 아직까지 없는 실정이다. 이번 연구에서도, 정확한 두경부 영역의 이학적 검진, 호발부위 생검(directed biopsy), 내시경 검사, PET 등이 이용되었으나 더 우월한 검사를 정할 수는 없었다.
   정확한 이학적 검진 및 내시경 검사의 중요성은 기존 연구에서 여러 번 제기된 바 있다.^2,3) 본 연구에서는 경부 종괴를 주소로 내원한 73명의 환자에서 이학적 검진 및 내시경 검사를 통해 29예(39.7%)에서 원발 부위를 발견하였으며, 이는 다른 진단법에 앞서 내시경 검사를 포함한 철저한 이학적 검진이 중요함을 반영한다고 볼 수 있다.
   본 연구에서는 범내시경하 호발부위 생검을 시행한 32명 중 8예(25%)에서 원발부위를 발견할 수 있었고, 외래에서 시행한 유도 생검을 통해 3예(4.1%), 경부절제술 시에 전신마취하에서 시행한 유도 생검을 통해 5예(6.8%)에서 원발부위를 발견하였다. 특히 PET 음성인 환자 12명 중 4예에서 원발 부위를 확인할 수 있어, 33%의 높은 추가 발견율을 보여주었다. 대부분의 논문에서는 구개편도가 원발 부위로 진단되고,^4,5) 각종 겸자를 이용한 부분 절제생검을 시행할 경우에는 검체 선택 오류에 의한 위음성을 피할 수 없어 편측 편도절제술이 추천되며,^6,7) 편도가 원발 부위인 경우 반대측 경부임파선 전이의 확률이 10%이므로 양측 편도 절제술을 시행하여야 한다고 주장하는 연구자도 있다.^4,8)
   최근 원발부위미상 경부 전이암의 진단에 많이 활용되고 있는 PET의 경우 두경부 편평상피암의 원발 부위에 대한 진단율이 25%를 넘지 않아 표준 검사법으로는 아직 받아들여지지 않지만,¹⁰⁾ 그 사용이 점차 늘어나는 추세이다. 메타분석을 이용한 332명의 환자에 대한 한 연구에서는 기존의 진단법에 더하여 PET을 시행하여 24.5%의 환자에서 추가로 원발 부위를 발견할 수 있었다고 하였다.¹¹⁾ 이번 연구에서는 PET을 시행한 17예 중 1예에서만 원발 부위를 발견할 수 있어 상대적으로 낮은 발견율을 보였으나 대상자의 수가 적어 좀 더 많은 수의 환자에 대한 분석이 뒷받침되어야 할 것으로 보인다. 최근 융합 PET/CT(Fusion PET/CT)가 도입되어 해부학적인 대응이 가능해지면서 원발부위미상 경부전이암 진단에 있어서 유용성이 늘어날 것으로 기대되고 있으나,¹²⁾ 본 연구의 경우에는 17예 중 6예에서만 융합 PET/CT가 시행되어 의미 있는 결과를 도출해내기는 어려웠다.
   원발부위미상 경부 편평세포암종의 치료에 있어서는 최근 경부절제술 및 수술 전 또는 후 방사선 치료를 시행한 후 필요한 경우 항암화학요법을 추가로 시행하는 것이 보편적인 방법으로 받아들여지고 있고,¹³⁾ 수술이 불가능한 경우는 방사선치료-항암화학요법 병행 치료가 추천되며, 치료 후 종양의 절제가능성이 확보될 경우 경부절제술을 추가로 시행할 것을 권장하고 있다.¹³⁾ 본 연구의 경우, 치료 성적에 대한 분석에서 의미 있는 연구 결과를 도출하기는 어려웠으며 이는 진행된 상태이거나 환자의 상태 때문에 수술을 시행하지 못한 경우가 많았고, 연구대상 기간이 길어 표준적인 치료법이 적용되지 못하고 다양한 방법으로 치료가 이루어졌기 때문으로 생각된다.
   결론적으로, 원발부위미상 경부 전이암의 정확한 진단을 위해서는 범내시경 검사를 포함한 이학적 검진 및 범내시경하 호발 부위 유도 생검의 시행이 중요하며, PET의 유용성에 대해서는 더 많은 연구가 필요하겠다. 

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