Address for correspondence : Myung-Whan Suh, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea
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서론

환자의 심리 상태 등 다양한 요소가 이명에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며, 특히 불안과 우울이 이명에 중요한 영향을 준다고 알려져 있다.1) 예를 들어 불안 증상과 우울 증상을 모두 가진 환자 군에서는 이명으로 인한 주관적 불편감이 유의하게 크다는 보고가 있다.2) 또 불안, 우울이 동반된 이명 환자들은 같은 크기의 이명에 대해서도 더 많은 불편감을 느낀다.2) 즉 이명은 유모세포 소실이라는 신체적 상태에 의해 촉발되기는 하나, 이명으로 인한 괴로움의 정도는 환자들의 심리적 상태에 따라 크게 다를 수 있음을 의미한다.3,4)
불안이나 우울과 같은 심리적 상태뿐만 아니라, 이명은 수면의 질과도 밀접한 관련이 있다.3) 수면의 질이 좋지 못한 환자들은 불안이나 우울이 악화되며 이는 이명으로 인한 불편감을 가중시킬 수 있다.5) 또한 이명 환자들은 흔히 이명으로 인하여 수면을 취하기 어렵다고 호소한다.5,6,7) 그러나, 이명 때문에 수면의 질이 악화되는 것인지, 수면을 제대로 취하지 못하는 것이 이명을 더 악화시키는 것인지는 불명확하다.8) 즉 지금까지 몇몇 보고를 통해 이명과 수면의 질 간 상관관계가 있음은 알려졌으나, 아직까지 서로 영향을 주고받는 기전, 인과관계, 상호 연관성의 강도 등 밝혀지지 않은 내용이 많다.9) 선행 발표 논문들은 이명과 수면의 질 사이의 단순 상관관계를 규명한 것이 대부분이다. 즉 우울, 불안 등 이명과 수면에 모두 영향을 미치는 교란 변수를 통제하지 않은 제한점이 있었다. 또한 기존 연구들은 수면의 질을 평가하는 방법에 있어서도 정량적인 지표를 사용하지 않고, 정성적으로 불면증이 있는지 여부를 확인하여 이분적인 분석만을 시행한 제한점이 있었다.10) 본 연구에서는 이전 연구들의 이러한 부족했던 점들을 보완하여 수면의 질이 이명으로 인한 주관적 불편감에 어떠한 영향을 주는지 알아보고자 하였다. 특히 이명과 수면 모두에 영향을 주는 것으로 이미 알려진 우울과 불안 요소를 통제하여 순수하게 수면의 질이 이명에 미치는 역할을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2012년 10월부터 2013년 4월 사이 이명을 주소로 서울대학교병원 이비인후과에 내원한 46명의 환자들을 대상으로 종단연구를 진행하였다. 총 46명 중 23명은 남성, 23명은 여성으로 구성되었으며, 평균연령은 59.7±11.1세(29~79세)였다. 모든 환자는 이명을 주소로 내원하였으며, 이명재활훈련에 참여한 환자들이었다. 환자 집단을 균일하게 정제하기 위하여, 야간 근무 직종의 환자와 설문지 작성시 다양한 설문 항목에 대해 동일한 값만 표기한 환자 등 설문 내용의 신뢰도가 의문시되는 경우는 환자군에서 배제하였다.
이명으로 인한 불편감은 Tinnitus Handicap Inventory(THI) 점수를 이용하였다.11) THI는 0점이 가장 경미한 상태이고 100점이 이명으로 인한 불편감이 가장 큰 상태를 의미하였다. 추가로 이명을 인지하는 시간(awareness; 전혀 인지하지 못함 0%, 깨어 있는 동안 계속 인지 100%), 이명으로 인한 괴로움(annoyance; 전혀 괴롭지 않음 0, 매우 심각하게 괴로움 10), 이명의 크기(loudness; 전혀 들리지 않을 정도로 작음 0, 견딜 수 없을 만큼 매우 크게 들림 10), 일상생활에 영향(effect on daily life; 일상생활에 전혀 문제되지 않음 0, 일상 생활이 불가능 10) 정도를 Visual Analogue Scale로 평가하였다.12)
수면의 질을 정량적으로 평가하기 위해서는 Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) 점수를 이용하였다.13) PSQI의 경우 점수가 0점이면 매우 건강한 수면을 의미하며 점수가 21점인 경우 매우 나쁜 수면의 질을 의미하였다. 수면의 질이 나쁜 것으로 판별한 기준은 >8.5점이었다(민감도 0.943, 특이도 0.844).14) 또한 정량적 지표와 별도로 환자가 스스로 불면증이 있다고 느끼는지 여부를 확인하기 위해, 환자가 주관적으로 호소하는 불면증의 유/무를 정성적인 이분법으로 조사하였다.
불안 정도를 평가하기 위해서는 State-Trait Anxiety Inventory[STAI, axis1(X1) and axis2(X2)]를 이용하였다.15) STAI X1은 지금 현재의 상태에서 불안의 정도를 정량적으로 평가하는 지표로 0은 전혀 불안하지 않은 상태, 100은 극심한 불안을 의미하였다. STAI X1 점수가 <52~56인 경우 경도 불안, <57~61인 경우 중등도 불안, >62인 경우 심도 불안으로 평가하였다. STAI X2는 평소 일반적으로 불안을 느끼는 정도를 정량적으로 평가하는 지표로서 0은 전혀 불안하지 않은 상태, 100은 극심한 불안을 의미하였다. STAI X1 점수가 <54~58인 경우 경도 불안, <59~63인 경우 중등도 불안, >64인 경우 심도 불안으로 평가하였다. 우울 정도를 평가하기 위해서는 Beck Depression Inventory(BDI) 설문을 이용하였으며,16) 0은 전혀 우울하지 않은 상태, 100은 극심한 우울을 의미하였다. BDI 점수가 ≤16인 경우 정상, >16인 경우 우울증상, >30인 경우 심도 우울로 평가하였다.
SPSS 12.0 for Windows 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 통계 분석에 사용하였다. 결과에 영향을 줄 수 있는 이명의 유병기간, 나이, 성별, 이명의 방향(일측, 양측, 머리), 청각과민 여부가 THI 점수와 유의한 상관관계를 가지고 있는지 사전에 확인하였다. 이후 PSQI, STAI, BDI가 THI와 어떤 상관관계가 있는지 Pearson 상관분석을 시행하였고, 다중선형회귀 분석을 통하여 불안(STAI X1, STAI X2), 우울(BDI), 수면의 질(PSQI) 중에서 어느 요소가 이명으로 인한 주관적 불편함(THI)에 가장 큰 영향을 주는지에 대하여 분석하였다. 회귀 분석시는 STAI X1, STAI X2, BDI, PSQI를 독립변수로 설정하고 THI를 종속변수로 설정하였으며 4개의 변수 입력방식으로 설정하였다. p-value가 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의한 차이로 간주하였다.

결과

환자의 임상적 양상과 THI와의 상관관계
이명의 유병기간은 32.4±41.0개월이었고 일측성 이명이 30명, 양측성 이명이 14명, 머리에서 인지되는 이명이 2명이었다. 이명의 유병기간(r=0.122, p=0.419)과 이명의 방향(r=-0.048, p=0.750)은 THI 점수와의 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 환자의 연령(r=0.164, p=0.277)과 청각과민 동반 여부(16명, p=0.068)도 THI 점수와 유의한 상관관계를 보이지 않았다.
환자의 연령에 따른 차이를 알아보기 위하여 60세를 기준으로 THI 점수와 PSQI 점수를 분석하였으며, 고령군(n=21)에서는 THI 점수가 53.6±25.2, PSQI 점수가 7.1±4.4였다. 또한 60세 미만 환자들(n=25)의 경우 THI 점수가 61.0±21.1, PSQI 점수가 7.9±3.3이었으며, 두 군 간의 THI, PSQI 점수에 유의한 차이는 보이지 않았다(THI p=0.289, PSQI p=0.469).
청력에 따른 차이를 알아보기 위하여 평균 청력이 40 dB 이상인 8명, 25~40 dB인 24명, 25 dB 미만인 14명으로 구분하였다. 중등도 난청과 정상 청력 그룹 간의 THI(p=0.398)와, PSQI(p=0.184)로 유의한 차이가 없었다.

수면에 대한 정성적 자가 평가와 PSQI를 통한 정량적 평가 비교
환자가 스스로 호소하는 정성적 불면증 여부와 수면의 질을 정량적으로 평가하는 PSQI 점수를 비교한 결과, 환자 스스로 불면증을 호소하는 경우 PSQI 점수도 유의하게 높음을 알 수 있었다(Fig. 1). 그러나 환자가 스스로 호소하는 불면증 여부가 PSQI와 항상 일치하는 것은 아니었으며 11/46(23.9%)명의 환자에서 두 지표가 불일치하였다. PSQI 점수 8.5점을 기준으로 비교해 보았을 때,17) 7명의 환자는 스스로 불면증을 호소하였지만 PSQI 점수가 정상 범주 이내였고, 4명의 환자는 스스로 불면증이 없다고 생각하였지만 PSQI 점수가 건강하지 못한 수면에 해당하였다(Fig. 2).

불안, 우울, 수면의 질과 THI 점수의 상관관계
불안의 척도인 STAI X1/X2와 THI의 상관계수는 각각 0.557(p<0.001), 0.475(p<0.001)로 불안 정도와 이명으로 인한 불편감(THI) 사이 유의한 상관관계가 확인되었다(Fig. 3). 우울 정도(BDI)와 이명으로 인한 불편감도 유의한 상관관계가 확인되었으며(r=0.568, p<0.001), 수면의 질(PSQI)과 이명으로 인한 불편감도 유의한 상관관계가 확인되었다(r=0.632, p<0.001). 즉 각각의 단변량 분석 결과에서는 우울, 불안, 수면이 모두 이명으로 인한 주관적 불편 정도와 유의한 상관관계가 있었다.

다중선형회귀분석
우울과 불안 인자를 통제한 상태에서 수면이 독립적으로 이명에 미치는 영향을 알아보기 위하여 다변량 분석을 시행하였다. STAI X1, STAI X2, BDI, PSQI를 독립변수로 설정하고 THI를 종속변수로 설정하여 다중선형회귀분석을 시행한 결과 Table 1과 같이 PSQI의 회귀계수만 2.664로 유의한 연관성이 있었다(p=0.002). 불안 지표(STAI X1, STAI X2)와 우울 지표(BDI)는 모두 연관성이 유의 수준에 미치지 못하였다.

고찰

본 연구에서는 우울, 불안, 수면의 질을 정량적으로 평가하여 이들 요소가 이명에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 그 결과 우울, 불안, 수면 모두 이명으로 인한 주관적 불편함과 유의한 상관관계가 있음을 확인할 수 있었다. 이는 기존에 보고된 여러 선행 연구들과 다름이 없다.2,9,18,19,20) 본 결과가 기존 보고와 다른 점은 첫째, 표준화 과정을 거친 정량적 지표를 통하여 수면의 질을 평하였다는 점이다. 환자가 스스로 평가하는 정성적 이분적 평가는 환자마다 생각하는 불면증의 기준이 다르며, 설문 시점 전 수일간의 수면에 대한 주관적 느낌을 기반으로 하기 때문에 재현성이 낮을 가능성이 있다. 반면 PSQI는 설문의 표준화 과정을 거쳤고 정상인에서의 기준 값이 존재한다는 장점이 있다. 실제 본 연구에서는 정성적으로 환자가 호소하는 주관적 불면증 유무와 더불어 수면의 질에 대한 정량적인 지표인 PSQI 점수를 함께 조사하였다. 그 결과 약 23.9% 환자에서 두 분석 방법이 일치하지 않아, 정성적인 조사만으로는 충분한 평가가 어려울 수 있음을 알게 되었다. 수면의 질과 불면증에 대한 절대 기준(gold standard)이 없기 때문에 어느 평가 방법 또는 어느 연구가 더 우수하다고 주장하기는 어렵다. 그러나 본 연구를 통해 표준화된 PSQI를 이용하여 수면의 질을 평가한 경우에도 기존에 알려진 수면과 이명 사이 상관관계를 재확인할 수 있었다는 점은 의미가 있을 것으로 생각된다. 다만, 본 연구에서는 정량적 수면의 질 평가 방법에 있어 PSQI 설문을 사용하였지만, 수면다원검사와 같은 검사결과도 동반되었다면 보다 객관적인 수면의 질 평가가 가능하였을 것으로 생각된다.
둘째, 본 연구에서는 불안과 우울 인자를 통제한 상태에서 수면이 독립적으로 이명에 미치는 영향을 평가하였다. 불안, 우울, 불면증은 서로 별개의 임상적 표현형이지만, 함께 병발하거나 상호간에 영향을 주고 받는 것으로 알려져 있다.1,2,3) 따라서, 단변량 분석 결과 각각 이명으로 인한 불편감과 유의한 상관관계를 보이더라도 실제 불안, 우울, 불면증이 서로 독립적으로 이명에 영향을 미치는지는 다소 불명확하다. 즉 우울이나 불안이 교란변수로 작용할 우려가 있다. 이러한 문제를 최소화하기 위하여 본 연구에서는 기존 보고들과 달리 불안과 우울을 포함한 다변량 분석을 시행하였고, 그 결과 수면의 질이 불안과 우울을 통제한 상태에서도 유의하게 독립적으로 이명과 유의한 상관관계가 있음을 확인할 수 있었다. 이러한 분석방법과 결과는 불면증의 독립적 영향을 평가하지 못한 기존 연구들과 차별화된다.
본 연구 결과를 통해 수면의 질과 이명이 유의한 상관관계를 보임은 알 수 있었지만 인과관계는 증명하지 못하였다. 즉 불면증이 이명을 악화시키는지, 이명으로 인한 불편감으로 수면의 질이 저하되는지는 여전히 불명확하다. 인과관계를 증명하기 위해서는 수면의 질을 인위적으로 변동시키고 이에 따른 이명의 변화를 평가하는 전향적 실험이 필요할 것으로 생각되며, 본 연구의 후향적 구조에서는 평가가 불가능하였다. 그러나 환자들의 임상적 반응을 바탕으로 가설을 세우자면, 아마도 양방향 인과관계가 모두 성립할 것으로 추정된다. 이에 대해서는 추후에 추가 연구를 통하여 알아 나가야 할 것으로 생각된다.
실제 이명 환자를 진료할 때 난청, 불안, 우울에 대해서는 적극적인 치료가 함께 이루어지지만 수면의 질에 대해서는 다소 간과되는 측면이 있는 것으로 생각된다. 그러나 이 연구를 포함한 기존 보고들에 따르면 수면에 대한 적극적인 검사와 치료도 필요할 것이다. 즉 이명 환자에서 문진을 시행하는 경우 난청 여부, 불안, 우울에 대해 조사하는 것과 더불어 수면에 문제가 없는지 추가적인 평가가 함께 이루어져야 할 것이다. 본 연구 결과에 따르면 수면의 질이 불안과 우울보다도 더 중요한 인자로 추정된다. 또한 이명을 치료함에 있어서도 건강한 수면 습관을 회복할 수 있도록 약물을 처방하고 수면에 대한 교육을 함께 시행하는 것이 치료 효과를 높이는데 있어 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 추정된다.

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