교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   Kimura씨병은 피하조직, 특히 두경부 영역에 발생하는 비교적 드문 만성 염증성 질환으로서 종양과 유사한 형태로 관찰되어 종종 악성종양과의 감별이 필요로 한다.^1,2) 안와 및 부속기관에는 아주 드물게 발생하며 다른 부위의 Kimura씨병보다 더 고령에서 발생하는 경향이 있다. 젊은 동양인 남자에서 호발하고 두경부 영역의 무통성 피하종물을 주소로 내원하여 림프절염, 혈청 IgE 값의 상승, 말초 호산구 증식증(peripheral eosinophilia)을 특징으로 하는 질환이다.³⁾ 발병 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.⁴⁾ 이 질환은 병리조직학적으로 확진할 수 있으며 유사한 질환으로 ALHL(angiolymphoid hyperplasia with eosinophila)과 혼동되었지만 지금은 서로 다른 질환으로 이해되고 있다.⁵⁾ 치료는 증상이 없는 경우 보존적 치료부터 증상이 있는 경우 외과적 절제를 비롯하여 방사선 치료, 동결요법, 스테로이드 투여 등이 시도되고 있으며 치료에 대한 반응 및 치료 성적은 증례에 따라 많은 차이가 있는 것으로 알려져 있다.^2,6)
   저자들은 안와 부종에 동반된 안면부 종괴로 나타난 Kimura씨병 1예를 경험하였기에 진단 및 치료경과를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   13세 남자 환자가 약 3년 전부터 시작된 좌측 안구 주위 부종과 좌측 협부의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 상기 증상으로 타 대학병원 2군데에서 3년간 검사와 치료를 하였으나 정확한 진단이 되지 않았고, 증상 호전과 악화를 반복하였다. 이학적 검사상 좌측 안구 주위에서 촉지되는 종물은 없었으며 전반적으로 부종이 있었다. 좌측 협부의 종물은 좌측 이하선 앞부분에 위치하였고 2×2 cm 크기로 부드럽고 비교적 잘 움직이며 압통은 동반하지 않았다. 종물을 덮고 있는 피부는 정상이었고 종물과 유착은 없었다(Fig. 1). 수술 전 시행한 CT 검사상 좌안의 안구 돌출 및 외안근의 미만성 비후 소견과 좌측 저작근과 볼근에 연부조직 종괴가 관찰되었고, MRI 검사상 T2 강조영상에서 비교적 경계가 명확한 고신호 강도를 보이는 연부조직 종괴가 좌측 저작근과 볼근에 관찰되었다(Fig. 2). 수술 전 시행한 혈액 검사상 26%의 호산구 증식증 소견을 보였고, 소변검사상에서는 단백뇨와 같은 이상소견은 보이지 않았다.
   안과에서 시행한 외안근 절개생검에서 근육 비후의 증거는 없었고 비정상 혈관 증식이 관찰되며 특징적으로 아교조직에 호산구 침윤이 두드러진 소견을 보였으나 정확히 진단되지 않았다. 환자에게 경구 스테로이드 제제를 투약하였으며 복용 15일 후 안구 주위의 부종과 협부의 종물이 사라졌다(Fig. 3). 그러나 스테로이드 복용 중지한 후 다시 안구주위와 협부의 종물이 발생하여 외과적 절제술을 결정하여 경구강 접근법을 통해 연부조직 종괴를 절제하였다. 구강 점막에 3 cm 정도의 수직 절개를 가하고 종괴 주변을 박리하여 절제하였다. 황색의 종괴는 피막에 둘러싸여 있었고 특별한 합병증 없이 수술을 마쳤다(Fig. 4). 조직병리검사상 병변은 림프양 여포의 증가와 여포 주위의 교원성의 섬유화, 염증세포의 증가 특히 호산구의 침윤 소견(Fig. 5)을 보여 Kimura씨 병으로 확진되었다.
   술 후 7개월이 지난 환자의 안면부 종괴는 제거되어 재발되지 않으나 안구 주위 부종은 호전과 악화를 반복하고 있으며 더 이상의 추가 치료 없이 재발 여부에 대한 추적 관찰 중에 있다.

고     찰

   Kimura씨병은 피하조직, 특히 두경부 영역에서 호발하며 비교적 드물게 발생하는 만성 염증성 질환이다.⁷⁾ 주로 동양의 청장년층 남자에게서 잘 발생하고 호발 부위로는 두경부 부위가 가장 흔하며 그 외 액와, 서혜부, 사지, 체간 등에서 생긴다. 특히 타액선, 림프절 심부 피하조직에 발생하고 이 중 이하선 주위와 악하선 영역에 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 안와 및 부속기관에는 아주 드물게 발생하며 이 경우 다른 부위의 Kimura씨병보다 더 고령에서 발생하는 경향이 있다.⁹⁾ Kimura씨병은 단발성으로 나타나는 경우가 많으나 다발성으로, 더 나아가 범발성으로 발생하기도 한다.¹⁰⁾ 대부분의 병소는 두경부에 위치하며 환자의 대부분은 경부 종괴를 주소로 내원하게 된다.¹⁾
K   imura씨병은 다양한 병인이 관여하는 것으로 알려져 있지만 정확한 병인은 알려져 있지 않다. Kimura씨병은 보통 양성 경과를 거치는 것으로 알려져 있으며 악성 종양으로 진행한 예는 보고되지 않고 있다.¹¹⁾ 앞서 언급한 말초 혈액의 호산구 증식증과 혈청 IgE 값 상승 등은 알레르기나 자가면역 반응이 질환의 원인으로 추정된다.³⁾ Kimura씨병에서의 혈청 한랭 글로불린(cryoglobulin)의 발견은 비정상적인 면역반응을 나타낸다.^3,4) 또한 비만세포(Mast cell), 호산구, 대식세포를 포함한 다양한 백혈구들이 질환의 병인론에 거론된다. 최근 연구에서 활성화된 CD4(+) T-hel-per 2(Th2) cells과 Granulocyte-macrophage colony-stimulating factors, 종양괴사인자-α, interleukin(IL)-4, IL-5, eotaxin같은 사이토카인(cytokine)이 과잉 발현된 경우에는 IgE 생산과 호산구를 보충하는 것을 조절함으로 질환의 경과에 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었다.⁷⁾
   말초혈액검사에서 특징적으로 말초성 호산구증다증과 혈청 IgE 값의 상승을 보인다. 정상인보다 신증후군(nephrotic syndrome)과 단백뇨를 보이는 경우가 많다.¹²⁾ Terada 등은 호산구의 침윤과 활성도에 관한 연구에서 IL-5(interukin-5)가 호산구를 활성화시키는 것으로 지목하였는데 IL-5의 증가를 입증하는 것은 Kimura씨병의 활성도를 이해를 위한 유용한 검사로 생각된다.⁴⁾ Kimura씨병을 평가함에 있어 CT, MRI 등의 영상학적 방법을 통하여 진단하는 것은 어렵지만 연부조직의 영상학적 접근은 수술 전 침범한 부위에 종양성 종물의 형태를 확인하고 병변의 침습범위를 아는 데는 매우 유용하다.⁵⁾
   감별해야 할 질환으로는 호산구 다증을 동반한 혈관 림프증식증(angiolymphoid hyperplasia with eosinophila), 호산구성 육아종, 양성 림프상피성 병소, 림프구종, 화농성 육아종, Kaposi 육종(Kaposi's sarcoma), hamartoma, 림프종(kymphoma) 등이 있다.⁶⁾ 이 질환들 중에서 ALHE는 Wells와 Whimster 등에 의해 처음 보고된 이래 ALHE의 후기 림프구 전환단계(late lymphoid stage)가 Kimura씨병과 관련있는 것으로 생각되었다. 이와 같이 ALHE와 Kimura씨병은 유사한 질환으로 생각되었지만 최근에는 서로 다른 질환으로 이해되고 있다. ALHE가 Kimura씨병과 임상적으로 다른 감별점은 두경부 피하 조직 내에 평균 1 cm 이하로 다발성의 작은 구진 또는 결절로 나타나고 이러한 병변은 소양감과 출혈경향이 있는 것이 특징이고 동반된 림프절염과 말초 호산구 증가와 국소 림프구 침윤의 빈도는 Kimura씨병에 비해 현저히 떨어지는 것으로 알려져 있다.^3,5) 또한 두 질환은 안구돌출, 안구운동장애, 눈꺼풀 부종, 안와 주변의 종괴를 야기할 수 있다. 그러나 Kimura씨병이 ALHE보다는 안와나 눈꺼풀, 그리고 눈물샘에 더 자주 침범하는 것으로 보고되고 있다.⁷⁾ 그리고 Kimura씨병 환자는 알러지 질환과 신장침범이 있을 수 있다. 천식, 만성 습진, 소양증, 비염, 원형 탈모증 등이 종종 연관되어 있다.⁷⁾
   안와 및 안와 부속기를 침범한 Kimura씨병 및 유사질환의 빈도는 매우 낮은 것으로 알려져 있고 국내에서도 3예가 보고되었다.^13,14) 안와와 안와 부속기 Kimura씨병의 경우 주로 안구돌출, 안와나 눈꺼풀이 만져지는 병변, 눈꺼풀 부종, 안구 운동 이상으로 호소하며 동공, 안압, 안저검사는 정상 소견을 보이는 경우가 대부분이다.¹¹⁾ 본 증례는 안와와 함께 안면부에도 동시에 발생한 경우로 아주 드문 경우이다.
   Kimura씨병은 발생원인도 불분명하지만 근치적 치료가 어려우며 흔히 재발하는 질환으로 알려져 있다.^2,6) 치료방법으로는 증상이 없는 환자에 대해서는 추적관찰하는 방법부터 증상이 있는 환자의 경우에는 수술적 절제, 스테로이드 치료, 방사선 치료에 이르기까지 다양하다.⁵⁾ 그밖에도 경구 retinoid, pentoxifilline, cyclosporin를 투여하는 경우도 있다.⁷⁾ 최근 보고에 따르면 완전한 수술적 절제는 확진과 초기치료를 위한 최선의 방법으로 받아들여지고 있고 수술적 절제를 단독으로 사용하였을 경우 25%까지 재발한다는 보고가 있었다.⁵⁾ 재발은 불완전한 절제술 후 주로 일어나며 치료 방법에 상관없이 1년에서 5년 내 대부분 일어나는 것으로 보고된다.¹⁵⁾ 특히 안와 및 안구부속기의 특성상 병변의 완전제거가 어려운 경우가 많다.¹⁴⁾ Kimura씨병의 악성변화 증거는 없으며, 심지어는 스스로 관해가 나타나는 경우도 보고되었다. 따라서 초기치료로 수술적 치료 대신에 병변 내로의 스테로이드 주입이나 전신 스테로이드 치료를 제시한 보고도 있다. 일반적으로 사용되는 스테로이드 치료는 수술적 치료 후의 재발병변에서 사용되고 이때 사용되는 스테로이드 점감요법을 사용한다. 그러나 스테로이드 치료는 그 결과를 예측하기가 어렵고 스테로이드를 중단한 후에 자주 재발하는 경향이 있다.⁵⁾ 본 증례에서도 수술 전 스테로이드 복용 당시에는 외안근과 안면부 종괴의 크기가 감소하였으나 스테로이드 복용을 중지한 후 다시 종괴의 크기는 증가하였다.
   방사선 치료는 방사선 자체가 암을 유발할 수 있는 위험 인자이기 때문에 그 사용이 조심스럽다. 그렇지만 스테로이드에 반응하지 않는 환자나 스테로이드를 끊은 후에 재발하는 경우 사용할 수 있는 것으로 보고 있다.⁵⁾ 이 질환은 재발하더라도 악성으로의 변화는 보고되어 있지 않으나 첫 진단 시 악성질환과 감별하는 것이 중요하다.¹⁰⁾
   발생 부위에 대해서는 타액선과 경부 림프절 등 호발 부위 외에 구강, 서혜부, 외안근, 사지 및 체간에 발생한 드문 증례가 보고되어 있긴 하나 본 증례와 같이 외안근과 안면부에 동시에 발생한 경우는 매우 희귀한 것으로 생각된다. 본 증례에서는 말초 혈액 검사상 특이 소견 없었으며, 외안근의 절개 생검에서도 확진할 수 없었던 Kimura씨병을 안면부 종괴를 적출하면서 진단할 수 있었다. 현재 수술 후 경과관찰 7개월 동안 안면부 종괴는 제거된 후 재발되고 있지 않으나 수술적 절제를 할 수 없었던 외안근 부종은 호전과 악화를 반복하고 있으며 현재는 더 이상의 추가치료 없이 재발여부에 대한 추적관찰 중에 있다. 

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