교신저자：김종선, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-2448 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：chongkim@snu.ac.kr

서     론

   약물 치료에 반응하지 않는 메니에르병의 경우 다양한 종류의 비약물적 치료가 대안으로 제시되어 있다. 이를 크게 분류하면 말초 전정 기능을 제거하는 치료와 증진시키는 치료로 나눌 수 있다.¹⁾ 말초 전정 기능을 제거하는 방법으로 대표적인 것이 수술적/약물적 미로절제술과 전정신경절단수술이다. 반면 내림프낭감압술(endolymphatic sac decompression)은 말초 미로 기능을 회복시킴으로써 현훈을 호전시키는 것으로 알려져 있다. 이러한 관점에서 Paparella 등은 내림프낭감압술을 'endolymphatic sac enhancement'라고 칭하기도 하였다.²⁾ 그러나 메니에르병의 병리 기전에 대해 우리의 이해가 부족한 것과 마찬가지로 내림프낭감압술이 어떤 기전을 통해 전정기능을 회복시키는지에 대해서는 알려진 바가 적다. 상승된 내림프낭의 압력을 낮출 것이라는 가설, 구형낭 주변의 신생혈관 생성을 촉진시킬 것이라는 가설, 내림프의 수동적 확산을 도울 것이라는 가설, 내림프낭 내의 삼투압을 높여 내림프의 흐름을 촉진시킬 것이라는 가설 등이 있다.³⁾ 비록 정확한 기전을 알지 못하지만 내림프낭감압술을 시행하고 나면 비정상적으로 높아졌던 반고리관마비값이 호전되는 것으로 보아 내림프낭감압술을 통해 전정 기능이 호전되는 것으로 생각된다.⁴⁾ 또 양온교대안진검사상 전정 기능이 남아 있는 환자들에서 내림프낭감압술 후 증상 개선이 더 빨리 이루어진다는 점 또한 내림프낭감압술이 전정 기능을 회복시킨다는 증거가 된다.⁵⁾
   전정 기능을 제거하는 치료 방법들은 몇 가지 중요한 문제점을 갖고 있다. 첫째로는 청력을 보존하지 못할 가능성이 있다. 미로절제술의 경우 예외 없이 잔존 청력을 기대할 수 없다. 약물적 미로절제술의 일종인 고실 내 젠타마이신 투여는 청력 보존을 목적으로 하는 시술이기는 하지만 청력이 악화되는 경우가 15~31%에서 발생한다.⁶⁾ 이는 개체마다 유전적으로 젠타마이신에 대한 감수성이 달라 용량-반응 관계를 예측하기 어렵기 때문이다.¹⁾ 심지어는 환자들 중 약 10~20%는 한 번의 젠타마이신 투여만으로도 감각신경성난청이 발생할 수 있다.⁷⁾ 두 번째로 중요한 문제는 일측 전정 기능을 제거한 이후 반대측 메니에르병이 발생할 수 있다는 점이다. 이런 경우 치료의 선택범위가 매우 제한 될 뿐만 아니라 경우에 따라서는 질병의 경과에 따라 수술 받지 않은 쪽 귀의 청력마저 떨어지면 양측 고도 난청 환자가 될 수도 있다. 일반적으로 양측성 메니에르병의 가능성은 15~50%로 알려져 있다.¹⁾ 따라서 전정기능 제거 시술을 하는 경우 반대측 메니에르병 발생의 가능성에 대한 충분한 고려와 환자 상담이 선행되어야 할 것이다.
   내림프낭감압술의 위약 효과에 대해서는 Thomsen 등이 1981년에 이중 맹검 위약 대조 시험 결과를 발표한 이후 지금까지 논란이 계속되고 있다.⁸⁾ 일부 저자들은 더 이상 내림프낭감압술을 시행하지 않는 반면 또 다른 저자들은 최근까지도 꾸준히 내림프낭감압술의 좋은 성적을 문헌에 보고하고 있다.^2,9) 비록 논란이 지속되고 있지만 약물에 반응하지 않는 메니에르병 환자에게 수술적인 치료를 고려하는 경우 아직까지 전세계적으로 내림프낭감압술이 가장 흔히 사용되고 있다. 이는 이상에서 언급한 바와 같이 내림프낭감압술이 말초전정기능을 제거하지 않고 메니에르병의 현훈을 개선할 수 있는 수술 방법이기 때문일 것이다. 이 논문의 목적은 내림프낭감압술의 장기간 추적관찰 결과를 분석하는 것이다. 또한 수술 전에 평가할 수 있는 여러 인자 중 장기 추적관찰 시 치료 결과를 예측할 수 있는 인자를 찾기 위함이다.

대상 및 방법

   1982년 1월부터 2002년 12월 사이 보존적 치료에 반응하지 않는 메니에르병으로 인하여 내림프낭감압술을 받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이 기간 동안 총 22명(24귀)이 내림프낭감압술 받았으며 이 중 2년 이상 추적관찰 받은 16명(18귀)에 대해서만 분석하였다. 추적관찰 기간은 평균 88.6개월(대략 7년)로 최소 25.7개월에서 최대 243.4개월이었다.
   연구 대상은 1995년 미국이비인후과학회(AAO-HNS)에서 발표한 진단 기준에 따라 확정적 메니에르병(definite Ménière's disease) 환자만을 대상으로 하였다.¹⁰⁾ 보존적 치료로는 저염식이, 이뇨제(chlorothiazide, amiloride), betahistine을 사용하였으며 약물 치료에도 불구하고 계속적인 현훈을 호소하는 환자들을 대상으로 내림프낭감압술을 시행하였다. 모든 수술은 한 명의 술자에 의해 시행되었다.
   수술 전 기록을 통해 현훈의 빈도, 청력 역치, 어음명료도, 이명 및 이충만감 정도와 내과적 치료의 종류를 알아보았고, 치료 결과는 1995년 미국이비인후과학회의 기준에 맞추어 분석하였다.¹⁰⁾ 현훈의 정도는 보고지침에 따라 먼저 numerical value를 구하고 이를 통해 급수(class)를 분류하였다(Table 1). 청력에 대해서는 평균 순음청력 및 어음명료도를 수술 전후로 비교하였다. 수술 전 6개월 중 가장 나쁜 청력을 기준으로 하여 환자의 병기를 나누었고 수술 후 평가 시점은 수술 후 1년, 2년, 2년 이후 마지막 내원 시점이었다. 평가 시점의 6개월 전부터 평가 시점까지의 기간 중 가장 나쁜 청력을 수술 후 청력으로 하였다. 순음 청력은 0.5, 1, 2, 4 kHz의 평균 청력을 사용하였다(3 kHz는 일부 환자에서 시행하지 않아 사용하지 못함). 청력 변화는 1995년 미국이비인후과학회 기준에 맞추어 순음청력 역치 10 dB 또는 어음 명료도 15% 이상의 차이를 의미 있는 것으로 보아 호전, 악화, 변화 없음으로 분류하였다. 네 명의 환자에서는 내림프낭감압술 이후 추가적인 미로절제술을 받았기 때문에 청력을 평가할 때 미로절제술이 이루어지기 전까지의 자료만을 포함시켰다. 이명 및 이충만감에 대한 수술 효과는 환자의 반응에 따라 지속 또는 해소로 보고하였다.
   장기 추적관찰 결과에 영향을 주는 인자를 찾기 위해서 환자의 나이, 성별, 수술 전 현훈의 횟수, 수술 전 양온교대안진검사의 반고리관마비값, 수술 전 청력역치, 수술 전 glycerol 검사 결과와 마지막 내원 시 어지럼 수치 사이의 연관성을 분석하였다.

수술 방법
   전신 마취하에서 단순유양돌기절제술을 시행한 후, 침골, 수평반고리관과 후방반고리관 및 S상정맥동을 확인하였다. 드릴을 이용하여 S상정맥동 내측의 후두개와 경막을 감압하여 Trautmann 삼각하부의 내림프낭을 확인하였다. 내림프낭과 주위 경막을 단단한 골성이낭으로부터 감압시키고, 내림프낭에 절개를 가하여 내측 공간을 확인하였다. T자 모양의 시리콘 편을 이용하여 내림프낭과 유돌동 사이에 단락(shunt)을 만들어 주고 창상을 봉합하였다.

통계 분석
   통계적 분석은 SPSS v12.0(SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였으며 각 시기에 따른 어지럼의 횟수 또는 청력 역치를 비교하는 경우 2 related sample Wilcoxon Signed Ranks Test와 Sign test를 사용하였으며 이명과 이충만감의 존재 유무를 비교하기 위해서는 Chi-Square Test를 사용하였다. 최종 현훈의 수치와 상관관계가 있는 인자를 찾기 위해서는 Spearman correlation test와 Mann-Whitney U Test를 사용하였다. p value가 0.05 이하인 경우 유의한 차이가 있는 것으로 분석하였다.

결     과

   수술 전 stage는 Table 2와 같았다. 대부분의 환자들은 stage 3였으며 stage 1에 해당하는 환자는 없었다.

현  훈
   전체적으로는 보았을 때는 내림프낭감압술 이후 첫 해부터 바로 유의하게 현훈의 빈도가 감소하였으며 마지막 추적관찰 시점까지 이러한 양상은 지속되었다(Fig. 1). 수술전에 비하여 수술 후 1년째(p<0.01), 2년째(p<0.01), 마지막 추적관찰 시(p<0.01) 모두 통계적으로 유의하게 현훈의 횟수가 감소하였다. 개개인으로 보았을 때도 수술 후 2년까지 추적관찰된 18귀 중 17귀에서 현훈이 조절되었다. 단 1귀만 현훈이 지속되어 내림프낭감압술을 받은 지 3개월 만에 미로절제술을 받았다(class F). 그러나 마지막 추적관찰 시점(대략 7년)에서는 5명(27.8%)의 환자가 class E 또는 F로 분류되었다(Table 3).

청  력
   전체 환자에서 순음의 평균을 분석하였을 때, 수술 전에 비하여 수술 후 1년째(p=0.68), 2년째(p=0.82), 마지막 추적 관찰 시(p=0.86) 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 개개인으로 보았을 때는, 내림프낭감압술 이후 2년 추적관찰된 16귀 중 13귀(81.3%)는 청력이 보존되거나 호전되었고 3귀(18.8)에서만 악화되었다. 마지막 추적관찰 시에는 17귀 중 10귀(58.8%)에서 청력이 변함 없거나 호전되었고 7귀(41.2%)에서는 악화되었다(Table 4). 마지막 추적관찰 시점에서 청력 호전 혹은 악화 여부에 따라 군을 나누어 보았을 때 청력 역치는 Fig. 2와 같은 양상으로 변동하였다.
   어음 명료도 측면에서 청력을 평가하였을 경우, 마지막 추적관찰 시 17귀 중 9귀(52.9%)에서 변함이 없거나 호전되었으며 8귀(47.1%)에서 악화 소견을 보였다(Table 5). 어음 명료도 또한 수술 전에 비하여 수술 후 1년째(p=0.86), 2년째(p=0.75), 마지막 추적 관찰 시(p=0.31) 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

이명과 이충만감
   이명과 이충만감은 수술 후 마지막 경과관찰 시까지 각각 3귀(27.3%) 및 6귀(60.0%)에서 호전이 있었고, 마지막 경과 관찰 시 결과를 수술 전 결과와 비교해 보았을 때 이명(p=0.03)과 이충만감(p=0.03) 모두 통계적으로 유의하게 호전되었다(Fig. 3). 

예후 인자
   장기 추적관찰 시 치료 결과에 영향을 주는 인자를 찾기 위해 환자의 나이, 성별, 수술 전 현훈의 횟수, 수술 전 양온교대안진검사의 반고리관마비값, 수술 전 청력역치, glycerol test 결과를 분석하였다. 그 결과 수술 전 청력역치(p=0.03)와 양온교대안진검사의 반고리관마비값(p=0.05)이 의미 있는 인자임을 알 수 있었다(Table 6). 즉 청력이 좋은 환자일수록 그리고 반고리관마비값이 작을수록 장기 추적관찰 시 현훈이 호전될 가능성이 높음을 확인할 수 있었다. 나머지 인자들은 통계적으로 유의하지 못하였다.

고     찰

현훈의 조절
   일반적으로 내림프낭감압술의 성공률은 33~94% 사이로 알려져 있으며 대부분의 문헌들은 성공률을 70~80% 정도로 보고하고 있다.^1,11) 우리 결과도 class A와 B를 성공적인 결과로 평가하였을 때 1년째까지는 77.8%, 2년째까지는 88.2%, 그리고 장기 추적관찰 시는 66.7%에서 성공적인 결과를 보였다. 따라서 2년째까지는 이전 연구들과 비슷하거나 좋은 결과를 보였으며 장기 추적관찰 시에는 결과가 더 나쁨을 확인할 수 있었다. 장기 추적관찰 시 지속적인 현훈으로 추가적인 전정기능 제거수술을 받은 class F의 비율은 보통 7~37%로 보고된다.^12,13) 우리의 결과는 1년과 2년째까지는 5.6%의 낮은 비율을 보이다가 2년 이상 장기관찰 시 22.2%로 증가하여 이전 보고들과 비슷한 정도의 성적을 보임을 확인할 수 있었다.
   한편 현훈의 빈도를 수술 전과 직접적으로 비교하여 보았을 경우 Fig. 1에서와 같이 수술 직후 현훈의 빈도가 유의하게 감소하여 대략 7년 이후인 마지막 확인시점까지 낮은 빈도를 유지하는 것으로 나타났다. 따라서 전체적으로 내림프낭감압술은 1년 이내에 효과를 보이기 시작하여 7년 정도의 장기 추적관찰 시에도 유의하게 현훈의 빈도를 줄여주는 것으로 보인다. 그러나 일부 환자(본 연구에서 class E와 F, 27.8%)에서는 2년 이상 장기관찰 시 어지럼이 다시 악화될 수 있으므로 이에 유의해야 할 것이다.

다른 치료 방법들과 성적 비교
   전정신경절단술과 미로절제술의 수술 성공은 85~95%로 보고되고 있다.^14,15) 현훈 개선이라는 측면에서만 보았을 때는 내림프낭감압술보다 성적이 더 좋다는 것이 일반적인 견해이다.¹⁾ 그러나 앞에서 이미 언급한 바와 같이 이들 치료 방법은 말초전정기능을 제거하는 술기들로서 청력을 보존하지 못할 가능성이 있고 반대측 메니에르병이 병발한 경우 치료에 어려움이 발생할 수 있다. 더불어서 전정 기능이 일부 남아 있는 경우에 이들 수술을 시행하면 양측 불균형으로 인하여 시술 직후 오히려 더 심한 현훈을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 간단한 시술로 효과적으로 전정기능을 제거하여 최근 현훈 치료에서 각광 받고 있는 고실내 겐타마이신 주입술은 치료 효과는 전정신경 절단술과 미로절제술에 뒤지지 않지만 15~31%로 보고되는 높은 청력 소실 비율로 정상 청력의 환자에게 적용하기는 쉽지가 않다.^6,7) 또 양측 전정기능이 이미 저하된 경우에 시행하면 시술 전보다 오히려 심한 현훈이 한 달 가량 지속된다는 보고도 있다.¹⁶⁾ 따라서 전정기능을 제거하는 치료 방법을 선택하는 경우 신중을 기해야 할 것이다.
   한편 전정신경절단술은 전정기능을 제거하기는 하지만 청력을 보존할 가능성이 80%로 비교적 높은 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 그러나 이 수술은 두개 내 수술의 일종이기 때문에 수술에 따른 합병증의 가능성으로 인하여 수술을 시행하는 의사나 환자 모두에게 부담스러운 것이 사실이다. 따라서 메니에르병을 치료하기 위해 전정신경절단술을 시행하는 경우는 점차 줄어드는 추세이다.²⁾
   근래에는 고실 내 스테로이드주입술의 효용성이 인정되면서 전정기능을 증진시킬 수 있는 새로운 대안으로 자리를 잡아가고 있으며 현훈의 조절 측면에서 그 성공률은 72~96%로 보고되고 있다.^6,17) 그러나 이 시술에 대해서도 내림프낭감압술과 마찬가지로 효과가 없다는 부정적인 견해들이 있다.¹⁷⁾ 고실 내 스테로이드주입술은 수술을 하지 않으면서도 전정기능을 증진시킬 수 있는 좋은 치료법이기는 하나 아직 경험이 축적되지 않아 계속적인 검증 절차가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 시술에 따른 전정기능 소실이나 마취와 같은 위험 부담이 적기 때문에 현재로서는 약물에 반응하지 않는 메니에르병의 첫 치료 방침으로 이용될 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 고실 내 스테로이드주입술에도 반응하지 않는 메니에르병의 경우 내림프낭감압술의 적응증이 될 수 있을 것이다.

청력 보전
   내림프낭감압술 이후 청력 보존율은 보통 53~90% 정도로 알려져 있다.¹⁸⁾ 수술 직후와 장기관찰 시 청력을 구분하여 보고한 문헌에 따르면 단기간 경과 후 청력이 좋아지는 경우가 60%, 변화가 없는 경우가 22%, 악화되는 경우가 18%였고, 장기간 경과 후에는 청력이 좋아지는 경우가 18%, 변화가 없는 경우가 64%, 악화되는 경우가 18%였다고 한다.¹⁹⁾ 본 연구에서도 2년까지는 단지 18.73%에서만 청력이 저하되고 나머지 환자들은 변화가 없거나 호전되었다. 그러나 2년 이후 마지막 측정 시는 청력이 저하된 환자가 37.5%에 달하여 장기 추적관찰 청력 결과가 다소 나쁜 것으로 추정된다. 특히 어음명료도검사의 경우 저하된 환자가 47.1%에 달하여 기존 보고들에 비해 나쁜 결과를 보였다. 이러한 차이가 나타나는 원인에 대해서는 아직까지 명확하지 않으나 내림프낭을 열지 않고 감압만 시키는 수술에 비해 내림프낭을 여는 경우 감각신경성난청의 발생 가능성이 조금 높다고 주장하는 보고가 있어 저자들의 수술 기법상 내림프낭과 유돌동 사이에 단락(shunt)을 만들어주는 과정이 청력 악화에 영향을 주는 것이 아닌지 생각해 보았다.³⁾ 그러나 이 가설 또한 청력이 호전된 후 장기 추적관찰 시 서서히 악화되는 이유를 설명하기에는 어려운 점이 있다.

예후 인자
   내림프낭감압술 이후 치료 결과에 대한 예후 인자는 많이 연구되지 않았다. 한 연구에서 수술 전 현훈의 기간이 짧을 경우, 청력 변화가 적을수록 좋은 결과의 예후 인자라고 보고하였으며, 본 연구에서는 수술 전 청력과 어지럼의 발생 빈도가 수술 결과의 예후 인자가 될 수 있는 것으로 나타났다.²⁰⁾

내림프낭감압술의 위약효과에 대한 논란
   본 저자들의 제시한 결과나 다른 문헌들을 보더라도 내림프낭감압술이 현훈을 호전시키는 데 어떤 역할을 하는 것은 분명하다. 그러나 많은 술자들은 이러한 호전이 비선택적인 효과(nonspecific effect) 때문이라고 생각한다. Thomsen 등은 1981년 이중 맹검 위약 대조 실험을 발표하면서 위수술(sham operation)로 단순유양동절제수술만을 시행한 군과 내림프낭감압술을 시행한 군에서 똑같이 현훈이 호전되었다고 보고하였다.⁸⁾ 많은 술자들이 이 보고의 영향으로 내림프낭감압술의 효과에 의문을 가지기 시작하였다. 그러나 1983년 이 결과에 의문을 가진 Pillsbury 등은 똑같은 자료를 1972년 AAOO 기준에 의거하여 다시 분석하여 위 수술의 성공률 47%에 비하여 내림프낭감압술의 성공률 87%가 유의하게 높다고 결론지었다.²¹⁾ 이 자료는 2000년 다시 Welling 등에 의해 재차 분석되었다.²²⁾ 그들은 다시 한 번 내림프낭감압술이 위수술에 비하여 효과가 좋다고 보고하였다. 그러나 Thomsen 등은 1998년까지도 내림프낭감압술의 효과에 대해 계속적으로 부정적인 의견을 피력하였다.²³⁾ 지금으로서는 내림프낭감압술의 비선택적 효과 여부에 대해서는 많은 수의 환자를 대상으로 이중 맹검 위약 대조실험들이 누적되어야 진실여부를 알 수 있을 것이다.

현 보고 체계의 문제점
   1995 AAO-HNS는 메니에르병의 치료 결과를 체계적으로 보고하고 문헌들 사이에 결과를 비교할 수 있게 하는데 중요한 역할을 한다. 그러나 이 보고 체계도 현훈의 악화와 호전 정도를 정확하게 표현하는 데 부족한 점이 있다. 내림프낭감압술을 받은 이후 1995년 AAO-HNS에서 명시한 메니에르병의 확정적 발작(definitive spell of Ménière's disease)에는 부합하지 않더라도 비전형적인 현훈(un-steadiness)을 호소하는 환자들이 있는데 비전형적인 현훈은 numerical value 평가에 있어서 반영이 되지 않는 문제점이 있다. 이러한 점은 이전 문헌에서도 지적된 바 있으며¹⁾ 본 저자들도 자료를 정리하면서 같은 문제를 느끼게 되었다. 본 자료에서 현훈이 조절되지 않아 내림프낭감압술 이후 추가적인 미로절제술을 받은 환자(class F)가 4명이 있었다. 이 중 일부 환자는 추가 수술 직전의 어지럼 수치가 10 이하로 측정되어 definitive spell은 심하지 않았음을 알 수 있었다. 1995년 미국 이비인후과학회에서 정한 기능장애 등급판정을 사용하는 경우 이런 부족한 점이 보완될 수는 있으나 수술 전에 미리 설문지를 작성하지 않은 경우 후향적으로 이를 평가하기는 어렵다.

결     론

   비록 비선택적인 효과에 대해 논란이 많기는 하지만, 내림프낭감압술은 전정기능을 증진시키므로 현훈을 개선시키는 독특한 장점을 가지고 있다. 수술 이후 첫 1년째부터 환자가 느끼는 현훈의 빈도는 유의하게 감소하며 평균 7년 정도 장기간 추적관찰하였을 때도 대부분의 환자들에서는 이 효과가 유지된다. 그러나 일부 환자에서는 2년 이후 장기 추적관찰 시 현훈이 다시 재발할 수 있으며 청력 또한 2년 이상 장기 추적관찰 시 감퇴하는 경우가 발생할 수 있다. 내림프낭감압술 후 장기 추적관찰 시 예후를 짐작할 수 있는 인자로써 수술 전 청력역치와 양온교대안진검사가 이용될 수 있을 것으로 추정된다.

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