교신저자：조진희, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   저나트륨혈증은 임상에서 흔하게 볼 수 있는 이상 소견 중 하나이나 그 발생 빈도 및 치료법에 있어서 논란이 많은 분야 중 하나이다.¹⁾ 국내에서는 입원 환자의 약 0.9%에서 저나트륨혈증이 관찰되었다는 보고가 있으며,²⁾ 술 후 저나트륨혈증은 소아나 신경외과적인 뇌수술 후 빈도가 많으며, 이 외 복부 수술 후에 가끔 나타나는 것으로 알려져 있다. 저나트륨혈증의 증상으로는 불안정함, 신경과민, 두통, 무력감, 오심, 구토 등의 비특이적인 증상을 나타내며 심할 경우 신경학적 제반증상까지 나타날 수 있으나 대부분 처음에는 다른 원인과 감별이 어려우며 다른 질환이 배제되고 나서 혈중 나트륨 결과로 진단할 수 있다. 이러한 저나트륨혈증은 이비인후과적인 수술 후 의식 저하까지 오는 경우는 매우 드물다고 할 수 있다. 
   술 후 저나트륨혈증이 발생하는 원인으로는 저장성 용액(hypotonic saline)의 과잉투여 및 ADH(antidiuretic hormone)의 과다분비가 그 원인으로 알려져 있다.³⁾ ADH 분비현상은 술 후 1~2일에 가장 많이 분비되었다가 5~7일 이내에 대부분 정상으로 회복되는 일시적인 현상이지만, 분비가 증가되어 증상을 동반한 경우 적절한 치료를 하지 않으면 심해져 중추신경계의 증상까지 동반되는 사망률이 높은 저나트륨혈증이 나타나게 된다.⁴⁾ 
   저자들은 부비동염 수술 후 처음 흉통과 두통 등의 증상을 호소하고 이 후 전신 경련 및 의식저하를 동반한 심각한 저나트륨혈증이 발생한 예를 경험하여 이에 대한 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   58세의 여자 환자가 수년간의 우측 비폐색을 주소로 내원하였다. 환자는 비강검사상 우측 비강내 폴립 소견을 보이고 있었으며 부비동 컴퓨터단층촬영에서 양측 상악동과 사골동 내에서 부비동염 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 
   환자는 과거력상 1993년도와 2003년도에 급성 심근경색증으로 강남성모병원에서 PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty)를 시행한 과거력이 있었으며 고혈압으로 hydrochlorothiazide 25 mg을 복용 중이었다. 수술 전 검사에서 특이소견은 보이지 않았으며 혈중 나트륨 140 mEq/ml로 정상치를 보이고 있었다. 
   환자는 전신마취하에 내시경하 부비동술을 시행하였으며 우측 상악동 내에서 진균감염에 의한 것으로 보이는 진균구가 관찰되어 제거하였다. 술 후 1일째 환자가 흉부의 답답함과 호흡곤란을 호소하여 심전도 및 동맥혈 가스분석(ABGA)과 심장효소 검사(cardiac enzyme)를 시행하였으나 심전도에서 이전과 큰 차이는 보이고 있지 않았고 그 외 혈액검사에서 정상소견을 보이고 있어 추후 추적 관찰하기로 하였다. 술 후 2일째 오전 4시경부터 환자는 흉부의 답답함과 두통을 심하게 호소하여 진통제를 투여하였으나 이후로도 증상이 경감되지 않고 오전 8시경 구어장애(dysarthria) 및 진전증상(tremor) 보여 급성 뇌경색 의심하에 뇌 자기공명영상 촬영하였다. 
   영상학적인 검사에서 급성 뇌경색 병변은 관찰되지 않았으며, 심전도와 심장 효소 수치는 정상 소견을 보이고 있었다. 혈액학 검사 결과를 기다리며 관찰하던 도중 처음 구어장애가 나타난 4시간 후 의식혼탁과 함께 청색증을 보여 동맥혈 가스분석 측정한 결과 혈중 산소포화도 84%, 혈중산소분압 53.5 mmHg, 혈중이산화탄소분압 53.5 mmHg가 관찰되었으며 혈액학 검사상 혈중 나트륨 112 mEq/ml, 칼륨 3.8 mEq/L을 확인하였다. 
   저나트륨혈증에 의한 의식혼탁에 대해 3% 생리식염수를 40 cc/hr로 투여한 후 중환자실로 이실하였으며 산소 마스크를 통해 5 L/min를 유지한 상태에서 산소포화도는 95% 이상으로 유지되었다. 중환자실로 이실한 직후 경련 증상을 보여 diazepam 10 mg 정맥주사 후 증상은 소실되었다. 환자 산소포화도 감소에 대한 원인으로 심근 경색 과거력으로 인한 급성심부전과 폐동맥색전증을 확인하기 위해서 심장초음파와 폐전자단층화 촬영을 시행하였다. 심장초음파 검사에서는 심장구출률(ejection fraction)은 60%로 정상범위에 있었으며, 급성 심근경색이나 심부전의 소견은 없었으며, 폐전자단층화 촬영에서도 이상소견은 보이지 않았다. 환자는 중환자실에서 3시간 단위로 혈액화학검사를 시행하며 3% 고장성 생리식염수로 저나트륨혈증을 교정하였다. 24시간 후 검사한 혈중 나트륨 수치는 128 mEq/ml로 상승하여 0.9% 등장성 생리식염수를 40 cc/hr로 정주하였고 9시간 후 131 mEq/L로 상승하여 0.45% 저장성 생리식염수와 furosemide 200 mg을 혼합한 5% dextrose water로 교체하였다(Fig. 2). 환자는 저나트륨증의 원인을 알기 위해 시행한 검사에서 혈청삼투압이 239 mOm/kg 으로 저장성을 보이며 소변삼투압은 356 mOm/kg으로 농축뇨를 보이고 있었으며 갑상선, 코르티졸, 프로락틴 등의 호르몬 검사상 특이사항은 관찰 되지 않았다. 환자는 술 후 4일째 의식은 돌아왔으며, 5일째 의식이 완전히 정상으로 돌아 왔다. 환자는 술 후 2일째부터 3일간의 단기 기억은 없었다. 환자의 혈청 나트륨수치는 정상 범위 내에서 유지되고 있었으며 이 후 뇌신경학적 합병증의 증상은 나타나지 않았다. 

고     찰

   저나트륨혈증은 입원환자에서 비교적 흔하게 발생하는 전해질 이상으로 중등도 이하의 저나트륨혈증(Na⁺ 126~135 mmol/L)은 입원환자의 14%에서 나타나고 중증도 이상의 저나트륨혈증(Na⁺ <125 mmol/L)은 약 1%에서 나타난다고 알려져 있다.⁵⁾ 저나트륨혈증의 증상으로는 불안정함, 신경과민, 두통, 무력감, 오심, 구토 등이 있으며 심할 경우 착란상태, 혼미, 경련, 호흡부전, 폐부종, 심실세동 및 빈맥 등을 동반할 수 있다.⁶⁾ 저자들이 경험한 환자의 경우 흉통, 두통, 불안정함, 신경학적 구어장애 등의 증상이 과거 급성심근경색으로 인해 야기된 것인지를 확인하기 위해 심장부전과 폐색전증 등의 질환 여부를 확인한 다음에야 혈액학적 검사상 나타난 저나트륨혈증을 진단하였다. 
   술 후 발생하는 이러한 저나트륨혈증은 수술 중의 체액 및 전해질의 소실과 술 후 다량의 저장성 수액공급으로 인한 수분저류로 발생할 수 있으며,⁷⁾ 가장 중요한 기전은 수술 및 마취에 대한 인체반응으로 catecholamine, glucagon, aldosterone, cortisol 및 ADH(항이뇨호르몬)의 분비증가에 기인한다고 알려져 있다.⁸⁾ 
   이 중 SIADH(항이뇨호르몬분비이상증후군)의 경우는 수술 후 1~2일경에 호르몬 분비가 가장 많이 나타나며 5~7일 이내에 정상적으로 회복되는 것으로 보고되고 있다.⁴⁾ 그 원인으로는 60%의 증례가 원인불명으로 알려져 있으나⁹⁾ 악성종양, 폐질환, 중추신경이상, 약물, 수분중독, 내분비질환 등에서 유발될 수 있으며, vasopressin, thiazide, chloropropamide, carbamazepine, antipsychotics, NSAIDS 등의 약물에 의해 발생할 수 있다.¹⁰⁾ 항이뇨호르몬분비이상증후군의 경우 낮은 혈청삼투압과 농축뇨, 전신적 부종이 없는 세포외액량의 증가를 보이는데,¹¹⁾ 본 증례에서는 혈청삼투압이 239 mOm/kg으로 저장성을 보이며 소변삼투압은 356 mOm/kg으로 농축뇨를 보이고 있어 항이뇨호르몬분비이상증후군에 합당한 검사수치를 보이고 있었다. 항이뇨호르몬분비이상증후군이 나타났던 원인으로는 혈압약으로 복용 중이던 hydrochlorothiazide, 술 후 투여한 저장성 수액투여(5% dextrose water) 및 전신마취제 사용과 더불어 수술에 의한 통증과 스트레스로 인한 항이뇨호르몬분비이상으로 저나트륨혈증을 유발한 것으로 생각된다. 
   술 후 저나트륨혈증의 치료의 원칙은 원인을 조사하여 해결하는 것으로 경도의 저나트륨혈증에서는 수분공급제한이 우선적이며 수액제한에 반응하지 않을 경우 신장의 원위집합세관(distal collecting tubule)에 vasopressin의 작용을 차단하는 demeclocycline을 사용할 수 있다.¹²⁾ 하지만 본 환자에서와 같이 신경학적 증상을 동반한 급성 저나트륨혈증의 경우에는 뇌부종, 뇌헤르니아 및 사망의 위험성이 높으므로 고장성의 식염수를 투여하여 즉각적인 교정이 필요하며 이러한 경우 급속한 나트륨의 교정은 뇌교수초용해(central potine myelosis)를 야기할 수 있어 주의가 필요하다.¹²⁾ 시간당 1~2 mmol/L 이내의 속도로 교정하여 이러한 뇌교수초용해를 방지하여야 하며 교정 첫 24시간 내에 10~12 mmol/L 이상 교정이 되지 않도록 하여야 한다.¹¹⁾ 본 증례에서는 환자의 전신 경련을 동반하는 등 신경학적 증상으로 인해 다소 빠르게 첫 치료 후 24시간 후에 환자 혈중 나트륨수치가 17 mmol/L 상승시키는 교정으로 뇌교수초용해의 발생을 우려하였으나 환자는 특별한 신경학적인 후유증은 나타나지 않았다. 
   저자들이 경험한 증례의 원인으로는 다른 검사상 이상 소견은 관찰되지 않았으므로 복용 중이던 hydrochlorothiazide, 술 후 투여한 저장성 수액투여(5% dextrose water) 및 전신마취제 사용과 더불어 수술에 의한 통증과 스트레스로 인한 항이뇨호르몬분비이상으로 저나트륨혈증을 유발한 것으로 생각된다. 환자가 술 후 불안정함, 신경과민, 두통, 무력감, 오심, 구토 등의 비특이적인 증상을 호소하는 경우 저나트륨증을 야기할 수 있는 약물 복용력이 있다면 혈액검사를 시행하여 저나트륨증으로 인한 것인지 확인한 후 저장성수액을 투여하고 있다면 투여를 중지하고 다른 이상이 없다면 수분공급을 제한하여 심한 저나트륨증이 나타나지 않도록 예방하는 것이 가장 중요할 것으로 생각된다. 

결     론

   술 후 저나트륨혈증은 증상이 비특이적이나 치명율이 높은 중증의 저나트륨혈증이 나타날 수 있어 이뇨제 등의 약물 복용, 소아, 노약자, 내분비 질환 등 유발 가능한 원인이 있는 경우 환자의 증상을 주의 깊게 관찰하고 수액 선택과 처치에 대한 각별한 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 

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