교신저자：성명훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   부갑상선 종양은 부갑상선 기능항진증을 일으키는 비교적 드문 질환으로 칼슘, 인산 및 골 대사에 장애를 초래한다. 이는 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬의 증가로 진단될 수 있다.¹⁾ 임상적으로는 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인을 찾는 과정에서 발견되는 부갑상선 선종이 가장 흔하다.²⁾ 원발성 부갑상선 기능항진증으로 부갑상선에 대한 수술적 치료를 시행하는 경우 갑상선 질환이 동반되는 것을 흔히 관찰할 수 있다. 
   최근의 연구 결과에 따르면 원발성 부갑상선 기능항진증으로 부갑상선 수술을 시행한 경우 57.2%에서 갑상선 질환이 동반되어 갑상선 수술도 동시에 시행하였다.³⁾ 그러나 부갑상선 질환과 동반된 비수질성 갑상선 암종은 매우 드물다. 최근 저자들은 55세 남자에서 발생한 부갑상선 선종과 동반된 유두상 갑상선 암종을 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   55세 남자 환자가 3개월 전부터 시작된 가슴의 답답함을 주소로 내원하였다. 과거력상 6년 전에 고혈압을 진단받고 현재까지 약물치료를 받아왔다. 내원 당시 시행한 혈액검사에서 serum calcium, serum phosphorus는 각각 12.0 mg/dL, 1.9 mg/dL으로 증가되어 있었고 iPTH(intact parathyroid hormone), 24시간 urine calcium 역시 각각 143.0 pg/mL, 295 mg/dL으로 증가되어 있었다. 이학적 검사상 경부에서 촉지되는 특별한 종물은 없었다. 이와 같은 검사 소견을 바탕으로 원발성 부갑상선 기능항진증 의심 하에 부갑상선 종양의 위치를 확인하기 위하여 Technetium(Tc)99m sestamibi 부갑상선 주사를 시행하였으나 위치를 확인할 수 없었다. 이어 시행한 경부 초음파검사에서 우측 갑상선 하부에 2개의 아령형(dumbbell)의 낭종성 종괴가 관찰되었고 좌측 갑상선에서 석회화 소견이 관찰되었다. 경부의 전산화단층촬영 소견에서는 8.7 cm 크기의 낭종성 종괴가 우측 갑상선 뒤쪽에서 갑상선을 전방으로 압박하고 있었고 이 종괴는 갑상선과 주변 구조물과 명확한 경계를 가지면서 조영증강후영상에서 조영증강을 보였다(Fig. 1). 술 전에 시행한 세침흡인검사에서 갑상선 뒤쪽의 낭종성 종괴에서는 적절한 검체를 채취하지 못하였으나 좌측 갑상선에서 몇몇의 비정형 세포들이 관찰되었다. 수술은 좌측 갑상선 엽절제술과 부갑상선의 양측 탐색을 계획한 후 먼저 좌측 갑상선 엽절제술을 시행하였다. 절제술 시행 후 동결절편 조직검사를 시행하여 유두상 갑상선 암종을 확인한 후에 우측 갑상선 엽절제술을 시행하였다. 우측 갑상선 엽절제술을 시행하면서 동시에 병적 부갑상선을 찾기 위하여 methylene blue 주입술을 시행하였다. 우측 갑상선의 뒤쪽에서 갑상선과 분리되는 암적색을 띠는 낭종성 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 우측 갑상선 엽절제술을 시행한 후에 낭종성 종괴를 제거하였고(Fig. 3), 동결절편 조직검사를 보내놓고 좌측의 부갑상선 탐색을 하였다. 좌측의 부갑상선은 정상으로 확인되었고 동결절편 조직검사상 낭종성 종괴는 부갑상선 선종으로 확인되어 수술을 마쳤다. 수술 후의 조직검사 결과도 동결절편 조직검사와 동일하였다. 환자는 특별한 후유증 없이 퇴원하였고 수술 후 1개월째에 시행한 검사실 검사상 serum calcium, serum phosphorus는 각각 8.6 mg/dL, 3.4 mg/dL로 감소되어 정상 범위로 회복되었고 iPTH는 39 pg/ml로 정상화되었다. 술 후 6개월 경에 재발여부를 확인하기 위하여 경부의 전산화단층촬영을 시행하였고 종괴의 재발 증거는 없었다. 현재 외래에서 9개월간 추적관찰 중이다.

고     찰

   원발성 부갑상선 기능항진증은 비교적 드문 질환이나 1960년대 이후로 혈액 화학 자동분석기의 보급에 따라 혈중 칼슘치 측정이 보편화되고 부갑상선 호르몬의 방사선 면역측정법(radioimmuno assay)이 개발된 이후 원발성 부갑상선 기능항진증의 진단율이 증가하고 있다. 남녀 비는 약 1：2에서 1：4로 알려져 있고 발생빈도는 50세 이상에서 1,000명 당 4~6명이며 특히 폐경기 이후의 여성에서 발생빈도가 높은 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인으로는 부갑상선 선종, 부갑상선 증식증, 부갑상선 암종 등이 있으며 이 중 단일 선종이 81%, 양측 선종이 6%, 부갑상선 증식증이 10%, 암종은 1% 이하의 빈도를 보인다.⁵⁾
   부갑상선 기능항진증을 동반한 부갑상선 선종으로 진단된 환자는 대부분은 일반 혈액화학검사상의 고칼슘혈증 외에 특별한 증상을 호소하지 않는다. 그러나 진단 당시에 명백한 이상 소견이 발견되지 않더라도 무증상군으로 분류하기까지는 주의를 요하는데 이는 증상이 없어 보이는 환자들 중에는 자세한 병력청취를 시행하면 부갑상선 기능항진증에 의한 경미하나 비특이적인 증상을 호소하는 경우가 많이 있기 때문이다. 이러한 증상들은 대개는 부갑상선 기능항진증 환자에 대한 특이적인 증상이 아니므로 원발성 부갑상선 기능항진증으로 의심되기에는 무리가 있고 이로 인해 진단이 지연된다.²⁾ 본 증례의 경우도 가슴의 답답함을 호소하여 시행한 검사에서 우연히 발견된 부갑상선 기능항진증으로 비특이적인 증상을 호소하는 경우였다.
   부갑상선 선종의 진단은 혈청 내 칼슘치, 부갑상선 호르몬치 등을 이용하여 가능하나, 혈중 칼슘치가 증가된 환자의 경우에도 다발성 내분비종양(multiple endocrine neoplasia, MEN)의 가족력, 이뇨제와 lithium같은 약물을 복용여부, 탈수여부 등을 확인하여야 한다.⁶⁾ 또한 24시간 소변 내 칼슘(urinary calcium)을 측정하여 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(familial hypocalciuric hypercalcemia)과의 감별이 필요하다.
   부갑상선 기능항진증에 대한 수술은 경험이 많은 술자에 의해서도 5~10%에서는 술 후에도 지속적인 부갑상선 기능항진증이 초래될 정도로 실패율이 높다.^7,8) 실패 원인으로는 이소성 부갑상선 선종, 다발성 부갑상선 선종, 갑상선내 선종(intrathyroidal adenoma), 그리고 다발성 부갑상선 증식증 등에서 병적 상태의 부갑상선을 발견하지 못하는 경우가 대부분이다. 따라서 부갑상선 수술의 실패율을 최소화하기 위한 술 전 및 술 중의 부갑상선 국소화 검사법들이 개발되어 왔다. 이전에는 경부 전산화단층촬영, 핵자기공명영상, 초음파검사 및 Thalium chloride/Pertechnetate Substraction 검사법 등이 이용되었으나 그 유용성에 대해서는 논문마다 이견이 있다. 또한 이러한 검사들은 재수술의 경우 민감도가 떨어지는 것으로 알려져 있다.^9,10) 최근에는 Technetium(Tc)99m sestamibi 부갑상선주사가 소개되면서 부갑상선 국소화 검사로 가장 많이 이용되고 있는데 약 90% 정도의 민감도 수준을 보여 단일 검사로는 가장 정확한 검사로 알려져 있다.¹¹⁾ 그러나 이는 갑상선 결절과 같은 갑상선 병변이 동시에 있을 때나 부갑상선 증식증과 같은 다발성 병변에서는 민감도가 떨어지는 단점이 있다.^12,15) 최근에는 tetrofosmin을 이용한 주사검사가 이용되고 있는데, 이는 sestamibi 주사검사보다 영상의 질이 우수하며, 갑상선 증식증이나 갑상선결절이 있을 때 보다 나은 민감도를 보인다.¹⁴⁾ 또한 국소화 방법으로 술 중 methylene blue 주입술법이 있는데 이는 마취 후에 methylene blue를 생리식염수와 혼합하여 정맥주사하면 비정상 부갑상선조직에는 진한 청색으로 염색되며 정상 부갑상선은 염색이 되지 않는 특징을 이용한 것이다.
   주로 이소성 부갑상선, 다발성 부갑상선 증식증이나 갑상선 질환이 존재할 때 유용한 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 본 증례에서는 Technetium(Tc)99m sestamibi 부갑상선주사법에서 병변의 국소화를 찾을 수 없었으나 전산화단층촬영, 및 초음파검사에서 부갑상선 및 갑상선의 병변이 관찰되었다. 따라서 병적인 부갑상선의 국소화를 위하여 술 중 methylene blue 주입술로 부갑상선 선종을 확인하였다.
   부갑상선 선종의 치료는 수술적 치료가 원칙이며 부갑상선 종양절제술을 시행 받은 65%의 무증상의 환자에서 증세의 호전이 있었다는 보고가 있다. 이는 증세가 서서히 진행되기 때문에 환자는 수술 후에야 자신이 증세가 있었다는 것을 깨닫게 되는 것을 의미한다.⁹⁾ 따라서 비록 특징적인 증세가 없더라도 시간이 지남에 따라 발생하는 절대적인 골량의 감소와 신장의 파괴를 예방하기 위해서 비특이적인 증상 혹은 무증상인 경우도 수술을 시행하는 것이 최근의 추세이다.⁹⁾ 수술 방법으로는 이전에는 부갑상선을 4개 모두 확인하는 양측경부탐색술(bilateral exploration)이 치료원칙이었으나, 술 전 부갑상선 국소화 검사의 발달과 술 중 부갑상선 호르몬 측정의 간편과로 편측경부탐색술(unilateral exploration)이 주로 시행되는 추세이다.¹⁰⁾ 이는 치료결과는 비슷하면서도 수술시간, 술 후 저칼슘혈증 및 반회후두신경 손상 등을 포함한 합병증 등이 감소하기 때문이다. 최근에는 최소 침습 부갑상선 절제술, 내시경 부갑상선 절제술 등도 좋은 성적을 보고하고 있다.¹¹⁾
   부갑상선 기능항진증과 비수질성 갑상선 암종과의 관계는 여러 논문에서 보고되었다.³⁾ 이들 중 가장 대규모 연구인 Burmeister의 보고에 따르면 원발성 부갑상선 기능항진증 환자 중 적어도 편측 갑상선 절제술을 11.9%에서 동시에 시행하였고, 이차성 부갑상선 기능항진증인 경우 25.3%, 삼차성 부갑상선 기능항진증인 경우 18.8%에서 동시에 시행하였고 이 중 갑상선 암종으로 진단된 경우는 원발성 부갑상선 기능항진증 환자 중 8.6%, 이차성 부삽상선 기능항진증 환자 중 6.5%, 삼차성 부갑상선 기능항진증 환자 중 8.3%에 해당하였다.¹²⁾ 또한 갑상선 암종 중 15명은 부갑상선 선종과 동반된 경우였고, 8명은 부갑상선 증식증과 동반된 경우였다. 여포상 갑상선 암종은 1명이었고 나머지 22명은 전부 유두상 갑상선 암종이었다.¹²⁾ 이들 갑상선 종양 중 14개는 1 cm 미만의 크기였다. 본 증례에서는 부갑상선 선종과 동반된 유두상 갑상선 암종이었으며 크기는 0.4×0.3 cm이였다.
   본 증례에서 살펴본 바와 같이 부갑상선 선종에 의한 부갑상선 기능항진증의 경우 비특이적인 증상을 호소하는 경우를 종종 임상에서 경험하게 된다. 그러나 수술로 인한 부갑상선 호르몬 수치 정상화 후에는 이러한 비특이적인 증상도 호전됨을 알 수 있다. 또한 부갑상선 수술을 시행하게 되는 경우에는 항상 동반된 갑상선 질환의 유무에 대하여 세심한 주의가 필요하다. 이는 Technetium(Tc)99m sestamibi 같이 일반적으로 술 전 시행하는 국소화 검사법으로 발견되지 않을 가능성이 크기 때문이다. 따라서 부갑상선 수술을 시행할 시에는 Technetium(Tc)99m sestamibi 검사법 이외에도 이학적 검사, 전산화단층촬영 그리고 초음파검사 등으로 주변에서 경부 구조물에 대한 면밀한 조사가 필요할 것으로 생각된다.

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