교신저자：임대준, 380-704 충북 충주시 교현2동 620-5  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(043) 840-8280 · 전송：(043) 843-6165 · E-mail：lim516@kku.ac.kr

서     론 

   하비갑개의 만성적인 비후는 비폐색을 일으키는 주요 원인으로 감염이나 알레르기, 약물성 또는 혈관운동성 비염 등의 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 발생 원인에 따라 차이는 있지만 경구용 점막 수축제, 경구용 항히스타민제, 국소 분무형 스테로이드제 또는 경구용 스테로이드제 등의 내과적 치료를 우선적으로 시행하게 되며 이에 반응이 없는 환자들은 수술적 치료를 선택하게 된다. 하비갑개의 축소를 위하여 다양한 수술적 방법이 소개되고 있는데, 하비갑개 부분 또는 전절제술, 하비갑개 점막하절제술, 레이저 하비갑개성형술, 라디오 주파수를 이용한 하비갑개성형술, 하비갑개 냉동수술 등이 시행되고 있다. 축소된 하비갑개가 오랜 기간 동안 지속되면서 하비갑개의 기능이 보존되고 합병증이 없는 수술이 가장 이상적인 수술이라고 할 수 있다.¹⁾
   Microdebrider를 이용한 하비갑개 점막하절제술(submucosal resection with microdebrider；SMRM)은 전통적인 하비갑개 점막하절제술에 microdebrider를 적용한 것으로, 현재 많이 시행되고 있는 microdebrider를 이용한 하비갑개성형술과는 다른 수술방법으로 국내에서는 아직 활발하게 시행되고 있지 않으며 이에 대한 보고도 충분하지 않다. 비내시경하에서 시행하며 기존의 하비갑개 점막하절제술에 비해 좀 더 쉽고 세밀한 수술이 가능하여 과도한 절제나 출혈, 가피형성 등의 합병증을 줄일 수 있다.^2,3)
   본 교실에서는 약물치료에 반응하지 않거나 그 효과가 미진한 만성 비후성 비염 환자를 대상으로 microdebrider를 이용한 하비갑개 점막하절제술을 시행하여 그 효과를 알아보고, 기존의 치료방법인 하비갑개 부분절제술(partial turbinectomy；PT) 및 라디오 주파수를 이용한 하비갑개성형술(radiofrequency-assisted partial turbinoplasty；RFAPT)과의 비교를 통해 장단점 및 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2006년 6월부터 2007년 5월까지 비폐색을 주소로 본원을 방문하여 병력과 비내시경검사, 단순 방사선검사 및 음향비강통기도검사를 통해 만성 비후성 비염으로 진단받은 환자 중 1~3개월간의 약물치료에 반응하지 않거나 반응이 미진한 환자들을 대상으로 하였다. 18세 이하의 소아, 심한 비중격 만곡증이 존재하는 경우, 부비동염이나 비용종이 동반된 경우 그리고 이전에 하비갑개 수술을 받았던 환자는 대상에서 제외하였다.
   60명의 환자를 선정하여 임의적으로 각각 20명씩 세 군으로 나누어 SMRM, RFAPT, 또는 PT를 시행하였다.
   SMRM을 받은 환자의 평균연령은 33.2세(19~64세)로 남녀 비는 12：8이었다. RFAPT를 받은 환자의 평균연령은 33.8세(20~62)로 남녀 비는 14：6이었다. PT를 받은 환자의 평균연령은 32.8세(19~58세), 남녀 비는 13：7이었다.

수술방법

마  취
   모든 수술은 동일 의사에 의해 시행되었으며 국소 또는 전신마취하에 시행되었다. 자세는 앙와위(supine position)를 취하고 마취방법에 상관없이 술 전 처치로 4% lidocaine과 1：100,000 epinephrine을 섞은 용액을 솜조각에 묻혀 비강 내에 삽입하여 약 15분간 넣어두었으며 이후 1% lidocaine을 이용하여 하비갑개에 침윤마취를 하였다.

SMRM
   4 mm 강직형 0℃ 비내시경하에 2.5 mm, 3.5 mm, 4 mm 등 다양한 microdebrider의 일자형 흡입기 팁(Stryker^® Leibinger, Kalamazoo, MI, USA)을 이용하여 하비갑개의 하측 및 외측으로 접근하여 진동모드 2,400 rpm으로 하비갑개 수직부의 하부 및 외측면의 점막 및 점막하조직을 제거하여 골부를 노출시켰다. 이후 Freer elevator를 이용하여 남아있는 하비갑개의 내측 점막 및 점막하층을 골부로부터 박리하여 들어 올리고 노출된 수직부의 골부를 nasal scissors를 사용하여 제거한 후 박리하였던 하비갑개의 내측 점막 및 점막하층으로 절제면을 덮었다(Fig. 1).

RFAPT
   RFAPT는 bipolar radiofrequency unit(RF-Generator BM-780, Select-Sutter Medizintechnik, Freiburg, Germany)를 사용하였으며 양극 라디오 주파수 출력수준은 2 (14 W)로 하였다. 수술은 직경 1 mm, 유효길이 10 mm의 양극 라디오 주파수 바늘전극을 이용하여 하비갑개 내측 및 하측면의 전장에 걸쳐 약 4~6군데에 점막하로 뼈와 평행하게 바늘을 삽입하여 9~12초간 시행하였으며 점막 표면이 손상되지 않도록 주의하였다(Fig. 2).

PT
   나안으로 하비갑개의 뼈를 포함한 점막 및 점막하층을 nasal scissors를 사용하여 제거하였다.

세 군간 비교

증상의 개선도
   각 군에서 증상의 개선도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 수술 전과 수술 3개월 후의 값을 구하였다. 0점을 증상이 전혀 없는 상태로 10점은 증상이 가장 심한 상태일 경우로 설명하여 환자가 느끼는 주관적인 증상의 정도를 점수로 내도록 하였다. 수술 전후 증상의 변화는 수술 후의 증상점수에서 수술 전 증상점수를 뺀 값으로 하여 양수인 경우 호전된 것으로 0인 경우 변화가 없는 것으로 음수인 경우 악화된 것으로 분석하였다.

음향비강통기도검사
   수술 전과 수술 3개월 후에 음향비강통기도검사(SRE 2,000, Rhinometrics, Lymge, Denmark)를 시행하였다. 비점막 수축제를 사용하지 않은 상태에서 비강 내 분비물이나 가피를 제거한 후 약 15분 정도 안정을 취하게 한 후에 피검자를 편안한 상태에서 의자에 바르게 앉게 하고 피검자의 몸과 접비구(nosepiece)의 장축이 약 15도 정도를 유지하게 한 후 호흡을 멈춘 상태에서 검사하였다. 음파가 새지 않도록 적절한 크기의 접비구를 선택하였으며 검사시에 비전정부가 찌그러지지 않도록 주의하였다. 측정은 적어도 3회 이상, 2회에서 유사한 곡선이 구해질 때까지 하였다. 각 비강에 대하여 최소단면적(minimal cross-sectional area；MCA)과 비공으로부터 후방 7 cm까지의 비강용적(V7)을 구하였으며 양측 비강 계측치의 평균값을 사용하였다.

수술시간, 수술 후 통증, 회복 기간, 출혈
   수술시간은 마취시간을 제외한 순수한 수술시간만으로 측정하였고, 수술 후 통증은 통증이 없었다(0점), 참을 만했다(1점), 참을 수 없었다(2점)의 3단계로 나누어 구하였다. 회복기간은 하비갑개에 더 이상 가피가 생기지 않는 시기까지의 기간으로 하였으며, 수술 후 지연성 출혈은 회복기간 중에 출혈로 인해 비강 패킹이나 전기소작술이 필요했던 경우로 하였다.

통계학적 분석
   각각의 군에서 술 전과 술 후의 증상 및 비개존성의 개선 여부는 비모수검정인 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 비교하였으며, 각 군 사이의 술 후 증상 및 비개존성의 개선정도, 수술시간, 수술 후 통증 그리고 회복기간은 one-way ANOVA를 이용하여 분석하였다. 지연성 출혈 유무는 Fisher's exact test로 비교하였다.

결     과

증상의 개선도
   비폐색 증상에서 SMRM군의 VAS score는 수술 전 7.35±1.18에서 수술 후 3개월에는 2.80±0.89로 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) 20명(100%) 모두에서 증상이 호전되었다고 하였다. RFAPT군 역시 수술 전 6.90±1.21에서 수술 후 3개월에는 3.80±1.15로 수술 후 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) 16명(80%)의 환자에서 증상이 호전되었다고 하였다. PT군도 수술 전 7.15±1.39에서 수술 후 3개월에는 2.40±0.94로 통계적으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05) 18명(90%)의 환자에서 증상이 호전되었다고 하였다.
   증상의 개선도를 비교해 볼 때 SMRM군과 PT군은 각각 4.55±1.00과 4.75±1.16을 보여 두 군 사이에는 통계학적 차이가 없었으나, RFAPT군은 3.10±1.02로 SMRM군과 PT군에 비해 통계적으로 유의하게 적은 증상의 개선도를 보였다(Table 1).

음향비강통기도검사 결과
   MCA의 경우 SMRM군은 수술 전 0.53±0.09 cm²에서 수술 후 3개월에는 0.68±0.06 cm²으로, RFAPT군은 수술 전 0.55±0.07 cm²에서 수술 후 0.62±0.07 cm²으로, PT군은 수술 전 0.55±0.07 cm²에서 수술 후 0.69±0.04 cm²으로 세 군 모두에서 수술 후 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05). MCA의 증가 정도는 SMRM군과 PT군이 각각 0.15±0.06 cm²와 0.14±0.05 cm²를 보여 두 군 사이에는 통계학적 차이가 없었으나, RFAPT군은 0.06±0.02 cm²으로 SMRM군과 PT군에 비해 통계적으로 유의하게 적은 MCA의 증가를 보였다.
   V7을 비교해 볼 때 SMRM군은 수술 전 5.47±0.23 cm³에서 수술 후 3개월에는 6.84±0.27 cm³으로, RFAPT군은 수술 전 5.42±0.27 cm³에서 수술 후 6.59±0.26 cm³으로, PT군은 수술 전 5.60±0.24 cm³에서 수술 후 6.31±0.28 cm³으로 세 군 모두에서 수술 후 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05). V7의 증가 정도는 SMRM군과 RFAPT군, PT군이 각각 1.37±0.25 cm³, 0.71±0.31 cm³ 그리고 1.17±0.26 cm³을 보여 SMRM군, PT군, 그리고 RFAPT군의 순서로 V7의 증가를 보였으며 각각의 군은 서로 간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(Table 1).

수술시간, 수술 후 통증, 회복 기간, 출혈
   수술시간은 SMRM군이 10.95±2.54분, RFAPT군은 5.20±1.11분 그리고 PT군이 8.90±1.86분을 기록해 SMRM군이 다른 두 군에 비해 통계적으로 유의하게 길었다(p<0.05).
   수술 후 통증은 SMRM군이 0.85±0.67, RFAPT군은 0.40±0.50 그리고 PT군이 0.90±0.72를 보여 RFAPT군이 다른 두 군에 비해 통계적으로 유의하게 적은 통증을 보였다(p<0.05).
   회복기간은 SMRM군이 2.75±0.55주, RFAPT군은 2.30±0.47주 그리고 PT군이 3.15±0.49주를 보여 RFAPT군이 가장 빠른 회복을 보였으며 PT군이 가장 긴 회복기간을 보였다(p<0.05).
   수술 후 지연성 출혈은 SMRM군과 PT군에서만 각각 2례가 발생하였다(Table 2).

고     찰

   내과적 치료에 반응하지 않는 만성적인 하비갑개의 비후를 치료하는데 있어 하비갑개의 기능을 보존하면서 합병증 없이 크기를 줄이는 것이야 말로 최선의 치료라고 할 수 있다.¹⁾ 이를 위해 많은 외과적인 술기가 시도되어 왔는데 이러한 술기들은 각각 그들만의 장단점을 가지고 있다. 하비갑개 전절제술이나 부분절제술의 경우 비강의 개존성을 유지하는 데는 매우 효과적이나 하비갑개의 생리기능의 상실을 가져올 수 있어서 건조감이나 가피형성 등의 합병증을 일으킬 수 있다.^1,4,5) 이러한 문제를 개선하기 위해 보다 덜 침습적인 방법으로 다양한 하비갑개성형술이 보고되기 시작하였다. 하비갑개성형술은 1951년 House⁶⁾가 하비갑개 앞쪽 1/3 부위의 골부의 점막하절제술을 보고하면서 본격적으로 시작되었는데, 1982년 Mabry⁷⁾가 하비갑개의 외측 및 하부의 연부조직의 제거를 이 술식에 포함시키면서 하비갑개성형술이란 용어가 보편화되었다.
   라디오 주파수를 이용하는 RFAPT는 점막하에 비교적 저온의 열(40~100℃)을 발생시켜 조직을 파괴함으로써 점막층 손상을 최소화하면서 조직의 부피 축소를 유도하는 수술방법으로 점막의 생리기능을 비교적 유지하면서 비폐쇄 증상을 개선시킬 수 있는 유용한 방법으로 알려져 있다.⁸⁾ 2001년 Coste 등⁹⁾은 만성 비후성 비염 환자에서 높은 증상개선효과를 보고함으로써 만성 비후성 비염의 치료에 라디오 주파수 하비갑개성형술이 유용함을 소개하였다. 하지만 부피 축소의 범위가 연부조직에 국한되므로 골부의 비후가 심한 경우 증상의 호전에 한계가 있다는 단점이 있다.
   Microdebrider를 이용한 하비갑개성형술은 하비갑개의 외부에서 과다한 점막 표면과 점막하층의 일부를 제거하는 하비갑개 부분성형술과 하비갑개 전단부를 박리한 후 2 mm의 얇은 팁을 삽입하여 점막표면을 보존하면서 점막하층을 감소시켜 주는 방법으로 사용되어져 왔다.¹⁰⁾ Wexler 등¹¹⁾은 microdebrider를 이용하여 하비갑개 표면의 부피를 감소시키는 술식을 통해 특별한 합병증 없이 비폐색의 개선에 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였으며, 국내에서는 2006년 Lee 등¹²⁾이 장기적 관찰결과 microdebrider를 이용한 하비갑개 부분성형술이 RFAPT에 비해 만족도가 높음을 보고하였다.
   하비갑개의 외부에서 점막 및 점막하 조직을 제거하는 술식은 시술이 매우 간편한 장점이 있지만 표면점막의 손상으로 인한 출혈과 가피형성으로 회복기간이 길다는 단점이 있다. 하비갑개의 내측에서 점막하층의 일부만을 제거하는 술식은 표면점막의 손상을 최소화함으로 출혈이 적고 회복기간이 짧은 장점이 있지만 제거할 수 있는 부위가 적고 한정되어 있다는 단점이 있다. 또한 이 두 가지 술식 역시 RFAPT와 마찬가지로 골부의 비후가 심한 경우 증상의 호전에 한계가 있다.
   하비갑개 점막하절제술(submucosal resection)은 특히 하비갑개 골부의 비후가 동반된 경우 매우 효과적이다.¹³⁾ 하지만 수술 중 정확한 점막의 박리에 어려움이 있으며 하비갑개 후방부에 골부 및 점막 비후가 남아 다시 비폐색을 일으키는 등의 문제점이 있다. 이러한 문제점을 줄이기 위해 1999년 Friedman 등²⁾은 하비갑개 점막하절제술에 microdebrider를 응용한 수술(submucosal resection with microdebrider；SMRM)방법을 소개하면서 낮은 합병증 발생률을 보고하였고, 2006년 Joniau 등¹⁴⁾은 장기간의 추적관찰에서도 비폐색에 개선에 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. SMRM의 경우 내시경하에서 수술을 하기 때문에 시야가 좋고 하비갑개의 내측 점막의 박리가 쉬우며, 정확하게 필요한 만큼의 골부 제거가 용이하며 후방부의 골부나 점막을 남기지 않아 재발이 적다. 또한 하비갑개 내측의 점막과 점막하층으로 절제면을 덮어줌으로 어느 정도 점막의 생리기능을 보존하는 효과가 있고 회복이 빠르다.
   저자들은 만성 비후성 비염 환자에서 SMRM을 시행하고 기존의 치료방법인 RFAPT 및 PT와의 비교를 통해 그 유용성을 알아보고자 하였다. 수술 3개월 후 코막힘 증상의 정도는 수술 후 세 군 모두에서 의미 있는 개선을 보였다. 하지만 RFAPT군의 경우 4명(20%)에서 수술 후에도 증상이 개선되지 않았다고 하였는데 이 환자들의 경우 비강 소견과 술 전 단순 방사선검사 또는 부비동 전산화단층촬영 소견에서 하비갑개 골부의 비대를 확인할 수 있었다. PT군의 경우 2명(10%)에서 수술 후에도 증상이 개선되지 않았다고 하였는데 이들 역시 하비갑개 골부의 비대를 확인할 수 있었으며 하비갑개 후방 부위의 비후가 제거되지 않고 남아있는 것을 확인할 수 있었다. SMRM은 RFAPT와 비교해 볼 때 통증이 심하며 수술시간과 회복기간이 길었지만 비폐쇄감 및 비개존성의 개선 정도가 좋았으며, PT와 비교해 볼 때 증상의 개선정도는 유사했으나 회복기간이 짧은 장점이 있었다. 본 연구는 비교적 짧은 기간의 추적관찰을 통해 얻어진 결과로 향후 보다 긴 시간 추적관찰을 통한 연구가 이뤄져야 한다고 생각한다.

결     론

   수술방법을 선택함에 있어 가장 좋은 수술은 환자의 불편감 및 합병증이 적으면서 만족할 만한 결과를 보이는 수술이라고 할 수 있다. 이러한 관점에서 볼 때 어떠한 한 가지 수술방법이 가장 좋다고 할 수는 없다. 본 연구의 결과를 종합해 볼 때 수술 전 충분한 평가를 통해 하비갑개 골부의 비대가 동반된 경우에는 microdebrider를 이용한 하비갑개 점막하절제술이, 하비갑개 골부의 비대보다는 점막의 비후가 비폐색의 주된 원인인 경우에는 라디오 주파수를 이용한 하비갑개성형술이 더 유리할 것으로 생각된다.

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