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서     론 

   혈관성 이명은 맥박과 일치하는 박동성 이명으로 객관적으로 검사자에게도 청진될 수 있는 이명이다. 이는 전신적인 원인 질환의 교정이나 수술적 교정으로 완치를 기대할 수 있는 질환이므로 다른 주관적인 감각신경성 이명과는 구별되어져야 한다. 이 중 고위 경정맥구는 박동성 이명의 흔한 원인으로 박동성 이명이나 전음성 난청, 현훈 등의 증상을 나타낼 수 있으며, 증상을 동반하는 경우에는 출혈의 위험성 때문에 현재까지 대부분 보존적으로 치료되어 왔다. 이에 저자들은 골결손 고위 경정맥구로 인한 박동성 이명 1예를 하고실을 재건하는 수술을 통해 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   42세 여자 환자가 내원 2주 전부터 시작된 좌측 귀의 이명을 주소로 내원하였다. 이명은 맥박이 뛰는 듯한 양상의 규칙적인 박동성 이명이었으며 이충만감을 호소하였으나 그 외 난청이나 어지럼 등의 이과적 증상은 호소하지 않았다. 이내시경 검사상 좌측 고막 후하방에 검푸른색의 박동성 종괴가 관찰되었으며(Fig. 1) 건측 경부 압박시 박동성 종괴가 증가하였고 환자가 호소하는 이명의 크기도 증가되었으며 환측의 경부를 압박하거나 환측으로 고개를 돌리면 종괴와 이명은 감소하였다. 환자는 고혈압, 당뇨, 갑상선 질환 등의 과거력이 없었으며 전신상태를 검사하기 위하여 시행한 혈액학적 검사, 혈청학적 검사, 소변 검사상에서 모두 정상 소견을 나타내었다. 청각학적 검사상 좌측의 순음청력검사와 어음청력검사 모두 정상이었으며 측두골 전산화단층촬영 소견상 와우의 기저부까지 올라와 있는 골결손을 동반한 고위 경정맥구의 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 혈관성 종양과 동정맥 기형의 감별하기 위하여 시행한 두경부 자기공명영상과 두경부 혈관조영술에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다(Fig. 3). 환자는 일상생활에 지장을 초래할 정도로 불편함을 호소하였으며 이에 하고실의 골결손을 측두골 골편을 이용하여 재건하고 경정맥구를 하부로 변위시키는 수술을 계획하였다. 전신마취하 고막외이도 피판을 올리고 난 후 정원창까지 상부로 돌출된 고위 경정맥구를 확인하였으며(Fig. 4A) 골결손 부위의 재건을 위해 후이개 절개를 통해 측두근의 심부근막을 채취하였다. 측두골의 유양돌기 상부를 치즐을 이용하여 0.7×1.2 cm² 크기로 재단하여 골편을 얻었으며(Fig. 4B) 드릴을 이용하여 유양동이 노출되지 않을 정도의 bone powder를 소량을 채취하였다. 유양동 골편을 이용하여 골결손부를 재건하고 고위 경정맥구를 아래로 압박하여 낮추고 bone powder로 골편을 눌러 고정하였으며(Fig. 4C) 이를 다시 측두근의 심부근막으로 덮어 주었다. 그 위에 고막을 제 위치 시키고 수술을 종료하였다. 술 중 출혈은 많지 않았다. 수술 직후부터 현저한 이명의 감소를 보였고 술 후 7일째 특별한 문제 없이 퇴원하였다. 술 후 2개월에 시행한 순음청력검사상 정상 소견을 보였으며 술 후 44개월인 현재 이명이나 고막 박동 없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   혈관성 이명은 이명의 크기와 리듬이 심박출량과 심장 박동에 따라 규칙적으로 변하는 이명으로, 혈류량이 증가하거나 혈관의 협착이 발생하거나 단락이 형성되어 와류가 형성됨으로써 발생하는 것으로¹⁾ 치료에 있어 자세한 병력과 이학적 검사가 중요하다. 혈류가 증가하는 전신 질환 즉 빈혈, 갑상선기능항진증, 임신 또는 약물을 복용한 경우나 뇌압 증가시 발생할 수 있으므로,^2,3) 전신적인 원인에 대한 검사를 실시하여야 하고 원인 질환을 조절하는 것이 치료의 시작이 된다. 
   고위 경정맥구는 경정맥와의 천정이 고막의 하골륜이나⁴⁾ 정원창의 하부경계보다⁵⁾ 높게 위치할 경우 진단되며 연골형성 부전증, 페제트 병, 동맥경화에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 고위 경정맥구는 보통 무증상으로 방사선학 검사나 중이 수술 중에 우연히 발견되는 경우가 많다. 간혹 난청, 이명, 현훈 등의 증상을 동반할 수 있으며 이 경우 출혈의 위험성과 높은 사망률 때문에 수술적 치료보다는 보존적인 치료가 권유되어 왔다.⁶⁾
   그리고 경정맥구는 혈관 외막이 없는 얇은 벽으로 되어있기 때문에 구조적으로 불안정하며 혈역학적으로 진행될 수 있다. 고위 경정맥구 환자들을 수년간 관찰 치료한 기존의 연구에서 시간이 흐름에 따라 고위 경정맥구의 높이와 용적이 증가된 것이 보고된 바 있다.^7,8) 
   고위 경정맥구의 경우 방사선학적 검사가 중요하다.⁹⁾ 측두골 전산화단층촬영은 가장 기본이 되는 일차적인 검사로써 대부분의 혈관성 종양이나 혈관 기형의 진단이 가능하다. 고위 경정맥구가 골판으로 덮여 있을 경우 진주종과의 감별이 필요하고, 골판이 얇거나 없는 경우 검푸른색의 종물로 보이기 때문에 혈관성 종양과의 감별이 필요하다.¹⁰⁾ 그 외 동정맥루, 동맥류, 내경동맥 경화 등의 혈관 기형을 알기 위해서 두경부 자기공명혈관조영이 필요하며 두경부 자기공명영상, 도플러 초음파가 도움이 된다.
   고위 경정맥구로 인한 전음성 난청이나 박동성 이명을 수술적으로 치료한 보고는 드물고 기존 연구의 수술결과 또한 좋지 못하였다. 1972년 Robin¹¹⁾은 골결손 고위 경정맥구로 인한 전음성 난청을 호소하는 환자에서 연골 이식을 통하여 하고실을 재건하였으며 1980년 Glasscock 등⁶⁾은 측두골 골편을 이용하여 하고실을 재건하였으나 두 연구에서 모두 전음성 난청은 호전되지 않았다. 또한 1998년에는 고위 경정맥구로 인한 박동성 이명을 동반한 난치성 메니에르 환자 15명을 유양동삭개술 후 경미로하, 경안면신경하 접근법으로 골 왁스를 이용하여 고위 경정맥구를 하위로 위치시킨 연구에서는 현훈이 92%에서 호전되었으며 반수에서 이명이 호전되었음을 보고하였다.¹²⁾ 그러나 이 술식은 난치성 메니에르 환자에게 유용한 방법으로 일반 환자에게 적용시키는 데는 한계가 있다. 그 외 S자 동맥 폐쇄와 내경정맥을 결찰하는 방법이 있으며 이 경우에는 양측 경정맥의 혈류가 잘 이루어지는지에 대한 방사선학적 확인이 필수적이며 정맥의 흐름이 단절된다는 단점이 있다.
   우리나라의 경우에는 더욱 그 예가 드물어 2007년 Park 등이 고위 경정맥구로 인한 박동성 이명 환자를 내경정맥 결찰을 시행하여 성공적으로 치료한 1예의 보고 외에¹³⁾ 수술적인 치료의 예를 찾기 힘들다.
   본 증례에서는 측두골 골편을 사용하여 하고실을 재건함으로써 골결손 고위 경정맥구로 인한 박동성 이명을 성공적으로 치료할 수 있었고 수술 직후부터 유의한 증상의 호전을 보였다. 수술 중 특별한 합병증은 발생하지 않았고 다른 수술방법에 비해 술기가 간단하고 정상적인 혈류의 흐름을 유지할 수 있다는 점에서 의미가 있다고 하겠다. 또한 수술 직후부터 증상의 호전을 보여 환자의 만족도가 높고 사회 복귀도 바로 가능 하다. 
   따라서 고위 경정맥구에 의한 혈관성 이명은 수술적으로 완치를 기대할 수 있는 질환으로 기존의 보존적인 치료에 머무를 것이 아니라 수술적 치료를 포함하여 좀 더 적극적인 접근과 치료가 필요하리라 생각된다. 중이강내 접근법으로 측두골 골편을 이용하여, 고위 경정맥구를 낮추고 하고실을 재건하여, 골결손 고위 경정맥구로 인한 박동성 이명을 효과적으로 치험하였기에 보고하는 바이다.

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